劉義武 龍運志 楊國棟 周 潔 徐勇士

腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)治療結(jié)直腸癌的可選方案之一。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后疼痛更輕，腸胃功能恢復(fù)更快，住院時間更短［1］。然而，局部晚期結(jié)直腸癌有時會侵入或粘附周圍器官，因此，在這種情況下有必要將所有受累器官進(jìn)行聯(lián)合臟器切除。與標(biāo)準(zhǔn)切除相比，開腹式聯(lián)合臟器切除在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性且圍手術(shù)期發(fā)病率更高［2］。本研究的目的是通過與在相同時間段內(nèi)接受開腹式聯(lián)合臟器切除術(shù)患者的比較，來評價腹腔鏡多臟器聯(lián)合切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的對象為2005年7月至2012年11月在我院接受腹腔鏡式(n=60)或開腹式(n=66)結(jié)直腸癌及其毗鄰器官結(jié)構(gòu)全切除術(shù)(多器官聯(lián)合切除術(shù))的126例患者，因術(shù)中懷疑結(jié)直腸癌直接侵襲毗鄰的器官結(jié)構(gòu)，故施行該手術(shù)。多器官聯(lián)合切除術(shù)的定義為任何與原發(fā)性腫瘤粘附的器官結(jié)構(gòu)的整體切除。接受全盆腔臟器切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)的患者被排除在本研究之外;因在我們的研究期間，這些手術(shù)過程復(fù)雜、耗時長且僅為開腹式。此外，12例進(jìn)行了脾臟(n=1)、輸尿管(n=5)、膽囊(n=1)、神經(jīng)血管叢(n=1)、腰大肌(n=5)或骶骨(n=1)全切除術(shù)的患者被排除在本研究分析之外，因本研究未進(jìn)行以上器官結(jié)構(gòu)的腹腔鏡切除術(shù)。為了比較開腹式和腹腔鏡式手術(shù)的局部治療效果，本研究包括了進(jìn)行Ⅳ期原發(fā)性腫瘤肉眼操作全切除(R0或R1)的患者，但是本研究排除了Ⅳ期原發(fā)性腫瘤姑息性切除(R2)患者。所有被研究患者均進(jìn)行了胸腹部術(shù)前結(jié)腸鏡檢查和計算機(jī)斷層掃描。我們還對直腸癌患者進(jìn)行了骨盆磁共振掃描。全層(T3或T4)和(或)淋巴結(jié)陽性低位直腸癌患者進(jìn)行了新輔助療法，包括以五氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療和總劑量45 Gy的放療。在完成術(shù)前放化療后4～8周進(jìn)行手術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo)

每一位患者，從我們的前瞻性維護(hù)數(shù)據(jù)庫搜集以下參數(shù):年齡、性別、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腫瘤位置、腫瘤尺寸、腫瘤的臨床和病理階段、分化等級、新輔助療法、手術(shù)步驟、手術(shù)耗時、失血量、是否轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)及術(shù)后數(shù)據(jù)包括病理學(xué)、死亡率、硬膜外麻醉持續(xù)時間、靜脈注射止痛劑的使用(氟比洛芬)和住院時間。病理階段的判斷依據(jù)為第七版美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)癌癥分期手冊。依據(jù)腫瘤位置，右結(jié)腸定義為從盲腸到橫結(jié)腸之間的結(jié)腸，左結(jié)腸定義為從結(jié)腸降支到乙狀結(jié)腸之間的部分。本研究經(jīng)過了醫(yī)院臨床研究審查委員會癌癥研究所的批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)過程

本腹腔鏡手術(shù)使用五端口技術(shù)來操作。手術(shù)過程包括內(nèi)側(cè)到外側(cè)腹膜后淋巴清除術(shù)、供給血管的高位結(jié)扎術(shù)、原發(fā)性腫瘤及粘附器官結(jié)構(gòu)周圍安全區(qū)域的全切除術(shù)。對直腸癌采取了以根治為目的的手段，即腸系膜下動脈高位結(jié)扎術(shù)結(jié)合全直腸系膜切除術(shù)。對于乙狀結(jié)腸和直腸癌，我們使用了Echelon 60(Echelon窺鏡，美國辛辛那提)來進(jìn)行直腸前切術(shù)。通過大小約4 cm的臍孔將腫瘤取出，通過體內(nèi)雙釘技術(shù)完成縫合。在腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中，通過會陰切口將腫瘤取回。在結(jié)腸癌的結(jié)腸切除術(shù)中，通過臍孔將腫瘤取出，在體外進(jìn)行功能性端對端接合。所有的手術(shù)均在經(jīng)驗豐富的且通過執(zhí)業(yè)認(rèn)證的腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般情況及腫瘤特征

