李麗瓊， 蘭 靜

(1.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 四川 內(nèi)江 641003 2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，對于早期患者，手術(shù)切除治療效果明顯，5年內(nèi)的生存率達20% ～30%，但切除術(shù)創(chuàng)口較大，恢復(fù)慢，而且在恢復(fù)過程中易引發(fā)各種并發(fā)癥狀［1］。外科患者在實施手術(shù)的過程中，常常會因為各種因素在術(shù)中出現(xiàn)低體溫的現(xiàn)象，并引起一系列的臨床變化，例如:凝血功能障礙等，較為常見［2］。因此，在患者手術(shù)過程中如何為患者提供保溫，具有十分重要的臨床意義。2012年10月至2014年10月，本研究對肝癌手術(shù)治療的患者術(shù)中實施保溫護理，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入組與排除標準:入組標準:①術(shù)前病理檢查證實為原發(fā)性肝細胞癌;②腫瘤直徑≤5cm，病灶數(shù)量≤3個;③肝功能Child－Pugh分級為A級或B級;④無語言、聽力、交流溝通和智能障礙;⑤愿意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準:①有肺轉(zhuǎn)移及其他肝外轉(zhuǎn)移;②靜脈癌栓形成;③合并多種軀體疾病，無法耐受手術(shù)治療;④已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者，如凝血功能障礙。

1.2 一般資料:選取符合標準的患者60例，并將其隨機分為兩組，觀察組和對照組每組各30例。其中，觀察組:男性19例，女性11例，年齡24～70歲，平均(51.58±7.11)歲;體重 45 ～87kg，平均(56.88 ±8.23)kg;12例腫瘤直徑≤3cm，18例腫瘤直徑3～5cm。對照組:男17例、女13例，年齡22～70歲，平均(51.14 ±7.25)歲;體重47 ～85kg，平均(56.43 ±8.17)kg;14例腫瘤直徑≤3cm，16例腫瘤直徑3～5cm，一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 保溫護理:對照組患者采取常規(guī)保溫措施，患者實施手術(shù)前30min，將手術(shù)室的溫度調(diào)至22℃ ～26℃，相對濕度50%～60%;并對患者在術(shù)中吸入的氧氣進行加溫與濕。觀察組患者在對照組患者護理的基礎(chǔ)上，實施保溫護理干預(yù)，具體采取如下措施:①手術(shù)前1h，使用電熱毯對將要進行手術(shù)的手術(shù)臺進行預(yù)熱，并在患者實施手術(shù)的過程中持續(xù)性加熱，一直保持溫度穩(wěn)定在37.5℃左右;②液體加熱，對患者采用電子加溫儀(設(shè)定溫度37℃)對患者需要輸入的液體和血液進行保溫，并將即將應(yīng)用的沖洗液預(yù)置于保溫箱中(預(yù)置溫度42℃)保溫;③減少患者手術(shù)中裸露面積，手術(shù)過程中必須要加強術(shù)區(qū)之外的部位保暖，如冬季可為患者身體蓋“T”形棉被等［3］保溫材料;④縮短操作時間，術(shù)前手術(shù)方案充分討論，制定詳細且可行的手術(shù)方案，盡量減少患者處于手術(shù)臺的時間，減少患者術(shù)區(qū)在手術(shù)中的暴露時間;⑤氣管導(dǎo)管上接濕熱交換器(人工鼻)用以保持患者呼吸道內(nèi)恒定溫度與濕度，雙側(cè)下肢都要綁血液循環(huán)泵加壓帶和套腳套，以促進患者在書中的靜脈回流和保暖［4］。

1.4 觀察指標:①觀察并記錄患者液體輸入量和手術(shù)時間;②觀察患者低體溫現(xiàn)象:使用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者術(shù)中機體的核心溫度，如果患者體溫監(jiān)測到1次低于36℃，即認定為低體溫［5］，③觀察患者凝血功能變化:在患者術(shù)前于手術(shù)結(jié)束兩個時間段分別抽取患者靜脈血，檢測凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)和活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件和EXCEL表進行數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中液體輸入量、術(shù)中輸血量和手術(shù)時間:兩組患者術(shù)中液體輸入量、術(shù)中輸血量和手術(shù)時間相似(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中液體輸入量、術(shù)中輸血量和手術(shù)時間比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中液體輸入量、術(shù)中輸血量和手術(shù)時間比較(±s)

組別 術(shù)中液體輸入量(mL)術(shù)中輸血量(mL)手術(shù)時間(h)觀察組2473.29 ±114.37358.90 ±47.71 3.84 ±0.38對照組 2559.70 ±123.52363.82 ±46.27 3.79 ±0.40 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 低體溫發(fā)生率:手術(shù)中，觀察組2例患者發(fā)生了體溫低于36℃的情況，低體溫發(fā)生率6.67%;對照組9例患者體溫發(fā)生率低于36℃的情況，低體溫發(fā)生率30.00%(P＜0.05)。

