蘇冬娜， 吳詩(shī)品， 湯小俐

（1.暨南大學(xué)附屬第二醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院感染內(nèi)科，廣東深圳518020；2.深圳市蛇口人民醫(yī)院放射科，廣東深圳518067）

Fibroscan對(duì)乙型肝炎病毒攜帶者纖維化的診斷

蘇冬娜1， 吳詩(shī)品1， 湯小俐2

（1.暨南大學(xué)附屬第二醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院感染內(nèi)科，廣東深圳518020；2.深圳市蛇口人民醫(yī)院放射科，廣東深圳518067）

目的：探討3種乙型肝炎病毒攜帶者肝纖維化程度的差異，為評(píng)估預(yù)后提供參考.方法：將114例乙肝病毒攜帶者分組為：乙肝抗原（HBeAg）陽(yáng)性HBV DNA陽(yáng)性攜帶者（A組）、HBeAg陰性HBV DNA陰性攜帶者（B組）、HBeAg陰性HBV DNA陽(yáng)性攜帶者（C組）.使用fibroscan對(duì)乙型肝炎病毒攜帶者進(jìn)行肝臟硬度值（LSM）檢測(cè)，評(píng)估3組肝臟硬度值的差異.結(jié)果：A組與B組，B組與C組的肝臟硬度值有顯著性差異，A組與C組的肝臟硬度值無(wú)顯著性差異.結(jié)論：說(shuō)明HBV DNA陽(yáng)性的攜帶者無(wú)論HBeAg是否陽(yáng)性其肝臟硬度值均比HBV DNA陰性的攜帶者增高.

慢性乙型肝炎病毒； 攜帶者； 肝臟硬度值

乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性流行，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝硬化及其并發(fā)癥如消化道出血、肝衰竭、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、繼發(fā)感染等.HBV感染已成為嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題.肝臟是一沉默器官，多數(shù)慢性HBV感染者可無(wú)特異性的癥狀、體征及生物化學(xué)指標(biāo)被發(fā)現(xiàn).一旦出現(xiàn)明顯癥狀、體征，多數(shù)患者已為明確的肝纖維化或肝硬化，甚至肝儲(chǔ)備功能衰竭.目前肝穿刺病理組織檢查仍是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它有很多局限性，如有創(chuàng)性、取樣誤差、標(biāo)本較小、讀片誤差等［1］.肝纖維化的血清學(xué)評(píng)估模型對(duì)肝硬化的診斷具有一定的意義［2］，但對(duì)肝纖維化的具體分期無(wú)直接指導(dǎo)意義，因此近年來(lái)肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)逐漸成熟并成為人們研究關(guān)注的熱點(diǎn)［3］.瞬時(shí)彈性成像（transient elastography，TE）建立在超聲診斷基礎(chǔ)上，通過(guò)測(cè)定彈性波在肝臟的傳導(dǎo)速度從而推測(cè)肝臟硬度，進(jìn)而評(píng)估肝纖維化程度.Fibroscan是最具代表性的TE檢測(cè)方法，能早期預(yù)測(cè)肝纖維化，對(duì)于HBV感染者評(píng)估預(yù)后、決定治療策略及評(píng)估治療效果都有重要的意義.慢性乙肝病毒攜帶者為病毒感染的早期階段，對(duì)慢性乙肝病毒攜帶者進(jìn)行肝纖維化評(píng)估，可以提高HBV攜帶者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，能評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，并對(duì)疾病的隨訪、檢測(cè)、治療干預(yù)等具有指導(dǎo)意義.

1 材料與方法

1.1 病例選擇

2012年9月至2014年12月，深圳市人民醫(yī)院感染內(nèi)科門診收治的114例乙型肝炎病毒攜帶者［4］，其中男62例，女52例，所有入組病例均有乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，記錄患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、血糖，留取HBV DNA定量、乙肝兩對(duì)半定量、肝功能、肝膽脾B超、乙肝病毒基因分型等檢查結(jié)果.所有肝功能均為正常范圍，并既往未發(fā)現(xiàn)有肝功能異?；蚋斡不跋?于空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行Fibroscan檢測(cè).

1.2 研究方法

（1）分組 根據(jù)乙肝兩對(duì)半及HBV DNA定量結(jié)果，將乙肝病毒攜帶者分組為：乙肝抗原（HBeAg）陽(yáng)性HBV DNA陽(yáng)性攜帶者（A組）、HBeAg陰性HBV DNA陰性攜帶者（B組）、HBeAg陰性HBV DNA陽(yáng)性攜帶者（C組）.各組分別使用Fibroscan儀進(jìn)行肝臟硬度值檢測(cè)（LSM）.

