張 權(quán) 毛克亞 王 博 顧挺帥 熊 森 張雅賓 韓振川 王義國 肖 波

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，屬于慢性損傷性疾病，以腰腿部疼痛為最常見癥狀，多發(fā)生于成年患者。腰椎間盤突出癥發(fā)生機(jī)制為髓核突出，壓迫神經(jīng)根，從而引起相關(guān)神經(jīng)功能障礙癥狀［1］。進(jìn)入21世紀(jì)以來，人們生活水平迅速提高，肥胖問題日漸突出。據(jù)文獻(xiàn)報道，美國肥胖者約占總?cè)藬?shù)60%以上，每年因肥胖而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)上千億美元，且肥胖人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用呈逐年遞增趨勢。研究［2］顯示，2009年我國肥胖人口達(dá)1.28億，2012年國內(nèi)肥胖者占總?cè)藬?shù)30%以上，我國肥胖人數(shù)已超美國且近年有增加趨勢，現(xiàn)狀不容樂觀。目前認(rèn)為腰椎間盤突出癥常見病因是椎間盤退行性變。椎間盤的作用是維持脊柱生物和力學(xué)穩(wěn)定性，緩沖對脊柱的壓力，而椎間盤突出的原因在于椎間盤向外對纖維環(huán)不均衡的壓力導(dǎo)致纖維環(huán)損傷。由于肥胖者體重增加加大了自身對脊柱的壓力，脂肪不均衡堆積導(dǎo)致對脊柱椎體壓力不均衡，增加了椎間盤負(fù)荷，從而加速椎間盤退行性變，因此肥胖成為腰椎間盤突出癥重要誘發(fā)因素之一［3－5］，同時它也是腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期并發(fā)癥高發(fā)的危險因素［6］。自Foley等［7］首次報道微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS－TLIF）以來，MIS－TLIF在諸多腰椎疾病治療中取得良好的療效。我國肥胖人群的急劇增加已成為社會問題，然而目前對采用MIS－TLIF治療腰椎間盤突出肥胖人群的研究較少，本研究的目的是探討MIS－TLIF治療腰椎間盤突出肥胖患者圍手術(shù)期臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2014年6月在我院接受手術(shù)治療的56例腰椎間盤突出肥胖患者。所有患者BMI＞30 kg／m2，其中男22例，女34例，年齡20～69歲，中位年齡45歲；單側(cè)出現(xiàn)癥狀23例，雙側(cè)出現(xiàn)癥狀24例，單純腰部癥狀9例。采用MIS－TLIF治療腰椎間盤突出肥胖患者32例，采用開放性經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（Open－TLIF）治療腰椎間盤突出肥胖患者24例。術(shù)前兩組患者平均JOA、VAS、ODI評分及白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）無統(tǒng)計學(xué)差異。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎間盤突出伴有嚴(yán)重腰痛及下肢癥狀；②經(jīng)保守治療6個月以上無明顯效果；③影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎間盤突出且與癥狀、體征相一致；④BMI＞30 kg／m2；⑤對手術(shù)內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎間盤退行性變；②腰椎滑脫和峽部裂；③有腰椎手術(shù)、骨折、腫瘤、感染等病史。

1.2 手術(shù)方法

MIS－TLIF組［8］：患者取全麻俯臥體位。后正中線旁約2.5～3.5 cm處插入2枚定位長針頭，C形臂X射線機(jī)透視確定手術(shù)間隙和切口位置，依次切開皮膚、皮下組織及肌筋膜。鈍性分離椎旁肌肉，將定位管插入椎體峽部，沿定位管逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠?，置入X－Tube擴(kuò)張通道管系統(tǒng)（北京中諾恒康生物科技有限公司）工作套管，撐開鉗縱向撐開套管后清理套管局部殘留軟組織，顯露椎板外緣及上、下突關(guān)節(jié)。在人字嵴處采用尖椎定位，開路器預(yù)制釘?shù)溃敢暶鞔_椎弓根螺釘置入位置，探查4壁良好后，釘?shù)拦ソz并骨蠟封堵備用。使用磨鉆及椎板咬骨鉗切除患側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突及部分椎板，將局部切除的自體骨留置備用，咬除黃韌帶，椎管靜脈叢止血，顯露內(nèi)側(cè)硬膜囊，從而清楚顯露患側(cè)上位神經(jīng)根、下位神經(jīng)根、椎間盤和硬膜囊。保護(hù)神經(jīng)根，從外側(cè)顯露纖維環(huán)，尖刀切開后使用鉸刀切除椎間盤并用刮匙處理軟骨終板。預(yù)留自體骨質(zhì)，使用咬骨鉗咬至合適大小，填充1枚高度合適的聚醚醚酮（PEEK）椎間融合器，將剩余的自體骨植入椎間隙，再將椎間融合器植入椎間隙。最后置入2枚短尾萬向椎弓根螺釘并采用鈦棒加壓固定。對側(cè)操作同上。C形臂X射線機(jī)透視確定兩側(cè)內(nèi)固定位置良好后，術(shù)畢。

