興偉 宋易華 徐志峰 馬云龍 劉遠(yuǎn) 張欣

（河北省中醫(yī)院外科，河北石家莊 050011）

動(dòng)脈硬化閉塞癥（arterio sclerosis obliterans，ASO）是臨床常見的慢性肢體動(dòng)脈閉塞性疾病，是全身性動(dòng)脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，使血管壁變硬、縮小，失去彈性，從而繼發(fā)血栓形成，致使遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少或中斷，繼而發(fā)生肢體血液循環(huán)障礙，甚至出現(xiàn)肢體潰瘍或壞疽［1］。臨床以患肢發(fā)涼、麻木、間歇跛行、靜息痛甚至壞疽為主要癥狀，不同時(shí)期臨床表現(xiàn)不同，其中表現(xiàn)為動(dòng)脈缺血的患者中有30%存在彌漫性動(dòng)脈病變，如不及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致肢體感染和壞死，乃至截肢，嚴(yán)重者甚至危及生命。目前，西醫(yī)多采用擴(kuò)血管、溶栓等對(duì)癥治療，而中醫(yī)藥根據(jù)辨證論治發(fā)揮其特色優(yōu)勢，臨床應(yīng)用日益廣泛［2］。2012-01—2013-12，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用溫絡(luò)祛斑通脈方治療ASO 40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部80例均為河北省中醫(yī)院外科ASO住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男25例，女15例;年齡45～70歲，平均（57.5± 7.6）歲;病程3個(gè)月～6年，平均（2.1±0.7）年;其中左側(cè)17例，右側(cè)14例，雙側(cè)9例;臨床Fontaine分期［3］:Ⅰ期18例，Ⅱa期12例，Ⅱb期10例。對(duì)照組40例，男22例，女18例;年齡46～72歲，平均（58.3±6.7）歲;病程2個(gè)月～6年，平均（2.2±0.8）年;其中左側(cè)16例，右側(cè)13例，雙側(cè)11例;臨床Fontaine分期:Ⅰ期17例，Ⅱa期13例，Ⅱb期10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制訂的“下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南”［3］中ASO的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中脫疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)臨床Fontaine分期為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb的初期患者;中醫(yī)辨證為寒濕阻絡(luò)型;踝肱指數(shù)（ABI）在0.5～0.9之間。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)Fontaine分期為Ⅲ、Ⅳ期的中晚期患者;合并有嚴(yán)重心腦系統(tǒng)疾病或肝腎功能異常者;合并有糖尿病者;近期1個(gè)月內(nèi)曾接受過其他相關(guān)治療者;過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療。指導(dǎo)患者飲食清淡，禁食辛辣刺激性食物，禁煙忌酒。前列地爾注射液（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084565）10 μg，加入0.9%氯化鈉注射液10 mL，每日1次靜脈注射;阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078） 100 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用溫絡(luò)祛斑通脈方治療。藥物組成:黃芪60 g，制附子20 g，桂枝15 g，生山楂10 g，丹參30 g，川芎30 g，地龍15 g，川牛膝15 g，水蛭9 g，炮穿山甲9 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次飯后溫服。

1.3.3 療程2組均1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法比較2組治療前后臨床癥狀及體征的變化，包括患肢膚色、皮溫、疼痛及跛行情況;比較2組治療前后血脂指標(biāo)［總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］及炎癥因子指標(biāo)［C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）］水平的變化。并觀察藥物不良反應(yīng)情況。2組均于治療前后抽取空腹靜脈血樣，采用日立7170-A型全自動(dòng)生化分析儀檢測TC、TG、LDL-C、HDL-C;采用放射免疫法測CRP、TNF-α、IL-6，試劑盒均由北京北方免疫試劑研究所提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。治愈:患肢疼痛消失，膚色、皮溫恢復(fù)正常，行動(dòng)自如;好轉(zhuǎn):疼痛基本消失，但步履活動(dòng)不能持久;未愈:疼痛不能控制，或繼續(xù)加重發(fā)展。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較見表1。

表1 2組臨床療效比較例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C水平變化比較見表2。

由表2可見，2組治療后TC、TG、LDL-C水平較治療前均下降（P＜0.05），HDL-C均增高（P＜0.05），且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C水平變化比較mmol/L，±s

表2 2組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C水平變化比較mmol/L，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后TC6.31±1.535.23±1.47＊△5.87±1.175.22±1.05* TG1.55±0.521.13±0.21＊△1.63±0.411.32±0.19* LDL-C3.81±1.213.11±1.12＊△3.83±1.293.12±1.31* HDL-C0.79±0.291.24±0.40＊△0.93±0.591.40±0.30*

2.3 2組治療前后CRP、TNF-α、IL-6水平變化比較見表3。

表3 2組治療前后CRP、TNF-α、IL-6水平變化比較±s

表3 2組治療前后CRP、TNF-α、IL-6水平變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）4.67±0.612.21±1.10＊△4.72±0.712.30±1.21* TNF-α（nmol/L）34.60±12.2518.33±10.51＊△36.14±11.7819.82±10.27* IL-6（ng/L）22.39±11.5112.12±9.63＊△24.19±11.5014.22±9.29*