（2）HBV DNA定性檢測(cè) 提取來(lái)診患者血清HBV DNA進(jìn)行免疫酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）定性篩選，共篩出114例陽(yáng)性標(biāo)本.定性檢測(cè)用香港Roche有限公司生化部的Lig htCyclerTM儀快速檢測(cè)兩次，按照HBV DNA＞5e2IU／mL作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，兩次均為陽(yáng)性者或兩次均為陰性者入選分組作為研究對(duì)象.

（3）乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè) 嚴(yán)格按照MEIA法操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行.Axsymsystem全自動(dòng)免疫分析儀：美國(guó)Abbott Laboratories公司生產(chǎn)，同時(shí)檢測(cè)并打印結(jié)果.

（4）肝臟瞬時(shí)彈性掃描儀 Fibroscan儀（法國(guó)Echosens公司）.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示.采用多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較的方法進(jìn)行研究.

2 結(jié)果

2.1 3組乙肝攜帶者的性別、年齡、體重分布情況

本實(shí)驗(yàn)入組的乙肝攜帶者男女性別、年齡、體質(zhì)量均隨機(jī)進(jìn)行分布（見(jiàn)表1）.

表1 乙肝攜帶者的分布參數(shù)Table 1 Distribution parameters of hepatitis B virus carriers 例

3組進(jìn)行卡方檢驗(yàn)及單因素方差分析，LSD法進(jìn)行多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較：A、B、C3組性別、年齡、BMI、血壓、血膽固醇、血糖、家族史、脾臟大小均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）.

2.2 3組乙肝攜帶者的病毒基因分型

3組乙肝攜帶者病毒基因分型以“B、C”型為主，C型多見(jiàn)，B型次之，D型偶見(jiàn).符合我國(guó)南方地區(qū)的病毒分型特點(diǎn)（見(jiàn)表2）.

表2 乙肝攜帶者的病毒基因分型Table 2 Genotyping of hepatitis B virus carriers

2.3 肝臟硬度值檢測(cè)

將A、B、C 3組分別使用Fibroscan儀器進(jìn)行肝臟硬度值測(cè)定，各組肝臟硬度值（LSM）均數(shù)如下：A組肝臟硬度值均數(shù)為（7.9±2.5）kp；B組肝臟硬度值均數(shù)為（4.8±1.3）kp；C組肝臟硬度值均數(shù)為（7.8±1.9）kp.三組進(jìn)行多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較，使用單因素方差分析LSD法比較發(fā)現(xiàn)：A組與B組（t＝2.558，P＜0.01）、C組與B組（t＝2.357，P＜0.01）的肝臟硬度值有差異，A組、C組的肝臟硬度值比B組要高，A組與C組間的肝臟硬度值無(wú)差異（t＝4.233，P＞0.05）.

3 討論

目前研究發(fā)現(xiàn)Fibroscan可以較準(zhǔn)確判定乙肝病毒感染者肝纖維化狀態(tài)，尤其是預(yù)測(cè)肝硬化準(zhǔn)確率更高.通過(guò)Fibroscan檢查，可使絕大多數(shù)乙肝病毒感染者明確肝硬化狀態(tài)而免于肝活檢.國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)Fibroscan檢測(cè)已發(fā)病的慢性乙肝患者的研究已有很多［5］，但對(duì)乙肝病毒攜帶者的研究較少.慢性乙肝病毒攜帶者為病毒感染的早期階段，本研究主要針對(duì)慢性乙肝病毒攜帶者進(jìn)行肝纖維化評(píng)估，可以更早期掌握乙肝病毒感染者的疾病狀態(tài)，能更早期評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，并對(duì)疾病的隨訪及抗病毒治療具有指導(dǎo)意義［6］.

2013年6月中華肝臟雜志發(fā)表了“瞬時(shí)彈性成像診斷肝纖維化專家意見(jiàn)”.該意見(jiàn)由中國(guó)肝炎防治基金會(huì)專家撰寫(xiě)，并在鄭州召開(kāi)研討會(huì)進(jìn)一步修改、訂稿［7］.Fibroscan檢測(cè)結(jié)果由LSM來(lái)體現(xiàn)，LSM值越大，表示肝組織質(zhì)地越硬，纖維化程度越嚴(yán)重.本研究中操作Fibroscan者測(cè)量彈性數(shù)值10次，取中位數(shù)作為肝臟組織硬度值（LSM，kPa），檢測(cè)成功率應(yīng)高于60%，檢測(cè)值4分位差距與中位值比值應(yīng)＜0.3.