患者信息及腫瘤特征總結(jié)見表1。2組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、分化等級和新輔助療法相當(dāng)。腹腔鏡組的平均腫瘤尺寸明顯小于開腹組(分別為58 mm和72.5 mm)。至于腫瘤位置，腹腔鏡組的直腸位置比開腹組更為固定(分別為35.0%和19.7%)。圖1總結(jié)了采用腹腔鏡術(shù)和開腹式多臟器聯(lián)合切除術(shù)治療結(jié)直腸癌百分比的年度變化情況。腹腔鏡術(shù)的使用率從2005年的0%增加至2012年的91%。

表1 患者情況和腫瘤特征(例，%)

圖1 接受腹腔鏡式與開腹式多臟器聯(lián)合切除術(shù)患者比例的年度變化情況

2.2 2組患者的手術(shù)情況對比

手術(shù)結(jié)果總結(jié)于表2。由于2組間的腫瘤位置存在差別，故腹腔鏡組比開腹組更頻繁地使用了經(jīng)腹會陰直腸切除術(shù)(分別為23.3%和13.6%)。表3列出了被整體切除的粘附器官或結(jié)構(gòu)。在腹腔鏡組，被影響最多的器官為腹壁(11.6%)和陰道(11.6%);在開腹組，被影響最多的器官為膀胱(31.8%)和小腸(24.2%)。腹腔鏡組與開腹組相比，平均手術(shù)時間更長(分別為271分鐘和227分鐘)，但平均估計失血量明顯較少(分別為40 mL和205 mL)。2組間回收的淋巴結(jié)平均數(shù)相當(dāng)。腹腔鏡組有4例患者(6.7%)需要轉(zhuǎn)為開腹式手術(shù)。1例橫結(jié)腸癌患者的結(jié)腸中動脈根部存在巨大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，1例巨直腸癌患者的癌癥轉(zhuǎn)移入子宮。另有2例患者患有侵入肝臟的升結(jié)腸癌和大量侵入膀胱的乙狀結(jié)腸癌。

表2 手術(shù)結(jié)果

表3 多臟器聯(lián)合切除中被切除的毗鄰結(jié)構(gòu)(例，%)

2.3 2組患者病理結(jié)果對比

病理學(xué)結(jié)果總結(jié)于表4。2組間的原發(fā)性腫瘤R0切除率相當(dāng)(腹腔鏡組為95.0%，開腹組為98.5%)。腹腔鏡組和開腹組的T4b病理期的發(fā)生率分別為56.7%和62.1%。腹腔鏡組的病理性淋巴結(jié)陽性患者數(shù)量比開腹組高(56.7%和40.9%)。2組間的病理分期明顯不同:腹腔鏡組處于疾?、蚱诘幕颊弑壤黠@低于開腹組(20.0%和51.5%)，而處于疾?、笃诘幕颊弑壤哂陂_腹組(48.3%和24.2%)。

表4 病理結(jié)果(例，%)

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別(28%和24%)。僅有開腹組1例進(jìn)行乙狀結(jié)腸切除術(shù)患者發(fā)生了吻合口漏，原因是該患者接受了包括Hartm ann＇s術(shù)的再次手術(shù)過程。腹腔鏡組未發(fā)生再次手術(shù)現(xiàn)象。2組均未發(fā)生患者死亡現(xiàn)象。但是，腹腔鏡組的硬膜外麻醉持續(xù)時間明顯短于開腹組(2天和3天)，開腹組靜脈注射止痛劑次數(shù)多于腹腔鏡組(4次和1次)。腹腔鏡組的術(shù)后住院時間明顯短于開腹組(13.5天和18天)。由于腹腔鏡組的1例患者發(fā)展為尿道瘺，故其術(shù)后住院時間較長(233天)。

3 討論

本研究中，結(jié)直腸癌的腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除組和開腹式多臟器聯(lián)合切除組的原發(fā)性腫瘤R0切除率、切除淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)。6.7%的腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除組患者轉(zhuǎn)為開腹式手術(shù)，但與開腹式手術(shù)相比，腹腔鏡式手術(shù)的失血量更少、硬膜外麻醉更簡單、更少注射鎮(zhèn)痛藥物、住院時間更短。

