焦品蓮 王俊 張瑜 卓琴琴 王愛琴王麗娟 吳利婷

730000甘肅省蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放療科

應(yīng)用品管圈降低PICC非預(yù)期性拔管率的效果

焦品蓮 王俊 張瑜 卓琴琴 王愛琴王麗娟 吳利婷

730000甘肅省蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放療科

目的：探索品管圈活動(dòng)在降低致PICC非預(yù)期性拔管不良事件率中的應(yīng)用效果。方法：開展QCC活動(dòng)對(duì)PICC非預(yù)期性拔管不良事件進(jìn)行要因分析、設(shè)定目標(biāo)、制訂對(duì)策并實(shí)施，比較QCC活動(dòng)前后致PICC非預(yù)期性拔管不良事件率的差異。結(jié)果：QCC活動(dòng)后致PICC非預(yù)期性拔管率2.44％，QCC活動(dòng)前7.94％。結(jié)論：QCC活動(dòng)可降低PICC非預(yù)期性拔管的不良事件發(fā)生率，有效提高了護(hù)理工作質(zhì)量和患者滿意度，提高護(hù)士護(hù)理管理的參與意識(shí)和工作積極性。

品管圈；PICC；非預(yù)期性拔管

品管圈（QCC，也稱為品質(zhì)管理圈）已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域及護(hù)理質(zhì)量管理[1]。非預(yù)期性拔管，即非計(jì)劃性拔管，指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所導(dǎo)致的導(dǎo)管脫落等現(xiàn)象[2]。目前，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）技術(shù)因具有操作簡(jiǎn)捷、維護(hù)簡(jiǎn)單、安全性高、易推廣等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者的治療。隨著QCC近年來被推向護(hù)理管理中，本科室2013年7月-2014年4月開展的以“降低PICC非預(yù)期性拔管不良事件率”為主題的QCC活動(dòng)取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

收治行PICC置管全程化療患者104例，宮頸癌71例，乳腺癌8例，肺癌11例，惡性淋巴瘤4例，霍奇金淋巴瘤2例，食管癌5例，鼻咽癌3例，將這些患者分為兩組，QCC活動(dòng)前63例，女58例，男5例；年齡36～72歲，中位年齡56歲。QCC活動(dòng)后41例，女30例，男11例；年齡28～71歲，中位年齡54歲。

方法：Ⅰ成立QCC：由放療科10名護(hù)士組成，形式自愿組織，年齡24～33歲，其中護(hù)師8名，護(hù)士2名，護(hù)齡3～10年，平均6年。選出圈長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。以“陽光圈”為圈名，寓意為讓我們用年輕、積極的心態(tài)，無微不至的精神，用心呵護(hù)病患，發(fā)揮其身上的正能量、大智慧，給予患者無限的關(guān)愛與溫暖。Ⅱ選定活動(dòng)主題：利用頭腦風(fēng)暴法由圈員提出多個(gè)可實(shí)行的主題，以結(jié)合需要改進(jìn)的護(hù)理問題為依據(jù)，根據(jù)上級(jí)政策、迫切性、圈能力、可行性等進(jìn)行評(píng)價(jià)、打分，以最高分最終確定“降低PICC非預(yù)期性拔管不良事件率”為活動(dòng)主題。Ⅲ制定活動(dòng)計(jì)劃：按照品管圈活動(dòng)步驟，確定各步驟的時(shí)間，各圈員分工明確、到位，繪制甘特圖。擬定活動(dòng)實(shí)施日期：2013年7月1日-2014年4月1日。Ⅳ把握現(xiàn)狀：①數(shù)據(jù)收集：針對(duì)主題，根據(jù)2013年7-12月PICC置管患者情況進(jìn)行分析：6個(gè)月置管人數(shù)共計(jì)63人，因靜脈炎拔管2人、維護(hù)不當(dāng)脫管1人、堵管拔管1人、固定不當(dāng)導(dǎo)致斷管拔管1人，共計(jì)：5人。意外拔管的不良事件率=意外拔管人數(shù)/置管總?cè)藬?shù)×100％=5/63×100≈7.94％。②數(shù)據(jù)收集原因分析。③改善前柏拉圖分析。Ⅴ原因分析：從現(xiàn)狀調(diào)查的數(shù)據(jù)分析得出，PICC導(dǎo)管移位、固定貼膜松脫、健康教育重視程度欠佳、PICC貼膜方法錯(cuò)誤、粘貼方式錯(cuò)誤、未按時(shí)維護(hù)、交接班不嚴(yán)謹(jǐn)占PICC不良事件中的84.13％，根據(jù)80/20原則，將上述問題作為本次活動(dòng)解決的關(guān)鍵問題。通過圈員的頭腦風(fēng)暴法，繪制出魚骨圖，對(duì)各原因進(jìn)行打分，評(píng)價(jià)出護(hù)士未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)、未按時(shí)維護(hù)、床頭交接班不嚴(yán)謹(jǐn)、穿刺點(diǎn)滲血、滲液而未及時(shí)更換敷料、消毒液未充分待干急于貼膜5個(gè)主要原因。致PICC非預(yù)期性拔管。Ⅵ目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力= 7.94-7.94×0.841 3×0.74=2.30％進(jìn)步率=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=（7.94-2.30）/7.94=71％。故本次活動(dòng)的目標(biāo)為致PICC意外拔管不良事件率從原來的7.94％降低到2.30％，改善幅度71％。Ⅶ對(duì)策擬定：全體圈員先通過頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)備選對(duì)策，之后依上述特性等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策選定；評(píng)價(jià)方式：5分（最好，優(yōu)）、3分（可接受，可）、1分（不予采納、差），共10人參加評(píng)分，計(jì)算總分；根據(jù)80/20原則選定實(shí)施對(duì)策，并按對(duì)策共性合并歸類5項(xiàng)。

