戴永梅

南京市婦幼保健院臨床營養(yǎng)科

孕前糖尿病、妊娠期糖尿病及高危人群的孕期營養(yǎng)管理

戴永梅

南京市婦幼保健院臨床營養(yǎng)科

Nutrition Managem ent on Woman of Pre-gestational Diabetes Mellitus ,Gestational Diabetes Mellitus and high Risk Factors

戴永梅 南京醫(yī)科大學(xué)營養(yǎng)專業(yè)畢業(yè)，碩士，副主任營養(yǎng)醫(yī)師；南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院營養(yǎng)科主任；南京醫(yī)學(xué)會(huì)臨床與膳食營養(yǎng)分會(huì)副主委兼秘書長，江蘇省營養(yǎng)學(xué)會(huì)理事，江蘇省自然醫(yī)學(xué)會(huì)食療分會(huì)常務(wù)理事，國際藥膳食療學(xué)會(huì)江蘇分會(huì)常務(wù)理事，世界健康促進(jìn)聯(lián)合會(huì)常務(wù)理事。曾帶領(lǐng)科室成員多次主持國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目——“圍產(chǎn)期營養(yǎng)與保健實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)”，主持中國疾控中心婦幼保健中心及南京市衛(wèi)生局課題、南醫(yī)大重點(diǎn)課題數(shù)項(xiàng)，獲得南京市新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)及江蘇省婦幼保健系統(tǒng)重點(diǎn)人才稱號，主編參編營養(yǎng)科普叢書數(shù)本。

合理飲食對于孕前糖尿病、妊娠期糖尿?。℅DM）及高危人群都非常重要。糖尿病高危人群包括肥胖（尤其是重度肥胖）；父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)患2型糖尿病；曾經(jīng)患妊娠糖尿病或分娩過巨大兒；多囊卵巢綜合征以及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性的女性，這部分女性如果飲食合理，可以避免妊娠期糖尿病的發(fā)生。部分妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦和孕前糖尿病孕婦僅需合理控制飲食即可將血糖維持在正常范圍，也不會(huì)引起饑餓性酮體的產(chǎn)生，并能提供足夠的能量與營養(yǎng)保證胎兒的正常發(fā)育。反之，如果不遵照飲食調(diào)理計(jì)劃，血糖水平可能會(huì)過高或過低，不僅影響胎兒正常的生長發(fā)育和孕婦的健康，也可能會(huì)造成其他的妊娠期并發(fā)癥。美國糖尿病協(xié)會(huì)建議，所有妊娠期糖代謝異常的患者應(yīng)盡可能接受營養(yǎng)師的營養(yǎng)咨詢，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟(jì)因素等，并根據(jù)孕婦的身高和體質(zhì)量制定個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案[1]。一項(xiàng)RCT試驗(yàn)顯示，對輕型GDM（空腹血糖＜5.3mm o l/L）患者進(jìn)行膳食干預(yù)和強(qiáng)化生活方式管理可降低孕期增重過多及剖宮產(chǎn)率[2]。孕前糖尿病、妊娠期糖尿病及高危人群的孕期營養(yǎng)管理應(yīng)參考以下幾點(diǎn)：

每日攝入總能量

總能量是合理營養(yǎng)的基礎(chǔ)與前提，能量過剩或者不足對于母嬰健康都不利。一般孕早期每日能量攝入建議不低于1500kcal/d，在孕中期、后期不低于1800 kcal/ d，一般孕中晚期每日要控制在1800～2200kca l/d為宜[3]。過分限制能量可能加速脂肪分解而發(fā)生酮癥酸中毒，對胎兒神經(jīng)發(fā)育造成傷害。有研究表明對肥胖的GDM婦女采用低能量飲食可能引起酮血癥和酮尿癥，但中度能量限制(減少估計(jì)能量需求量的30%)可在不引起酮血癥的同時(shí)改善血糖控制，降低母體體重增幅[4]。

營養(yǎng)師會(huì)根據(jù)妊娠前體質(zhì)指數(shù)和妊娠期體重增長情況計(jì)算出一日總能量。具體的推薦標(biāo)準(zhǔn)可見表1。

