馬小青

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科

糖尿病相關(guān)眼病的術(shù)后護(hù)理

馬小青

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科

Nursing Care of Diabetic Ophthalmopathy

馬小青 本科，副主任護(hù)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科護(hù)士長(zhǎng)；研究方向：眼科護(hù)理；在《護(hù)理研究雜志》、《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》等雜志發(fā)表多篇文章，作為編委參編書籍《同仁眼科疾病護(hù)理健康教育指南》和《眼科臨床護(hù)理手冊(cè)》。

糖尿病相關(guān)眼病有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障、新生血管性青光眼、眼肌麻痹、虹膜睫狀體炎等。糖尿病發(fā)病年齡越早、病程越長(zhǎng)、血糖波動(dòng)越大，眼部并發(fā)癥的發(fā)病率越高，病情也就越重，發(fā)展到一定階段就需要手術(shù)治療。目前糖尿病性眼病常見的手術(shù)有視網(wǎng)膜光凝術(shù)、玻璃體切除術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)、玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除、玻璃體切除聯(lián)合硅油或惰性氣體填充視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)等。術(shù)后，護(hù)士要給予患者耐心細(xì)致、全方位的整體護(hù)理。

1.術(shù)后急性期要囑咐患者安靜休息，少用眼甚至不用眼，盡量減少眼球運(yùn)動(dòng)，不要用力咳嗽、打噴嚏、過分低頭，避免引起眼部充血及牽拉痛。

2.注意觀察患者傷口敷料有無滲血滲液，有無眼痛、眼脹、惡心嘔吐等不適，如出現(xiàn)上述癥狀，護(hù)士要立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑及時(shí)處理，按時(shí)給患者術(shù)后用藥。

3.對(duì)于術(shù)后眼壓波動(dòng)的病人,護(hù)士要給予經(jīng)常、主動(dòng)的病情觀察，主動(dòng)詢問患者術(shù)后感受，告訴患者如出現(xiàn)眼痛、眼脹、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行日常生活起居的指導(dǎo),如房間照明要好，光線不能太暗，枕頭要高些，飲水要分少量多次進(jìn)行,每次不能超過300ml,服用異山梨醇后兩小時(shí)內(nèi)不要飲水，忌煙酒、濃茶、咖啡等刺激性食品。眼壓升高一般波動(dòng)在25～49mmHg之間,90%的患者通過單一或聯(lián)合用藥控制眼壓至正常。眼壓在25～30mmHg之間,眼部滴用鹽酸卡替洛爾和酒石酸溴莫尼定目水,當(dāng)眼壓高于30mmHg加用易思清口服,經(jīng)以上用藥不理想者眼壓繼續(xù)升至40mmHg時(shí)加用20%甘露醇靜脈滴注, 經(jīng)藥物治療眼壓不能控制繼續(xù)升高者，可行虹膜周切術(shù),使眼壓降至正常。

4.根據(jù)糖尿病患者血糖變化的特點(diǎn),及時(shí)準(zhǔn)確地為患者進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)，密切觀察血糖的變化,同時(shí)加強(qiáng)心理、飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使血糖控制平穩(wěn)，這樣才能很好地鞏固手術(shù)效果。血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖不得高于8.0mmol/L,餐后2小時(shí)快速血糖在11mmol/L以內(nèi)，波動(dòng)范圍在1～2mmol/L最為理想。告訴患者，只有長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食治療，堅(jiān)持適量的體育活動(dòng)，同時(shí)輔以藥物治療，使血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定在一定范圍之內(nèi)，才能使手術(shù)治療取得滿意效果。

5. 糖尿病患者多有便秘的發(fā)生，囑患者不要用力解便，已避免引起眼部充血等術(shù)眼的變化。要適當(dāng)食用纖維素含量高的綠葉蔬菜，少食過硬、辛辣及產(chǎn)氣食品，進(jìn)食易消化軟食，以免過分使用咀嚼肌牽動(dòng)傷口，引起疼痛。病人出現(xiàn)便秘時(shí)，遵醫(yī)囑服用潤(rùn)腸藥，并囑咐患者適當(dāng)活動(dòng)，增加腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。

6.教會(huì)患者用藥方法并按時(shí)用藥，點(diǎn)眼藥時(shí)，患者取坐位或平臥位。將下眼瞼向下拉開，眼睛向上看，然后將眼藥水滴到下眼瞼穹窿部，一次1～2滴。注意眼藥瓶不能觸及眼睛的任何部位，距離眼睛大約2～3cm，滴藥時(shí)避開角膜。先滴眼藥水，再滴眼藥膏。滴藥后輕輕閉合眼瞼3～5分鐘。點(diǎn)多種藥物時(shí)，兩種眼藥間隔5～10分鐘。滴藥后將眼周的分泌物及藥漬擦干凈。眼藥使用后擰緊瓶蓋，一經(jīng)開啟，宜放于陰涼避光處保存，有效期為一個(gè)月。

7.告訴患者出院后要注意定期復(fù)查。一般為出院后一周到醫(yī)院復(fù)診，以后遵醫(yī)囑定期來醫(yī)院復(fù)查。眼部復(fù)查時(shí)應(yīng)注意視力、眼壓、眼底的情況。如有特殊情況及時(shí)來院就診。