2.3 凝血功能:兩組患者術(shù)前PT、TT、APTT和FIB水平基本相似(P＞0.05);手術(shù)結(jié)束時，觀察組患者PT、TT、APTT和FIB水平與術(shù)前比較變化無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但是對照組患者手術(shù)結(jié)束時 PT、TT、APTT和FIB水平與術(shù)前比較顯著有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較(±s)

注:* 與本組術(shù)后比較，P＞0.05;與對照組術(shù)前比較，P＞0.05;#與本組術(shù)前比較，P＜0.05;與觀察組術(shù)后比較，P＜0.05

組別 時間 PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)觀察組 術(shù)前 11.17±2.02* 11.30±1.92* 35.76±4.11* 2.11±0.46*術(shù)后 12.95 ±2.28 13.26 ±2.31 38.25 ±4.84 2.23 ±0.50對照組 術(shù)前 11.20±2.07 11.33±1.96 35.80±4.18 2.15±0.48術(shù)后 20.01 ±3.82# 19.43 ±4.20# 50.17 ±6.33# 2.66 ±0.87#

3 討論

人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機體核心溫度在37℃左右。肝癌手術(shù)患者由于皮膚消毒帶走部分熱量、手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)面大、體腔暴露時間長、腹腔沖洗及輸注常溫液體以及麻醉抑制體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)等因素，患者核心體溫在全身麻醉后1h內(nèi)可降低1.0℃ ～1.5℃［6］?；颊咝g(shù)中如果體溫過低，可以刺激機體釋放糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類物質(zhì)，繼而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如呼吸抑制、血壓下降、心動過速、心律失常、麻醉蘇醒延遲，甚至導(dǎo)致切口延遲愈合、術(shù)后感染風(fēng)險增加，影響手術(shù)效果。肝癌手術(shù)患者術(shù)中若低體溫比較嚴重，可引發(fā)凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等致死三聯(lián)征。通常情況下，人體凝血與抗凝、纖溶系統(tǒng)保持著動態(tài)的平衡，而人體的肝臟對這一動態(tài)平衡中起著重要的作用。

本研究對肝癌手術(shù)患者術(shù)中實施保溫護理，結(jié)果顯示觀察組低體溫發(fā)生率6.67%，而對照組低體溫發(fā)生率高達30.00%。對本研究結(jié)果進一步分析，兩組患者術(shù)中液體輸入量、術(shù)中輸血量和手術(shù)時間相似(P＞0.05)，結(jié)果表明實施上述措施的保溫護理能有效預(yù)防肝癌術(shù)中患者低體溫的發(fā)生。觀察組患者手術(shù)前后PT、TT、APTT 和 FIB 水平基本相似(P＞0.05)，但對照組手術(shù)前后同樣檢查因子水平明顯升高(P＜0.05)，進一步表明術(shù)中采取保溫護理，能夠有效地保護肝癌患者的凝血功能。肝癌手術(shù)過程中實施保溫護理，取得了良好的護理效果，主要原因為:①調(diào)整手術(shù)室溫度。有報道顯示，如果手術(shù)室溫＜21℃，手術(shù)過程中所有患者都可發(fā)生低體溫。因此，調(diào)整和保持手術(shù)室適宜溫度，對預(yù)防患者低體溫的發(fā)生具有重要的意義。本研究在預(yù)計患者進入手術(shù)室前30min，將其溫濕度進行調(diào)整，保持最適宜狀態(tài)。②減少暴露面積。手術(shù)過程中，盡量減少裸露面積，以充氣式保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)、提前預(yù)熱手術(shù)臺維持在37℃，減少術(shù)中散熱。③減輕冷稀釋。對輸入的液體要進行加熱，使之與機體核心溫度相似，術(shù)中使用42℃的生理鹽水沖洗腹腔，可以減少沖洗液帶走熱量。④手術(shù)時間。術(shù)前成分討論，制定詳盡的手術(shù)方案，術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的解決措施，縮短手術(shù)時間。

［1］ Sherman M.Hepatocellular carcinoma:epidemiology，surveillance，and diagnosis［J］.SeminLiver Dis，2010，30(1):3 ～16.

［2］ 宋艷平，姚姝嬌.保溫護理對老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期蘇醒指標及合并癥影響［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2009，7(1):84～85.

［3］ 張文娟.手術(shù)期體溫監(jiān)測及保溫措施對創(chuàng)傷全麻手術(shù)患者的影響［J］.中國當代醫(yī)藥，2012，19(8):123 ～124.

［4］ 錢惠芬.輸液加溫法預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)的觀察和護理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(23):233.

［5］ 馮凱，晉炳申.保溫時機的選擇對不停跳冠狀動脈搭橋患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，33(6):410～413.

［6］ 陳榮珠，王桂紅，莢衛(wèi)東，等.綜合保溫措施在肝癌手術(shù)患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用［J］.實用肝臟病雜志，2014，17(4):384～387.