碳水化合物

碳水化合物是能量的重要來源，是影響餐后血糖的主要營養(yǎng)素。美國的膳食營養(yǎng)素參考攝入量（d ietary reference in takes，DRIs）規(guī)定對正常人每日碳水化合物的推薦量不少于130g，孕婦每日碳水化合物的攝入量不少于175g，以保證胎兒大腦獲得足夠的血糖供給，以及避免發(fā)生酮癥?！吨袊悄虿I養(yǎng)治療指南》建議：碳水化合物推薦攝入量占每日總能量的50%～60%。在我們的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，GDM患者碳水化合物提供的能量比多在50%～55%[3]。主要來源是糧谷類和薯類食物，主食中應(yīng)增加粗雜糧的攝入，如小米、麥片、燕麥、蕎麥、綠豆、紅豆等，做到粗細(xì)搭配。應(yīng)盡量避免食用精制糖類（如：白砂糖、綿白糖、紅糖、冰糖、蜂蜜等）和甜食（如：冷飲、巧克力、甜餅干、甜面包、果醬、糕點(diǎn)、月餅、蛋黃派等）。熬煮時(shí)間過長或過細(xì)的淀粉類食物，如大米粥、糯米粥、藕粉等不建議食用。剛開始控制血糖時(shí)食用水果宜選擇西紅柿，黃瓜，待空腹及餐后血糖降至正常范圍后可以在上午9～10點(diǎn)、下午3～4點(diǎn)加餐時(shí)選用一個(gè)中等大小（約150～200克）低糖水果，如柚子2～3片、獼猴桃1個(gè)等。等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)（GI）食物，低GI食物和傳統(tǒng)的高纖維素飲食均有助于改善GDM患者預(yù)后[5]。

蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)的足量攝入才可以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。蛋白質(zhì)供能比占總能量的15%～20%，每日約需55～85g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)不少于占1/3。根據(jù)2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》，孕早期蛋白質(zhì)攝入量基本與孕前持平，平均每日攝入量達(dá)到55克；孕中期增加15g；孕晚期增加30g。葷菜是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的主要來源，在日常飲食中盡量選擇高蛋白低脂肪的動(dòng)物類食物，如雞蛋、魚、蝦、禽肉、瘦豬肉、牛肉等，以及豆類制品、低脂奶類等。

脂肪

注：*平均能量（kcal/d）=能量系數(shù)(kcal/kg)×理想體質(zhì)量（kg）；1kcal=4.184KJ；對于我國常見身高的孕婦（150～175cm）,可以參考：理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105。身材過矮或過高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。妊娠中、晚期在上述基礎(chǔ)上平均依次再增加約200kcal/d；妊娠早期平均體質(zhì)量增加0.5～2.0kg；多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200kcal能量攝入。

推薦飲食脂肪攝入量占總能量的25%～30%為宜。有研究報(bào)道飲食中攝入脂肪總量、飽和脂肪酸的量與GDM發(fā)生呈正相關(guān)，而多不飽和脂肪酸的量與GDM發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，對GDM孕婦再次懷孕時(shí)是否復(fù)發(fā)GDM調(diào)查表明攝入過量的脂肪會(huì)增加GDM復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，攝入多不飽和脂肪酸較高、飽和脂肪酸較低的孕婦復(fù)發(fā)的概率較低[6-7]。飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總攝入能量的7%，應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如五花肉、蹄髈、肋排、椰奶、全脂奶制品以及骨頭湯、老母雞湯、蹄髈湯等葷湯。烹調(diào)用油以植物油為主。減少反式脂肪酸攝入量可降低低密度脂蛋白膽固醇水平和增加高密度脂蛋白膽固醇的水平，所以含有反式脂肪酸的食物如奶油蛋糕、咖啡伴侶、起酥油、代可可脂、麥淇淋等不建議食用。建議每周兩次以上進(jìn)食能提供n-3多不飽和脂肪酸的魚類。烹調(diào)油選用不飽和脂肪酸含量較高的橄欖油、大豆油或玉米油為主。同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)來源于堅(jiān)果的脂肪應(yīng)占總熱量的5%[8]。

膳食纖維

膳食纖維可分為可溶性纖維和非可溶性纖維?？扇苄岳w維如水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的胍膠和魔芋塊莖中的魔芋粉等；非可溶性纖維如植物中的纖維素、半纖維素，在谷、豆類種子的外皮，蔬菜的莖、葉和果實(shí)中均含有。膳食纖維有降低空腹血糖和改善糖耐量的作用,尤其是可溶性纖維果膠,既可延長食物在胃腸道的排空時(shí)間、減輕饑餓感,又可延緩葡萄糖的吸收,降低餐后血糖[9]。膳食纖維的供給以進(jìn)食天然食物為佳，我們可在飲食中多選些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧以及海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。

維生素及礦物質(zhì)

根據(jù)2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的推薦標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期葉酸和維生素D、維生素B6的需要量增加了50%，碘、鐵的需要量增加了33%～50%，鈣、鋅、核黃素、硫胺素、鉻的需要量增加了20%～25%，維生素B12、維生素C和每日總能量的需要量增加了18%左右。維生素A、硒、銅、錳、鎂的需要量增加了10%左右。

因此，建議妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鐵、鋅、銅、碘的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜、海產(chǎn)品等。

非營養(yǎng)性甜味劑的使用

只有美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Adm inistration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，如乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。

餐次的合理安排

為了控制血糖，建議每天做到少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，一日可安排3次加餐，分別是上午9～10點(diǎn)、下午3～4點(diǎn)以及睡前，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前過度饑餓。少食多餐的飲食結(jié)構(gòu)在降低低血糖癥和酮血癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還可能有助于改善妊娠反應(yīng)，減少血糖峰值的偏移，避免胰島素用量的調(diào)整[10]。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療與胰島素治療密切配合