據(jù)報道，34% ～71%接受多臟器聯(lián)合切除術(shù)的結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞病理學(xué)侵入毗鄰器官或結(jié)構(gòu)，然而，其余患者會出現(xiàn)因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的瘤旁附著本研究中，病理腫瘤侵入毗鄰器官結(jié)構(gòu)(pT4b)的發(fā)生率與之前的報道相當(dāng)(腹腔鏡組為57%，開腹組為62%)。因為在術(shù)中我們無法判斷腫瘤粘附毗鄰器官是由于真正意義上的侵入還是由于炎癥反應(yīng)，故將結(jié)直腸癌與毗鄰器官整體切除非常重要，目的是阻止癌細(xì)胞的暴露和擴(kuò)散。

許多大規(guī)模的隨機(jī)試驗已經(jīng)表明，腹腔鏡式結(jié)腸切除術(shù)確實具有短期益處，這種手術(shù)方式對患者的長期效果與開腹式手術(shù)相近［3］。然而，結(jié)直腸癌的傳統(tǒng)式和腹腔鏡輔助式手術(shù)的數(shù)據(jù)對比分析表明，從固有肌層擴(kuò)散而來的腫瘤的多少是術(shù)中轉(zhuǎn)換手術(shù)方式的指標(biāo)之一。結(jié)腸癌的腹腔鏡式或開腹式切除術(shù)試驗表明，癌癥T4期患者的手術(shù)方式轉(zhuǎn)換率(30次中共轉(zhuǎn)換15次，50%)明顯高于其他組。相比之下，Ng等［4］報道，T4病理期結(jié)直腸癌的腹腔鏡切除術(shù)較為安全，其手術(shù)方式轉(zhuǎn)換率為16%。Hemandas等［5］報道，與開腹式手術(shù)相比，結(jié)直腸癌高?；颊呓邮芙Y(jié)腹腔鏡式切除術(shù)取得了良好的結(jié)果，其中包括26例T4期癌癥患者。然而，T4期癌癥包括直接侵入其他器官結(jié)構(gòu)的腫瘤(T4b)或穿透腹膜臟層的腫瘤，多臟器聯(lián)合切除并非總是必須。由于Ng和Hemandas等的研究沒有關(guān)注多臟器聯(lián)合切除，因此我們不能確定腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除術(shù)確實是安全的。

在此之前，只有2個關(guān)于腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的研究。Bretagnol等［6］研究了39例可能發(fā)生了癌癥侵入其他器官的結(jié)直腸癌患者，結(jié)果表明，手術(shù)轉(zhuǎn)換率、術(shù)后發(fā)病率和R0切除率分別為18%、33%和87%。研究者認(rèn)為，腹腔鏡式手術(shù)治療T4期結(jié)直腸癌是可行的。Kim等［7］比較了38位接受腹腔鏡式和16位接受開腹式多臟器聯(lián)合切除術(shù)的結(jié)直腸癌患者，研究表明手術(shù)轉(zhuǎn)換率為7.9%，2組的術(shù)后發(fā)病率(分別為21%和44%)、R0切除率(分別為68%和69%)相當(dāng)。在本研究中，60例接受腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除術(shù)的患者的手術(shù)轉(zhuǎn)換率、術(shù)后發(fā)病率和R0切除率分別為6.7%、28%和95%，這些數(shù)據(jù)略好于之前的兩個研究或與其相當(dāng)。我們的研究數(shù)據(jù)還表明，腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除術(shù)與開腹式手術(shù)相比，可明顯減少失血量和住院時間。

我們精心挑選的患者所接受的腹腔鏡檢查可能對腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果作出了解釋。本研究中，腹腔鏡式手術(shù)組的腫瘤尺寸更小、網(wǎng)膜全切除的比例更高，與其他結(jié)構(gòu)的全切除相比，網(wǎng)膜全切除可能沒有特殊的技術(shù)挑戰(zhàn)且更簡單。而且，腹腔鏡組的直腸癌發(fā)病率明顯高于開腹組。腹腔鏡檢查得到的清晰的、放大的圖像對于直腸癌手術(shù)是巨大的優(yōu)勢，該手術(shù)需要切除深且窄的骨盆。此外，在直視的情況下，腹會陰的腹腔鏡切除時，陰道及盆地肌的切除更加簡便。相比之下，我們認(rèn)為結(jié)直腸癌患者的胰腺、脾臟的腹腔鏡式全切除在技術(shù)上非常具有挑戰(zhàn)性，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)時，需要在有經(jīng)驗的肝膽外科專家的協(xié)助下進(jìn)行。另一個非常重要的因素是腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

本研究的結(jié)果表明，對于合適選擇的患者，腹腔鏡式多臟器聯(lián)合切除術(shù)治療侵入或粘附毗鄰器官的結(jié)直腸癌是安全可行的。

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