圖1 柏拉圖分析

圖2 魚骨圖分析

規(guī)范維護(hù)操作流程并對(duì)護(hù)士定期培訓(xùn)、考核：科室制定的《PICC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程》參照2011年輸液護(hù)理學(xué)會(huì)修訂的《輸液護(hù)理操作指南》并使用統(tǒng)一中心靜脈換藥包（3 M公司）進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。要求科室靜療專科護(hù)士對(duì)本科室護(hù)士采取理論授課和PICC維護(hù)操作示范相結(jié)合的培訓(xùn)方式。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，針對(duì)考核未通過者，采取“一對(duì)一”培訓(xùn)，最終要求每個(gè)護(hù)士均能掌握維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程并規(guī)范操作。

將“貼-扶-壓”和“高舉平抬法”有效應(yīng)用于貼膜和導(dǎo)管固定：導(dǎo)管維護(hù)過程中待穿刺點(diǎn)周圍徹底消毒并自然待干（禁止人為擦干），將透明敷貼以穿刺點(diǎn)為中心，無張力地放置于皮膚上，先行導(dǎo)管塑形，再用指腹平壓貼膜，使其于皮膚無縫隙粘貼；導(dǎo)管接頭處采用“高舉平臺(tái)”法固定：用無紡布膠布相對(duì)粘貼約0.5 cm后，再貼于皮膚，增加固定效果的同時(shí)也可預(yù)防接頭處受壓部位皮膚壓傷。

嚴(yán)格床頭交接班，明確導(dǎo)管交接內(nèi)容：①責(zé)任護(hù)士每班進(jìn)行交接班。交班的內(nèi)容包括：導(dǎo)管是否通暢、穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液、紅腫、熱、痛，局部皮膚有無異常、導(dǎo)管有無移位、肝素帽有無松動(dòng)和缺失、維護(hù)時(shí)間是否延期，臂圍有無變化。②護(hù)士長(zhǎng)和靜療?？谱o(hù)士不定期地進(jìn)行臨床跟班檢查并做好記錄，發(fā)現(xiàn)維護(hù)相關(guān)的問題及時(shí)指出并討論解決方案。③患者檢查或外出返回病房時(shí)應(yīng)認(rèn)真、全面地評(píng)估，確保導(dǎo)管通暢在位，功能良好。④根據(jù)不同并發(fā)癥及時(shí)給予針對(duì)性護(hù)理措施，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間；應(yīng)密切觀察導(dǎo)管穿刺局部情況，當(dāng)出現(xiàn)穿刺局部紅腫、濕疹、出血、滲液時(shí)，應(yīng)及時(shí)在嚴(yán)格無菌技術(shù)和手衛(wèi)生規(guī)范下進(jìn)行每日換藥的同時(shí)，局部可給予地塞米松5 mg濕敷；對(duì)靜脈炎每日可在穿刺點(diǎn)上方約5 cm處給予“喜療妥軟膏”貼敷，可疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染，行導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈血培養(yǎng)確診后，給予抗生素封管，在觀察治療效果的同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫。當(dāng)導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀超過72 h未見好轉(zhuǎn)時(shí)，可考慮拔出導(dǎo)管。⑤將“一對(duì)一宣教”和“健康教育公開課”有效結(jié)合，強(qiáng)化患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的掌握，住院期間加強(qiáng)口頭宣教、責(zé)任護(hù)士每天有針對(duì)性地進(jìn)行提問，了解患者導(dǎo)管維護(hù)掌握情況并強(qiáng)化導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)。同時(shí)，每月采取健康教育公開課的形式進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè)、觀看帶管期間常見并發(fā)癥的觀察和鑒別。讓患者及家屬掌握維護(hù)時(shí)機(jī)、PICC導(dǎo)管留置期間的注意事項(xiàng)和如何做好導(dǎo)管自我管理。