Open－TLIF組：患者全麻俯臥于體位架上，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取以腰棘突間為中心的縱行皮膚切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿棘突剝離兩側(cè)軟組織，顯露后方椎板。在椎弓根處，經(jīng)攻絲后擰入椎弓根釘，透視下見定位準(zhǔn)確、螺釘位置良好后，剪裁和預(yù)彎合適長度及弧度的鈦棒臨時固定。術(shù)中暴露探查神經(jīng)根和硬膜囊，行硬膜囊和神經(jīng)根粘連松解，進(jìn)一步顯露硬膜囊及神經(jīng)根，徹底清除椎間盤，確認(rèn)神經(jīng)根減壓充分后，沖洗傷口。對側(cè)操作同上。于椎間植入適量自體骨粒并夯實(shí)，置入合適型號的椎間融合器進(jìn)行椎間融合。加壓鉗沿鈦棒縱向適當(dāng)加壓后擰緊螺帽。透視檢查下見椎弓根螺釘系統(tǒng)及椎間融合器位置合適、固定可靠后，徹底止血，生理鹽水沖洗術(shù)腔，清點(diǎn)紗布器械。放置引流后逐層縫合切口，縫合皮膚，術(shù)畢。

1.3 手術(shù)前后處理

術(shù)前1 d常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。MIS－TLIF組術(shù)后不放置引流管［9］，Open－TLIF組術(shù)后放置引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后1～5 d佩戴腰圍下地活動。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d檢查 WBC、CRP、ESR，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后下床時間和平均住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5 d采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評估［10－12］。術(shù)后即對患者行腰椎正側(cè)位X線檢查以觀察內(nèi)固定位置。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)采用表示。定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，多組之間采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、手術(shù)部位、保守治療時間上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后腰椎正側(cè)位X線檢查顯示內(nèi)固定位置良好。

2.2 一般指標(biāo)比較

MIS－TLIF組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后下床時間、住院時間均明顯小于Open－TLIF組（P＜0.05）（表1）。

2.3 JOA、VAS、ODI評分比較

術(shù)后5 d MIS－TLIF組腰背部、腿部 VAS評分低于 Open－TLIF組（P＜0.05）（下頁表2），ODI評分明顯低于Open－TLIF組（P＜0.05），JOA 評分明顯優(yōu)于Open－TLIF組（P＜0.05）（下頁表3）。

表1 MIS－TLIF組與Open－TLIF組一般指標(biāo)比較

2.4 血液指標(biāo)比較

術(shù)后1 d MIS－TLIF組與 Open－TLIF組 WBC無統(tǒng)計學(xué)差異（12.78±3.04 vs 16.4±6.79，P＝0.055）。術(shù)后 3、5 d MIS－TLIF 組 WBC 低 于Open－TLIF組，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異（術(shù)后3 d 11.26±4.82 vs 14.78±3.73，P＜0.05；術(shù)后5 d 8.01±2.34 vs 10.21±1.89，P＜0.05）。

術(shù)后1、3、5 d MIS－TLIF 組 CRP低于 Open－TLIF組，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異（術(shù)后1 d11.21±6.72 vs 16.63±7.28，P＜0.05；術(shù)后3 d 9.10±4.13 vs 12.73±3.25，P＜0.05；術(shù)后5 d 5.23±2.00vs 7.12±2.59，P＜0.05）。

術(shù)后1 d MIS－TLIF組與 Open－TLIF組 ESR無統(tǒng)計學(xué)差異（12.90±5.10 vs 13.80±6.20，P＝0.42）。術(shù)后3、5 d MIS－TLIF組ESR低于 Open－TLIF組，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異（術(shù)后3 d10.60±2.10 vs 12.10±3.10，P＜0.05；術(shù)后5 d 8.40±3.20 vs 9.67±3.20，P＜0.05）。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較

MIS－TLIF組出現(xiàn)并發(fā)癥2例（6.25%），Open－TLIF組出現(xiàn)并發(fā)癥2例（8.33%）。其中1例術(shù)中硬脊膜撕裂，由于去除髓核時髓核與硬脊膜粘連所致，以纖維蛋白膠修補(bǔ)及明膠海綿覆蓋處理，術(shù)后無腦脊液滲漏；3例術(shù)后切口延期愈合，術(shù)后切口有少量滲液，液體為淡黃色油性（脂肪液化），未發(fā)生感染，經(jīng)換藥和抗生素治療后愈合。所有患者均未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)、加重及再次手術(shù)。

