郭星榮， 吳標(biāo)良， 馮 烈

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510632；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西百色533000）

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與non-HDL、RBP、SF的關(guān)系

郭星榮1， 吳標(biāo)良2， 馮 烈1

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州510632；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西百色533000）

目的：探討2型糖尿?。═2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）新的特點(diǎn)，以尋找新的治療靶點(diǎn).方法：選取106例T2DM患者，根據(jù)肝臟彩色B超結(jié)果，分為T2DM伴NAFLD（A組，64例），T2DM無NAFLD（B組，42例）.收集兩組患者的一般資料，檢測血壓（BP）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清鐵蛋白（SF）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP），計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、非高密度脂蛋白（non-HDL）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），并進(jìn)行相關(guān)分析，對兩組患者進(jìn)行體成分分析及眼底檢查確定是否有糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）.結(jié)果：兩組相比，性別、年齡、血壓、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與B組相比，A組SF、BMI、non-HDL、HOMA-IR均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組內(nèi)臟型肥胖發(fā)生率及DR發(fā)生率高，兩組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.結(jié)論：T2DM合并NAFLD患者多存在內(nèi)臟型肥胖、non-HDL代謝紊亂，體內(nèi)存在明顯的胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)及鐵過載.T2DM患者如合并NAFLD更加容易發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變.

2型糖尿?。?非酒精性脂肪肝； 非高密度脂蛋白； 視黃醇結(jié)合蛋白； 血清鐵蛋白

研究顯示2型糖尿病（T2DM）中約有80%的患者并發(fā)非酒精性脂肪肝（NAFLD），T2DM合并NAFLD的患者易發(fā)生肝功能受損及發(fā)展為肝硬化，且增加發(fā)生腎臟疾病和冠心病等心血管疾病的危險(xiǎn)性，死亡率更高［1］.因此，臨床醫(yī)生越來越重視這類患者.多項(xiàng)研究證實(shí)T2DM合并NAFLD多存在胰島素抵抗、甘油三酯升高為主的糖脂代謝異常、血清肝酶升高等.但是，關(guān)于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與非高密度脂蛋白（non-HDL）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、血清鐵蛋白（SF）及糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的關(guān)系報(bào)道較少，本研究擬初步探討它們之間的相關(guān)性，為T2DM合并NAFLD患者提供臨床診療依據(jù).

1　對象與方法

1.1對象

選擇2014年7月至2014年11月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院初診住院的2型糖尿病患者106例，2型糖尿病的診斷參照2006年世界衛(wèi)生組織修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn).其中男、女各53例，年齡（55.71±11.37）歲，病程（8.01±6.22）年.脂肪肝診斷采用：中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用美國LOG17彩色超聲診斷儀盲態(tài)對所有患者進(jìn)行腹部B超檢查，根據(jù)是否合并NAFLD，分為兩組，2型糖尿病合并NAFLD組（A組，64例），2型糖尿病無NAFLD組（B組，42例）.排除病毒性肝病、酒精性肝病、入院前2周曾服用降血脂藥者、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、膽道梗阻、妊娠和哺乳者及其他原因引起的視網(wǎng)膜病變等.

1.2方法

收集患者以下臨床資料：病程、既往史、飲酒史、性別、年齡，測量身高、體質(zhì)量、腰圍.記錄血壓（連續(xù)3 d早上測量取平均值）.SF用ELISA法檢測.血清RBP-4采用酶聯(lián)免疫吸附法（CERES900酶標(biāo)儀），試劑盒購自美國R＆D公司.使用全自動(dòng)生化分析儀測定（日立7070）總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）.專業(yè)的影像醫(yī)師使用美國LOG17彩色超聲診斷儀盲態(tài)對所有患者進(jìn)行腹部B超檢查.專人對所有的患者進(jìn)行人體成分的測定：①方法：應(yīng)用生物電阻抗分析原理.采用韓國ARTEMIS body composition analyzerHRV system測定完成，內(nèi)臟型肥胖［腰圍≥90（男）或≥85 cm（女），內(nèi)臟脂肪面積≥100 cm2，BMI＞28 kg／m2］、皮下型肥胖組［腰圍≥90（男）或≥85 cm（女），內(nèi)臟脂肪面積＜100 cm2，BMI＞28 kg／m2］.DR的確定由眼科專業(yè)醫(yī)師對患者進(jìn)行眼底鏡檢查.