8.出院后半年之內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，安靜休養(yǎng)。注意不要對(duì)手術(shù)眼施加壓力，如：壓迫術(shù)眼，用手揉眼等；不要抬舉重物。定期進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)，使血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定在一定范圍之內(nèi)，血糖控制不理想者，及時(shí)到內(nèi)分泌科調(diào)整血糖。

視網(wǎng)膜病變光凝手術(shù)通常在門診進(jìn)行。激光前，病人需攜帶病歷、激光簽字單和眼底熒光血管造影結(jié)果；并保持血糖、血壓平穩(wěn)。護(hù)士需對(duì)患者充分散瞳，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行充分心理護(hù)理，降低病人術(shù)前心理壓力。激光時(shí)，患者應(yīng)盡量配合醫(yī)生，避免突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、用力閉眼或移動(dòng)頭部。激光術(shù)中會(huì)有較強(qiáng)閃光感，部分患者眼部有脹痛或刺痛感，屬正常現(xiàn)象。無防護(hù)時(shí)激光對(duì)眼會(huì)有損傷，因此家屬盡量不要陪護(hù)；如必須在場(chǎng)則需避免直視激光束。激光后，兩小時(shí)內(nèi)不要揉眼，可能出現(xiàn)一過性視力下降，患者如需分次進(jìn)行激光，應(yīng)按時(shí)接受下一次治療，激光完成兩周至一個(gè)月內(nèi)應(yīng)及時(shí)到門診復(fù)查，觀察光凝反應(yīng)及效果。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變通常要進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療，為減少光凝術(shù)后反應(yīng)，全視網(wǎng)膜光凝一般需要分3～4次進(jìn)行，每次間隔一周。因此需要患者耐心配合，完成所需的光凝次數(shù)后，才能奏效。要向患者講明術(shù)后會(huì)有視功能減退的副作用，其中包括夜間視力、顏色視力和周邊視力的減退；并常有中央視力輕度下降，患者還可能發(fā)生感覺眼前閃光的癥狀。光凝治療術(shù)前已有黃斑水腫者，光凝術(shù)后有可能加重。若術(shù)前已有嚴(yán)重的纖維血管增殖，術(shù)后偶可發(fā)生收縮、牽拉而導(dǎo)致出血和視網(wǎng)膜脫離。雖然激光破壞了部分眼內(nèi)組織，會(huì)使看東西的范圍（視野）有輕度縮小，但是激光光凝可改善中心部視網(wǎng)膜血供，抑制新生血管因子的產(chǎn)生，使眼內(nèi)病變處于穩(wěn)定狀態(tài)。

玻璃體切除聯(lián)合硅油或惰性氣體填充視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)的患者術(shù)后體位護(hù)理非常重要。護(hù)士根據(jù)患者網(wǎng)膜脫離的部位及手術(shù)方式指導(dǎo)患者采取正確臥位。膨脹氣體充填者，應(yīng)將視網(wǎng)膜裂孔置于最高位。如裂孔在后極部，采取面向下俯臥位或頭低位。裂孔在上方者，采取半臥位。硅油充填者應(yīng)采取面向下俯臥位。方法為：病人俯臥，頭與地面水平，在其前額下方墊一“∩”字型海棉墊，使患者口、鼻、眼部與床墊之間有一定空隙，這樣可使患者保持正常的呼吸。亦可采取坐位，頭低下，使下頜緊貼胸骨、面部與地面水平，或?qū)⑶邦~貼放于床邊或小桌邊緣。面向下俯臥位的時(shí)間為術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，每天不得少于20小時(shí)，術(shù)后2～3個(gè)月每天不得少于16～18小時(shí)。每天定時(shí)督促、指導(dǎo)、幫助患者正確臥位及更換體位，對(duì)年老體弱或伴有心、腎疾患及高血壓的患者，注意全身變化。特別是心率、血壓、腎功能的變化。本組有三位病人為糖尿病合并腎病、高血壓，伴有心律不齊和腰肌勞損，責(zé)任護(hù)士在患者手術(shù)后加強(qiáng)病房的巡視，主動(dòng)關(guān)心病人，協(xié)助其更換體位，觀察血壓、心律的變化。