由表3可見，2組治療后CRP、TNF-α、IL-6水平較治療前均下降（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療組用藥初期有3例患者初見輕度胃腸道不適癥狀，予以對(duì)癥處理后癥狀消失，其余患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

ASO為全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，而動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)慢性長期的過程，在這個(gè)過程中始終存在著動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能紊亂及動(dòng)脈內(nèi)膜的慢性炎癥反應(yīng)［5］。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素之一，長期高血脂可造成機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂，引起脂質(zhì)沉著于血管壁，導(dǎo)致血管壁內(nèi)皮損傷和炎性細(xì)胞浸潤，由于炎性細(xì)胞的浸潤可誘導(dǎo)LDL-C的氧化修飾，而修飾的LDL-C可進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥過程，最終形成粥樣斑塊［6-7］。

有研究表明，阻止炎癥反應(yīng)有助于動(dòng)脈硬化的減輕，而CRP是重要的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，CRP在動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)中不僅作為炎癥標(biāo)志物，而且還是一種致炎因子積極參與動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)的各個(gè)過程。在動(dòng)脈粥樣硬化形成之前就已經(jīng)存在內(nèi)皮功能紊亂，體內(nèi)內(nèi)皮依賴性血管舒張效應(yīng)的減弱與CRP升高有關(guān)［8-9］。IL-6又稱前炎癥細(xì)胞因子，由多種細(xì)胞產(chǎn)生，如單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及心肌細(xì)胞等，可通過體液和細(xì)胞免疫功能影響炎癥、宿主防御及組織損傷，在炎癥反應(yīng)中起核心調(diào)節(jié)作用，是炎癥免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)，其與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，是動(dòng)脈粥樣硬化形成的一個(gè)重要的炎癥因子，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展［10］。IL-6的產(chǎn)生又可被干擾素-γ（IFN-γ）、TNF-α所調(diào)節(jié)，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過程中，血管內(nèi)皮損傷可使TNF-α釋放增加，TNF-α又促進(jìn)IL-6的釋放增加，二者協(xié)同可刺激輔助性T細(xì)胞增加，抑制性T細(xì)胞減少，使相關(guān)抗體大量產(chǎn)生，形成免疫復(fù)合物沉積于血管內(nèi)皮，造成血栓形成［11］。

前列地爾注射液主要成分為前列腺素E1，臨床常用于治療血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用［12］。阿司匹林腸溶片為非甾體抗炎藥，可緩解輕度或中度的疼痛，并對(duì)血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成［13］。

ASO屬中醫(yī)學(xué)脫疽范疇，主因寒濕侵襲，凝滯脈絡(luò)，或外傷血瘀，阻滯脈絡(luò)，或情志失調(diào)，氣滯血瘀，閉阻經(jīng)脈，使氣血運(yùn)行不暢，不能到達(dá)肢端，肢端失去氣血之溫養(yǎng)，而造成疼痛、潰爛，甚至壞死，其中以寒濕阻絡(luò)型居多［14］。因此，我們以溫經(jīng)通絡(luò)、益氣活血化瘀為治療大法創(chuàng)立了溫絡(luò)祛斑通脈方。方中黃芪補(bǔ)氣，氣行則血行;制附子回陽救逆，補(bǔ)火助陽，逐風(fēng)寒濕邪;桂枝散寒解表，溫經(jīng)，活血通絡(luò);生山楂消積化滯，活血化瘀;丹參、川芎活血祛瘀，祛風(fēng)止痛;地龍通經(jīng)活絡(luò);川牛膝祛風(fēng)利濕，通經(jīng)活血，長于活血祛瘀，引血下行;水蛭破血逐瘀;炮穿山甲散瘀通絡(luò)，活血鎮(zhèn)痛;三棱、莪術(shù)破血行氣;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、破血散結(jié)之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪有促進(jìn)細(xì)胞免疫和調(diào)節(jié)體液免疫的作用，可以增加抗感染能力、延緩衰老、抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管功能等作用［15］;山楂提取物總黃酮可增加冠脈流量、抗實(shí)驗(yàn)性心肌缺氧、抗心律不齊等作用，山楂浸膏可使血中膽固醇及甘油三酯含量明顯降低［16］;丹參具有擴(kuò)張血管增加血流量作用［17］;川芎能擴(kuò)張微動(dòng)、靜脈，降低紅細(xì)胞黏稠度及血小板聚集性，增強(qiáng)微循環(huán)血流，主要成分阿魏酸鈉臨床應(yīng)用治療各種血栓血管病均具有肯定的療效［18］;水蛭具有抗凝血及抗血栓作用，并能明顯降低血脂［19］;甘草具有增強(qiáng)機(jī)體免疫的作用［20］。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用溫絡(luò)祛斑通脈方治療早期ASO臨床療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，可有效緩解下肢疼痛，改善肢端皮色，延長跛行距離，并明顯改善患者的伴隨癥狀，且無明顯的毒副作用，值得臨床借鑒參考。

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（本文編輯:李珊珊）