1.3計(jì)算公式

（1）BMI＝體質(zhì)量（Kg）／身高2（m2）；（2）HOMA-IR＝（空腹胰島素×空腹血糖）／22.5；（3）Frost公式計(jì)算：non-HDL-C（mmol／L）＝TC-HDL-C.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，HOMA-IR、NON-HDL、RBP等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以±s表示；內(nèi)臟型肥胖發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn).以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1一般資料比較

A組和B組相比，基本指標(biāo)性別、年齡、血壓、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組相比，A組SF、BMI、non-HDL、HOMA-IR、RBP均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1.

表1　A組和B組基本指標(biāo)對比Table 1 The comparison of basic indicators between group A and group B

2.2內(nèi)臟型肥胖及DR、鐵超載情況

A、B組內(nèi)臟型肥胖發(fā)生率分別59.4%、35.0%，DR發(fā)生率54.7%、32.5%，兩組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2.

表2　A組和B組內(nèi)臟型肥胖及DR、鐵超載發(fā)生率的比較Table 2 The incidence of visceral obesity，DR and iron overload of the two groups　例（%）

3　討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國糖尿病病人超過1億，而且患病率逐年增高，在臨床診療中觀察到很多2型糖尿病患者合并NAFLD，許向紅等［1］研究顯示2型糖尿?。═2DM）中高達(dá)80%的患者并發(fā)NAFLD，T2DM合并NAFLD的患者易發(fā)生肝功能受損及發(fā)展為肝硬化，且增加發(fā)生腎臟疾病和冠心病等心血管疾病的危險(xiǎn)性，死亡率更高，但是關(guān)于2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與non-HDL、RBP、SF及DR的關(guān)系報(bào)道較少，且結(jié)論不一致［2-4］，運(yùn)用于臨床診療中證據(jù)不夠充分.故探討它們之間的相關(guān)性，為臨床診療提供依據(jù)是很有意義.

T2DM是多種病因引起，以慢性高血糖為特征同時(shí)伴隨脂代謝異常的代謝紊亂綜合征.NAFLD是指以除外酒精和其他明確的肝損傷因素所導(dǎo)致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，T2DM與NAFLD的關(guān)系非常密切［5］，兩者均存在明顯的脂代謝異常，本研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD患者非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）明顯升高，與LDL-C具有相關(guān)性，與國外研究結(jié)果一致.國外多項(xiàng)研究顯示non-HDL-C與糖尿病心血管事件［6］、DR等微血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展明顯相關(guān)［7］.超低密度脂蛋白（VLDL）及LDL-C、殘粒、IDL-C主要通過損傷血管內(nèi)皮、趨化單核細(xì)胞、抗纖溶環(huán)境、促泡沫細(xì)胞生成，，使平滑肌細(xì)胞增生、泡沫細(xì)胞脂肪斑塊形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化.non-HDL-C這一定義首次由美國膽固醇教育計(jì)劃成人治療專家組第3版報(bào)告（NCEP-ATPⅢ）提出［8］，是指除HDL-C以外的所有膽固醇總和，即VLDL及LDL-C、殘粒、IDL-C等，涵蓋了致動(dòng)脈粥樣硬化的所有血脂因素，能更全面科學(xué)的反映血脂代謝狀況［9-11］.因此，NAFLD與T2DM的防治中non-HDLC是一個(gè)重要目標(biāo).

鐵是人體所需微量元素，機(jī)體生理功能和各種生化反應(yīng)均需要鐵元素的參與.機(jī)體內(nèi)鐵（包括血清游離鐵和結(jié)合鐵）過多時(shí)則被稱為鐵負(fù)荷過載（ironover load，簡稱鐵過載），通常認(rèn)為鐵過載的定義為：血清鐵蛋白質(zhì)量濃度＞300 ng／mL或者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞45%.鐵過載可對全身多系統(tǒng)如肝臟、腎臟、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生損害.本研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD存在血清鐵蛋白明顯升高.鐵過載、鐵代謝紊亂在T2DM合并NAFLD的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用.M cC la in等［12］研究證明血色病患者容易發(fā)生血糖代謝異常，他們對這些患者行糖耐量試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者存在胰島素抵抗，同時(shí)糖代謝異常與胰島素分泌功能的損傷有關(guān).此外，鐵負(fù)荷可導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率上升.孫體等［13］對鐵儲備與2型糖尿病關(guān)系進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)體內(nèi)鐵儲備過多與HOMA-IR呈正相關(guān)，提示體內(nèi)鐵超載有可能成為2型糖尿病的預(yù)測因子，鐵儲備可作為2型糖尿病防治新的著眼點(diǎn)之一.李琪等［14］對胰島素抵抗程度與非酒精性脂肪肝血清鐵蛋白水平的相關(guān)性進(jìn)行分析，得.結(jié)論：非酒精性脂肪肝患者血清鐵蛋白血癥明顯升高且胰島素抵抗非常明顯，兩者之間具有一定的相關(guān)性.糾正鐵代謝異常及減輕胰島素抵抗對防止非酒精性脂肪肝的發(fā)生、發(fā)展具有重要的臨床意義.鐵過載對肝臟的影響肝臟鐵過載可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及肝功能的損害，同時(shí)還可導(dǎo)致肝纖維化和誘導(dǎo)、促進(jìn)腫瘤的發(fā)生.因此，檢測體內(nèi)鐵的含量及去鐵治療有可能成為T2DM合并NAFLD新的防治點(diǎn)之一.