表3 術(shù)后5 d MIS－TLIF組與 Open－TLIF組 ODI、JOA評分比較

3 討論

肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過多或分布異常導(dǎo)致體重增加的一種狀態(tài)。流行病學(xué)研究［13］顯示，美國半數(shù)以上的人口存在肥胖現(xiàn)象，每年因肥胖投入大量的醫(yī)療費(fèi)用，肥胖導(dǎo)致美國平均期望壽命減少5年。我國30～80歲人群中肥胖者約占總?cè)藬?shù)的30%，肥胖引起的疾病及其相關(guān)并發(fā)癥不容忽視［14－16］，其中與肥胖相關(guān)的腰椎間盤突出癥日漸增加。肥胖患者椎間盤突出的原因主要有兩方面：一方面是異常的力學(xué)負(fù)荷，主要由于肥胖增加了自身對脊柱的壓力，脂肪分布呈集中區(qū)域性，導(dǎo)致對脊柱椎體壓力不均衡，纖維環(huán)受到椎間盤不均衡壓力的擠壓，引起纖維環(huán)損傷；另一方面由于肥胖患者在受外力時椎間盤承受的壓力較大，對纖維環(huán)的擠壓強(qiáng)度增加，易造成纖維環(huán)損傷。因此，BMI超標(biāo)增加了腰椎間盤負(fù)荷，從而加速了腰椎間盤退行性變，成為腰椎間盤突出癥重要誘發(fā)因素之一。

目前Open－TLIF較多應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥，但其術(shù)野顯露較大，需剝離椎旁肌肉較多，出血較多，易損傷腰動脈背側(cè)支供血，并對椎旁肌恢復(fù)產(chǎn)生影響，減壓過程中對脊柱椎體解剖結(jié)構(gòu)有所破壞，改變了脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，增加了鄰近節(jié)段發(fā)生退行性變概率［17－20］。而 Open－TLIF在治療腰椎間盤突出肥胖患者時，由于肥胖患者皮下脂肪層和肌肉均較厚，切口較深，手術(shù)術(shù)野暴露時間較長，視野不佳，為達(dá)到良好的術(shù)野而需延長切口，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，肥胖患者血管豐富，出血量增加，同時其切口延長，術(shù)后切口脂肪液化并發(fā)癥發(fā)生率增高，同時大量剝離椎旁肌等軟組織會引起肌肉失神經(jīng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕和組織粘連形成，從而引起術(shù)后腰背痛等的發(fā)生。

近年來采用MIS－TLIF治療腰椎間盤突出癥獲得良好的臨床效果［21］。對于腰椎間盤突出肥胖患者，該術(shù)式切口小，經(jīng)肌肉間隙置入X－Tube通道對椎旁肌損傷小，不易損傷周圍血管組織，出血少，操作過程中對脊柱固有解剖結(jié)構(gòu)損傷小，可較好地保護(hù)脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，減少鄰近節(jié)段退行性變及其并發(fā)癥發(fā)生率［22］。

本研究中所有患者均順利完成手術(shù)，MIS－TLIF組較Open－TLIF組術(shù)中出血量減少、切口長度縮短、術(shù)后下地活動時間提早、平均住院時間縮短，術(shù)后5 d MIS－TLIF組與Open－TLIF組VAS、JOA及ODI評分有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），因此我們認(rèn)為MIS－TLIF組圍手術(shù)期療效優(yōu)于 Open－TLIF組。Mok等［23］、Park等［24］研究認(rèn)為，術(shù)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)CRP、WBC、ESR可作為評價組織損傷的指標(biāo)。本研究中術(shù)后1 d MIS－TLIF組CRP明顯低于Open－TLIF組（P＜0.05），而兩組 WBC、ESR無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3、5 d MIS－TLIF組 WBC、ESR、CRP 明顯低于 Open－TLIF 組（P＜0.05）。Patel等［6］研究認(rèn)為，BMI是圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨(dú)立因素，肥胖患者脊柱手術(shù)并發(fā)癥，尤其是切口并發(fā)癥發(fā)生率更高，其中BMI＞30 kg／m2的肥胖患者脊柱手術(shù)切口感染率最高達(dá)33%。本研究中亦有3例患者出現(xiàn)切口愈合困難。綜上所述，本研究證實(shí)對于腰椎間盤突出肥胖患者，MIS－TLIF對組織損傷較小、術(shù)中出血較少、術(shù)中輸血次數(shù)減少、輸血反應(yīng)發(fā)生率降低、術(shù)后感染風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少。

對于日益增加的肥胖人群，肥胖是腰椎退行性變的重要因素，腰椎疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。本研究結(jié)果表明，MIS－TLIF是治療單節(jié)段腰椎間盤突出的肥胖患者較好的術(shù)式。但本研究有一定的局限性：①病例數(shù)較少，未根據(jù)BMI進(jìn)行繼續(xù)分組；②療效評價時間較短，僅為圍手術(shù)期，肥胖患者手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步隨訪；③病例選擇有一定的局限，對于多節(jié)段腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等有待進(jìn)一步研究。

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