應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦仍要堅(jiān)持飲食控制，不能放松。胰島素的類型、劑量、注射次數(shù)要根據(jù)血糖水平來確定，并且必須在飲食量基本固定的基礎(chǔ)上才能調(diào)整。進(jìn)餐時(shí)間和胰島素的應(yīng)用都應(yīng)密切配合。如果使用短效胰島素，應(yīng)在注射后15m in進(jìn)餐。使用中效或混合胰島素，應(yīng)在注射后30m in進(jìn)餐或根據(jù)個(gè)人情況由醫(yī)生制定。近年來胰島素類似物在GDM治療中的應(yīng)用也對進(jìn)食時(shí)間提出新的要求，對于超短效胰島素來說，注射后立即進(jìn)餐可以避免遺忘進(jìn)餐和減少低血糖的發(fā)生。

加餐可以防止應(yīng)用胰島素治療的患者發(fā)生低血糖。如上午9:00～10:00加餐可防止午飯前發(fā)生低血糖；使用中效胰島素的患者可在下午3:00～4:00加餐；如果夜間或晚餐后經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，可在晚間睡前半小時(shí)適當(dāng)加餐。如果已經(jīng)注射了胰島素，但進(jìn)餐延遲或者遺忘進(jìn)食應(yīng)先吃一些高碳水化合物主食，以防止出現(xiàn)低血糖。需要注意的是胰島素是一種促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)合成的激素，如果不適量調(diào)整飲食可能會(huì)導(dǎo)致肥胖或胰島素抵抗的發(fā)生，故仍應(yīng)按照GDM飲食控制的方法來選擇食物[11]。

體力活動(dòng)

糖尿病患者應(yīng)增加體力活動(dòng),推薦每周至少參加150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(50%～70%最大心率) ,沒有禁忌證的2型糖尿病患者應(yīng)保證每周3次的運(yùn)動(dòng)量[12]。對于GDM患者,除有不宜者,如先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、先兆子癇患者外,均鼓勵(lì)堅(jiān)持適量有規(guī)律的運(yùn)動(dòng),如餐后1小時(shí)散步30分鐘。體力活動(dòng)已被證明在糖尿病患者中能夠起到改善血糖控制、減少胰島素抵抗、降低心血管疾病發(fā)病率、有利于體重控制和身心健康的作用[8]。

[1] Read e rr D,Sp le tt P,Gund e rson EP,a t a l.Im p ac t o f g esta tio n a l d iab e tes m e llitu s n u tritio n p ractice gu ide lines im p lem en ted by reg iste red d ie titian s on p reg n an cy o u tcom es.J Am D ie t Assoc.2006,106(9):1426-1433.

[2] La n d o n M B,Sp o n g CY,Th om E,e t a l.A m u lticen ter,random ized trial o f treatm en t fo r m ild gestational d iabetes.N Eng l J Med.2009,361:1339-1348.

[3] 楊慧霞.妊娠合并糖尿病——臨床實(shí)踐指南.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013.

[4] Know le r WC.Ba rre tt.Conno r E.Red u c tion in th e in c id e n ce o f ty p e 2 d iab e te s w ith lifesty le in te rven tion o r m e fo rm in[J].N Eng l J Med.2002,346:393-403.

[5] Lo u ie JC，M a rko v ic TP，Pe re ra N，e t a1. A random ized con tro lled tria l investigating the efects o f a low g lycem ic index d iet on p regnancy ou tcom es in gestationa l d iabe tes m e llitu s[J]. Diabetes care.2011,34(11):2341-2346.

[6] Bo S,M e n a to G,Le zo A,e t a l.D ie ta ry fa t an d g esta tio n a l h yp e rg lycaem ia.D iab e to log ia.2001,44(8):972-978.

[7] Wang Y,Sto rlien LH, Jenk in s AB ,e t a l. Die tary variab les an d g lu co se to le ran ce in p regnan cy. Diabetes Care.2000,23(4):460-464.

[8] 林軼凡，孫建琴. 妊娠期糖尿病及其醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療.國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)分冊.2008,35(5):307-311.

[9] Zh a n g C L, So lom o n C G, Liu S M, e t a l. Dietary fibe r in take, d ietary g lycem ic load, and th e risk fo r g estationa l d iabe tes m e llitu s [J] . Diab Care.2006,29:2223-2230.

[10] Read e r D，F(xiàn)ran z M J.Lac ta tion，d iab e tes，an d n u trition re com m en d a tion s[J].Cu rr D iab Rep.2004,4:370-376.

[11] 陳偉. 妊娠期糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2013,29(4):246-250.

[12] Read e r D M. M ed ica l nu trition the rap y an d lifesty le in te rven tion s[J] . D iab Ca re. 2007, 30(2):S188-S193.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.007