高眼壓的觀察與防治更應(yīng)重視。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后并發(fā)癥中高眼壓的發(fā)病率為25%～52%, 其發(fā)病原因及機(jī)制比較復(fù)雜,與原發(fā)病的病情及手術(shù)方式等有關(guān)。護(hù)理中要注重病情的觀察，惰性氣體填充致高眼壓的因素為氣體膨脹導(dǎo)致的眼內(nèi)容積增大及虹膜睫狀體膈前移引起的房角關(guān)閉有關(guān)。硅油填充致高眼壓的因素主要有硅油引起的瞳孔阻滯、虹膜晶狀體膈前移引起的房角關(guān)閉,硅油入前房有關(guān)。眼壓升高一般于術(shù)后2～3天發(fā)生，經(jīng)降眼壓藥治療及生活起居的指導(dǎo),一般于術(shù)后一周左右眼壓恢復(fù)至正常。玻璃體切除硅油、惰性氣體填充后的部分患者，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼壓的波動(dòng)等病情變化, 出院后要密切觀察,如出現(xiàn)眼痛、眼脹、眼前固定片狀黑影、閃光感、視力急劇下降等情況,應(yīng)及時(shí)就診。出院后要堅(jiān)持按照體位要求去做，惰性氣體填充者一般于10天左右吸收；硅油注入者，一般于術(shù)后3～6個(gè)月行硅油取出術(shù)。如果硅油在眼內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定，可延長(zhǎng)取出時(shí)間，具體情況由醫(yī)生復(fù)查后決定。但硅油在眼內(nèi)一旦發(fā)生乳化變性必須及時(shí)取出，以免對(duì)眼睛產(chǎn)生毒性反應(yīng),如出現(xiàn)繼發(fā)青光眼、并發(fā)白內(nèi)障、角膜白斑等。

糖尿病視網(wǎng)膜病變一般為雙眼發(fā)病，一側(cè)已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，必須注意對(duì)側(cè)眼的視力變化，定期到醫(yī)院檢查眼底情況，盡可能控制這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于初始出現(xiàn)的視力模糊、視力下降也不能忽視,在堅(jiān)持糖尿病治療的同時(shí)，早期的眼科干預(yù)是非常必要的,這樣可以延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展,預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病性白內(nèi)障發(fā)病率高，是非糖尿病患者的3～10倍，包括真性糖尿病白內(nèi)障和伴發(fā)糖尿病性白內(nèi)障。該病發(fā)病早，持續(xù)高血糖可加速進(jìn)展。癥狀包括：視物不清，總感覺陽光、燈光光線特別刺眼，視力下降，總感覺眼前云霧感，揉眼不能去除。高齡的糖尿病患者除糖尿病因素外還混雜著老年性白內(nèi)障因素。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：角膜水腫、虹膜炎、后囊混濁等。單純角膜水腫無需特殊治療，可自行恢復(fù)，也可用營(yíng)養(yǎng)角膜的藥物幫助恢復(fù)。虹膜炎炎癥反應(yīng)臨床上主要表現(xiàn)為房水混濁、纖維蛋白滲出，形成虹膜后粘連。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防炎癥的發(fā)生。后囊混濁是白內(nèi)障摘除術(shù)后常見并發(fā)癥，多發(fā)在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后，可通過YAG激光治療，效果良好。偶有患者發(fā)生眼底出血、術(shù)后感染者，根據(jù)病情給予藥物或手術(shù)積極治療。

總之，糖尿病眼病術(shù)后視力的恢復(fù)取決于患者本身的眼部情況，如視網(wǎng)膜功能的情況，它與糖尿病的病程、血糖控制情況、視網(wǎng)膜黃斑部有無改變密切相關(guān)。如果患者伴有黃斑水腫長(zhǎng)期不能消退者，術(shù)后視力很難提高。如果是駕駛員患者，一定要待視力完全恢復(fù)后從事工作。西方發(fā)達(dá)國家曾有調(diào)查顯示：約1/3的交通事故就發(fā)生在糖尿病駕駛員身上。患者常常抱怨視物不清，這與血糖的波動(dòng)密切相關(guān)。如血糖升高，晶狀體會(huì)幾分鐘內(nèi)吸水膨脹，同時(shí)患者感覺到看東西模糊，如血糖升高正好發(fā)生在開車期間，突然的視物模糊是很危險(xiǎn)的。因此血糖波動(dòng)大的糖尿病患者不要駕駛，尤其經(jīng)常發(fā)生低血糖者，就不要開車了。眼睛病變導(dǎo)致的視力低下對(duì)開車安全威脅很大，對(duì)于視網(wǎng)膜病變?cè)谠缰衅诘奶悄虿』颊?，可以通過藥物或激光治療來保護(hù)視力，安全開車；糖尿病眼病患者保護(hù)視力、預(yù)防失明、安全駕駛的關(guān)鍵是血糖平穩(wěn)控制基礎(chǔ)上的定期眼科隨訪和及時(shí)的治療以恢復(fù)或保持良好的視功能。在長(zhǎng)途駕駛途中規(guī)則的測(cè)血糖（2小時(shí)一次）以監(jiān)測(cè)血糖防止低血糖或高血糖。患者應(yīng)在車內(nèi)配備血糖檢測(cè)儀和快速升血糖用的糖果或食物，感覺有低血糖癥狀時(shí)立即靠邊停車檢測(cè)血糖，測(cè)出低血糖時(shí)立即攝入含糖汽水或餅干或硬水果糖，休息15分鐘后再測(cè)血糖確保血糖在治療目標(biāo)范圍內(nèi)。只有低血糖癥狀緩解，才能繼續(xù)駕駛，否則應(yīng)停止駕駛。每半年隨診眼科醫(yī)生，評(píng)價(jià)糖尿病眼部病變情況，控制糖尿病相關(guān)眼病造成的低視力。應(yīng)告知患者只要遵守這些注意事項(xiàng)，就能很好地控制血糖，開車也是沒有問題的。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.007