近來炎癥反應(yīng)與糖尿病的關(guān)系成為研究的熱點(diǎn)，研究顯示低度炎癥參與了T2DM的發(fā)生發(fā)展［15］，炎癥因子參與胰島素抵抗可能是T2DM和NAFLD的發(fā)病機(jī)制之一，視黃醇結(jié)合蛋白-4（retinol bindingprotein-4，RBP-4）是脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的的炎癥因子，可能參與了T2DM胰島素抵抗的發(fā)生，RBP-4為分泌型血漿視黃醇結(jié)合蛋白，也是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪源性因子，主要分泌器官為肝臟和脂肪，具有將維生素A及其衍生物從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到外周組織的特異運(yùn)載蛋白作用.本課題組研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD的RBP4較單純T2DM高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RBP4可能通過多種途徑直接或間接參與NAFLD的發(fā)生發(fā)展，這為治療NAFLD相關(guān)疾病提供一個(gè)新思路，即可以通過對RBP4進(jìn)行早期干預(yù)，從而阻止或延緩糖尿病、NAFLD相關(guān)疾病.

綜上所述，T2DM合并NAFLD與胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)及鐵過載有關(guān)，它們之間關(guān)系的具體機(jī)制尚待進(jìn)一步深入研究，但是為T2DM合并NAFLD患者的診治提供了新的診斷思路和治療靶點(diǎn).T2DM患者如合并NAFLD更加容易發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，該類患者如能早期接受干預(yù)治療，則可能預(yù)防或減少DR的發(fā)生.

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［責(zé)任編輯：陳詠梅］

Relationship of non-HDL、RBP and SF w ith Type 2 diabetes combined w ith nonalcoholic fatty liver disease

GUO Xingrong1， WU Biaoliang2， FENG Lie1
（1.Department of Endocrinology，The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China；2.The Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities）

Aim：To investigate the relationship between Type 2 diabetes combined with nonalcoholic fatty liver disease and non-HDL、RBP and SF，in order to find new therapeutic targets.M ethods：A total of106 newly diagnosed patientswith T2DM were divided into two groups：DM＋NAFLD group（group A，64 patients）and T2DM without NAFLD group（group B，42 patients）.General information of gender，age，heightweight，medical history were collected.Blood pressure（BP），fasting plasma glucose（FPG），fasting insulin（FINS），glycosylated hemoglobin（HbA1c），serum ferritin（SF），retinol binding protein（RBP）weremeasured.Bodymass index（BMI），non-high-density lipoprotein（non-HDL），insulin resistance index（HOMA-IR）were calculated and Their correlation was analyzed.Body composi-tion was analyzed in the two groups of patients.Fundus examinations to determine diabetic retinopathy（DR）were done.Results：There was no significant statistical differences in gender，age，blood pressure and medical history between the 2 groups（P＞0.05），compared with group B，the FPG，F(xiàn)INS，HbA1c，SF，RBP，BMI，non-HDL，HOMA-IR of group A were significantly increased，the differenceswere statistically significant（P＜0.05），visceral obesity and DR incidencewas higher in group A，therewas statistical significance（P＜0.05）compared with group B.Conclusion：There ismore visceral obesity in idence in T2DM patientswith NAFLD，non-HDL lipid metabolism disorders，insulin resistance，inflammation and iron overload，T2DM patientswith NAFLD easily suff-ered from diabetic retinopathy.

type 2 diabetes； non-alcoholic fatty liver disease； non-HDL； rBP； sF

R58

A

1000-9965（2015）05-0431-04

10.11778／j.jdxb.2015.05.014

2015-06-30

百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（20140942）

郭星榮（1983-），女，醫(yī)師，研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥

吳標(biāo)良（1978-），男，副主任醫(yī)師，Mobile：13977621889；E-mail：103389362＠qq.com

馮 烈（1956-），男，主任醫(yī)師，Mobile：13392691983；E-mail：tFengl＠foxmail.com