固定維護(hù)時(shí)間，專人維護(hù)，專人質(zhì)控：沒有固定維護(hù)時(shí)間，無人監(jiān)督，維護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致意外拔管重要原因，為此給予相應(yīng)措施：①規(guī)定每周三下午為固定維護(hù)時(shí)間，使患者在固定時(shí)間內(nèi)有專人維護(hù)。②隨時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位及貼膜異常，及時(shí)維護(hù)。③由靜療專科護(hù)士檢查臨床導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷并做好討論、分析及改進(jìn)措施。

效果評(píng)價(jià)：2014年1-3月收治PICC置管患者41人，由于患者出現(xiàn)心慌氣短、頸部疼痛拔管1人。非預(yù)期性拔管的不良事件率=非預(yù)期性拔管人數(shù)/置管總?cè)藬?shù)×100％=1/41×100％≈2.44％。

結(jié)果

有形成果：從QCC前致PICC非預(yù)期性拔管不良事件率的7.94％降低到現(xiàn)在的2.44％。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100％=（2.44-7.94）/（2.3-7.94）× 100％=5.5/5.64× 100％= 97.5％；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前× 100％=（7.94-2.44）/7.94×100％=69.26％。

無形成果：團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力責(zé)任心、解決問題能力有一定提高，全體圈員對(duì)QCC認(rèn)識(shí)和運(yùn)用能力、制度執(zhí)行力有明顯提升。

討論

QCC活動(dòng)降低了PICC非預(yù)期性拔管不良事件率：PICC維護(hù)不當(dāng)將會(huì)產(chǎn)生系列并發(fā)癥，會(huì)增加非預(yù)期性拔管率，并增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，PICC維護(hù)尤為重要，臨床護(hù)理工作中降低致PICC非預(yù)期性拔管不良事件率，提升護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理是需要解決的問題。開展QCC活動(dòng)，通過協(xié)同作用，分析問題原因、設(shè)定目標(biāo)、制訂對(duì)策并實(shí)施和效果評(píng)價(jià)等，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[3]。本次QCC活動(dòng)中，我們將致PICC非預(yù)期性拔管不良事件率從改善前的7.94％降低到2.44％，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率97.5％，進(jìn)步率69.72％。

QCC活動(dòng)明顯提升了護(hù)士綜合素質(zhì)和管理能力：通過本次QCC活動(dòng)，圈員們通過自學(xué)QCC手法并應(yīng)用到實(shí)踐活動(dòng)中，并開展自下而上的管理，工作效率明顯提高，分析和解決問題的能力得到充分的發(fā)揮；制定出細(xì)化的PICC導(dǎo)管置管流程和維護(hù)流程并應(yīng)用于全院各病區(qū)，使護(hù)士有章可循。

開展QQC活動(dòng)提高了護(hù)士集體凝聚力：QQC活動(dòng)是團(tuán)體在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，采用各種質(zhì)量控制手法，全員參加，可以對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行維持、改善。頭腦風(fēng)暴法可以提高員工主動(dòng)性和積極性，使問題得到改善。經(jīng)過QCC，圈成員的積極性、責(zé)任感、快樂感、和諧程度、凝聚力都有進(jìn)步，提高了集體凝聚力[5]。

[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1.

[2]趙林芳，王雅萍.上腔靜脈綜合征致PICC非預(yù)期性拔管的護(hù)理體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志，2011，12（8）：234-235.

[3]陳燕，任廣麗，任星峰.品管圈活動(dòng)提高慢性腎臟病患者治療依從性的成效[J[.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12（7）：75-76.

[4]劉悅新，張婷婷，劉美玲，等.品管圈活動(dòng)在提高腫瘤出院患兒PICC維護(hù)合格率的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12（9）：74.

[5]張?jiān)路?，劉曉君，張?精神科危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2011（16）.