Fibroscan進(jìn)行LSM檢測(cè)結(jié)果受多種因素影響，對(duì)于乙肝攜帶者來(lái)講，主要（1）受肥胖、肋間隙狹窄等因素限制［8-9］；（2）操作失敗；（3）BMI過(guò)高（＞30 kg／m2）、重度腹型肥胖、操作者經(jīng)驗(yàn)少于500次、受試者年齡＞52歲、2型糖尿病等有關(guān)；（4）進(jìn)食、肝淀粉樣變性等因素影響；

肝臟硬度值正常參考值范圍為2.8～7.4 kPa.對(duì)于慢性HBV感染者而言，轉(zhuǎn)氨酶正常者LSM大于或等于12 kPa診斷肝硬化，LSM小于9 kPa排除肝硬化，LSM大于或等于9 kPa而小于12 kPa診斷進(jìn)展性肝纖維化，LSM＜6 kPa排除進(jìn)展性肝纖維化，LSM6-9 kPa者如無(wú)法決定臨床決策考慮肝穿刺活組織檢查.

以上研究中3組入組者性別隨機(jī)分布，年齡、體重?zé)o顯著性差異.A組與B組、C組與B組的肝臟硬度值具有顯著性差異，A組與C組間的肝臟硬度值無(wú)顯著性差異.就是說(shuō)明HBV DNA陽(yáng)性的攜帶者無(wú)論HBeAg是否陽(yáng)性其肝臟硬度值無(wú)顯著性差異.HBV DNA陽(yáng)性的攜帶者較HBV DNA陰性的攜帶者肝臟硬度值要明顯增高.若HBV DNA陽(yáng)性的攜帶者在肝臟彈性檢測(cè)的情況下，發(fā)現(xiàn)肝臟硬度值明顯升高的，應(yīng)及時(shí)做進(jìn)一步的肝膽脾B超檢查，若B超發(fā)現(xiàn)肝臟體積縮小、肝包膜不光滑、有門靜脈高壓表現(xiàn)者（也可通過(guò)胃鏡、上消化道鋇餐檢查評(píng)估是否存在食道靜脈曲張表現(xiàn)），即使肝功能正常，臨床上應(yīng)診斷肝硬化，應(yīng)及時(shí)抗病毒治療［10］.

由此可見(jiàn)，對(duì)于慢性乙肝病毒攜帶者篩查，瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)意義主要在于區(qū)分真正無(wú)纖維化人群和肝纖維甚至肝硬化人群的攜帶狀態(tài)，而對(duì)于攜帶者來(lái)說(shuō)HBV DNA陰性者發(fā)現(xiàn)肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)要低很多.Fibroscan對(duì)于慢性乙肝病毒性肝炎患者的研究已有較多報(bào)道［11］，但對(duì)于最早期的攜帶者進(jìn)行肝臟彈性評(píng)估的研究尚少，在臨床上關(guān)注較多的病情嚴(yán)重的患者，乙肝攜帶者的就診率及隨訪率均相對(duì)較低，但事實(shí)上許多乙肝攜帶者并非真正意義上的攜帶，可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了較明顯的肝纖維化和肝硬化，因此Fibroscan對(duì)乙肝病毒攜帶者的預(yù)后評(píng)估及早期干預(yù)治療都具有重大意義［12］.

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［責(zé)任編輯：陳詠梅］

Fibroscan in the diagnosis of liver fibrosis to hepatitis B virus carriers

SU Dongna1， WU Shipin1， TANG Xiaoli2
（1.Department of infectious diseases，Shenzhen people's Hostital，the Second Affilliated Hospital，Jinan University，Shenzhen 518020 China；2.Department of infectious diseases，Shenzhen shekou people's Hospital，Shenzhen 518067，China）

Aim：To investigate the difference of liver fibrosis degree in three groups of hepatitis B virus carriers.M ethods：114 hepatitis B virus carriers were randomly divided into three groups：A group was positive for HBeAg and positive for HBV DNA；B group was negative for HBeAg and positive for HBV DNA；C group was negative for HBeAg and negative for HBV DNA.Three groups hepatitis B virus carrierswere examined liver stiffness measurement（LSM）by Fibroscan.Results：There were significant difference in liver stiffness measurements between A group and B group，also between B group and C group，but no significant difference between A group and C group.Conclusion：Liver stiffnessmeasurements of hepatitis B virus carrierswith positive for HBV DNA weremarkedly higher than thosewith negative for HBV DNA，whether HBeAg was positive or not.

hepatitis B virus； carriers； liver stiffnessmeasurement

R512.6

A

1000-9965（2015）05-0435-04

10.11778／j.jdxb.2015.05.015

2015-09-03

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201103321）

蘇冬娜（1977-），女，醫(yī)師.研究方向：病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制.Tel：0755-22942578，E-mail：sudona＠qq.com

吳詩(shī)品（1963-），男，主任醫(yī)師.Tel：0755-25533018，E-mail：wupoem＠126.com.