監(jiān)測(cè)血糖不能“憑感覺”

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的重要組成部分，但患者普遍對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的重視程度不夠。內(nèi)分泌代謝科專家包玉倩指出，糖尿病人要重視并學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖。

1.自我監(jiān)測(cè)有啥好處：“多數(shù)糖尿病患者早期并沒有明顯的癥狀，所以一些高風(fēng)險(xiǎn)人群往往忽視自我血糖監(jiān)測(cè)；一些老病患，又總是憑感覺來判斷自己血糖的高低，對(duì)他們來說，血糖值不是數(shù)字，而是一個(gè)饅頭、一碗面條；還有些患者，自以為病情穩(wěn)定，兩三個(gè)月乃至半年才測(cè)一次血糖……”包玉倩指出，影響血糖的因素很多，如運(yùn)動(dòng)、情緒、家庭關(guān)系等，僅憑感覺來“毛估估”會(huì)產(chǎn)生較大的偏差。

其實(shí)，血糖的自我監(jiān)測(cè)并不難，它的意義卻很重要。血糖監(jiān)測(cè)不僅有助于患者了解自身血糖狀況與波動(dòng)，而且可以更好地配合醫(yī)生制定個(gè)體化的治療方案，包括飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物調(diào)整。對(duì)于使用胰島素治療的患者，血糖監(jiān)測(cè)尤其重要，可以依據(jù)血糖變化，適時(shí)調(diào)整胰島素的劑型、劑量，優(yōu)化治療方案。規(guī)律地進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖還能預(yù)防和發(fā)現(xiàn)低血糖，特別是無癥狀性低血糖。

2.血糖應(yīng)該怎么測(cè)：在家自測(cè)血糖，指尖毛細(xì)血管監(jiān)測(cè)是理想的辦法。測(cè)血糖的時(shí)間點(diǎn)也有講究。包玉倩介紹說，一般住院病人需1天測(cè)7次，因?yàn)榇祟惒∪舜蠖嘌沁^高或不穩(wěn)定，需在短時(shí)間內(nèi)加以控制。但老年人總體以居家為主，生活比較有規(guī)律，平時(shí)在家測(cè)血糖，主要把握好以下幾個(gè)點(diǎn)：空腹、早飯后2小時(shí)、午飯后2小時(shí)、晚飯后2小時(shí)及睡前。當(dāng)病情穩(wěn)定或血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，可每天或隔天測(cè)1次血糖。出現(xiàn)低血糖癥狀、劇烈運(yùn)動(dòng)前后、情緒波動(dòng)以及自我感覺不適時(shí)，均需進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。

同時(shí)，包玉倩還強(qiáng)調(diào)，血糖監(jiān)測(cè)的方法除了血糖測(cè)定外，還有動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白等。各種監(jiān)測(cè)方法側(cè)重不同，不能互相替代。

3.你會(huì)用血糖儀嗎：包玉倩主任還在現(xiàn)場(chǎng)和大家分享了血糖儀的選擇和使用經(jīng)驗(yàn)。她說，購買血糖儀不必買貴的，有基本功能即可，患者可選擇比較知名公司的產(chǎn)品，因其儀器及配套的試紙質(zhì)量和售后服務(wù)有保障。

“需強(qiáng)調(diào)的是，采血前要洗凈雙手；水腫或感染部位不能采血；刺皮后勿加力擠壓，以免組織液混入血樣；溫度過高或過低都會(huì)影響結(jié)果；血糖試紙必須保存在干燥環(huán)境，盡可能地選擇有獨(dú)立包裝的試紙……”包玉倩認(rèn)為，盡管血糖儀測(cè)得的數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)的靜脈血糖測(cè)定值之間存在一定差異，但仍不失為糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)血糖的理想工具，只要正確掌握這方面的知識(shí)，一定能提高自我血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，使自己的病情控制得更理想。

（據(jù)www.news.cn）

Effect of applications QCC reduce non-expected extubation rate of PICC

Jiao Pinlian，Wang Jun，Zhang Yu，Zhuo Qinqin，Wang Aiqin，Wang Lijuan，Wu Liting
Department of Radiotherapy，the First Hospital of Lanzhou University in Gansu Province 730000

Objective：To explore the application effect of QCC reduce non-expected extubation rate of PICC.Methods：To carry out QCC activities on the PICC non-expected extubation adverse events should be analyzed，set goals，formulate measures and implement，comparing the difference between the QCC and PICC non-expected rate of adverse events.Results：After QCC activities cause non-expected extubation PICC rate was 2.44％，7.94％before the QCC activities.Conclusion：QCC activity can reduce the incidence of adverse events of the PICC non-expected extubation，effectively improve the quality of care and patient satisfaction，improve the management of nursing care in the sense of participation and enthusiasm.

QCC，PICC，Non-expected extubation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.99