梁致怡 楊 華

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院計(jì)劃生育科（300100）

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎組織著床于剖宮產(chǎn)瘢痕，向瘢痕組織內(nèi)延展植入，有瘢痕破裂、大量出血、切除子宮，甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。隨著婦產(chǎn)科介入技術(shù)的進(jìn)展，雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（UACE）聯(lián)合清宮術(shù)成為CSP的有效治療方案，但UACE后最佳清宮時(shí)間還有待研究。本文分析在本院行UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療的CSP患者病歷資料，探討UACE后的最佳清宮時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

2013年1月～2014年6月在本院行UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療的CSP患者151例，CSP診斷根據(jù)文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)。按照UACE后清宮時(shí)間分為3組：UACE后1～2d清宮33例為1～2d組，3～4d清宮50例為3～4d組，5～7d清宮68例為5～7d組。

1.2 方法

1.2.1 UACE 采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺術(shù)，用碘海醇或碘伏醇為對(duì)比劑，經(jīng)數(shù)字減影血管顯像技術(shù)（DSA）超選擇子宮動(dòng)脈插管造影，造影顯示子宮增大、下段增寬并造影劑濃染，若有出血可見造影劑外溢。雙側(cè)子宮動(dòng)脈注入甲氨蝶呤（MTX）100mg，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，栓塞后造影雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支不顯影。24h后給予亞葉酸鈣解毒治療。

1.2.2 清宮術(shù) 經(jīng)陰道子宮彩色多普勒超聲檢查胎囊大小和剖宮產(chǎn)瘢痕肌層厚度。術(shù)前2h于陰道后穹隆放置米索前列醇0.6mg軟化宮頸。在B超引導(dǎo)下行無痛清宮術(shù)，用卵圓鉗鉗夾或用400～500mmHg（1mmHg＝0.133kPa）負(fù)壓吸引瘢痕部位妊娠物。若B超顯示病灶活動(dòng)性出血，于宮腔下段填塞Foley導(dǎo)尿管或紗條壓迫止血，同時(shí)給予縮宮素、卡孕栓和欣母沛促宮縮治療，術(shù)后24h取出填塞物，觀察無出血后出院。

1.2.3 隨訪 定期門診復(fù)查，記錄血β-hCG降至正常、月經(jīng)恢復(fù)和瘢痕部位殘留病灶消失時(shí)間。

1.3 比較項(xiàng)目

1.3.1 UACE前 比較3組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)、血紅細(xì)胞容積（Hct）、血紅蛋白（Hb）、血小板（Plt）、纖維蛋白原（FIB）、血β-hCG值、胎囊大?。ㄌツ?個(gè)徑線平均值）和剖宮產(chǎn)瘢痕肌層厚度。1.3.2清宮術(shù)前 比較3組血β-hCG水平、hCG下降程度［UACE前β-hCG值－清宮前β-hCG值）／UACE前β-hCG值）］×100%、胎囊大小和剖宮產(chǎn)瘢痕肌層厚度。

1.3.3 安全性和有效性 比較清宮術(shù)中出血量、清宮術(shù)后瘢痕部位殘留病灶大?。?個(gè)徑線平均值）、住院時(shí)間，以及從介入治療開始至血β-hCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間和殘留病灶消失時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用K－S檢驗(yàn)正態(tài)分布，計(jì)量資料用表示，使用單因素方差分析（ANOVA），進(jìn)一步兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料使用［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)度α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 UACE前一般情況

3組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、UACE前停經(jīng)天數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲檢查指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者UACE前一般情況比較

2.2 清宮術(shù)前情況

清宮術(shù)前復(fù)查血β-hCG和陰道彩超，血β-hCG下降程度1～2d組與3～4d組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但與5～7d組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），提示血β-hCG值隨著清宮術(shù)距 UACE時(shí)間延長(zhǎng)而降低，但3組胎囊大小與剖宮產(chǎn)瘢痕肌層厚度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 安全性和有效性

3組清宮術(shù)中的出血量、術(shù)后瘢痕部位殘留病灶大小比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），住院天數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。術(shù)后隨訪3組血βhCG降至正常時(shí)間和瘢痕部位殘留病灶消失時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間3組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見表3。

表2 3組患者清宮術(shù)前情況比較（）

表2 3組患者清宮術(shù)前情況比較（）

組別 例數(shù) hCG下降幅度（%） 胎囊直徑（mm） 瘢痕肌層厚度（mm）1～2d組33 43.1±22.8 21.7±8.3 3.0±1.3 3～4d組 50 48.6±33.9 23.5±14.9 2.9±1.1 5～7d組 68 86.9±7.0 24.1±11.9 3.0±1.2 F 73.932 0.409 0.033 P＜0.001 0.666 0.967

表3 3組安全性和有效性相關(guān)項(xiàng)目比較

3 討論

CSP是繼發(fā)于剖宮產(chǎn)的特殊部位的妊娠，自1978年Larsen等［2］首次報(bào)道以來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升以及診斷技術(shù)的提高，CSP發(fā)生率逐年增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道2008年我國(guó)CSP發(fā)生比例為1∶1221［3］，2011年我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.5%［4］，意味著CSP發(fā)生率居高不下。

CSP治療的目的是減少出血，保留子宮。隨著婦產(chǎn)科介入技術(shù)的發(fā)展，UACE聯(lián)合清宮術(shù)成為近年來國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的有效的保守治療CSP的方案［5－7］。MTX是殺滅胚胎組織的一線藥物，系葉酸還原酶抑制劑，抑制胚胎DNA生物合成，從而阻止滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，使胚胎停止發(fā)育，動(dòng)脈灌注化療提高血藥濃度，可以強(qiáng)化殺胚作用。明膠海綿系短效栓塞劑，栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后可以迅速引起血小板凝聚和纖維蛋白沉積形成血栓而阻斷胚胎血供。UACE僅為避免出血的措施，適時(shí)地清除妊娠組織可以達(dá)到治療CSP的目的［5］。

有學(xué)者認(rèn)為UACE后瘢痕部位組織缺血使胚胎著床部位更加薄弱，有隨時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)在介入治療后2d內(nèi)清宮［8－9］。也有學(xué)者認(rèn)為明膠海綿栓塞血管的作用于介入術(shù)后3d達(dá)到高峰，MTX殺胚的作用于3～4d后起效，故在介入術(shù)后5d內(nèi)清宮為最佳時(shí)間［10］。也有學(xué)者認(rèn)為UACE后1周才建立側(cè)枝循環(huán)，介入治療后1周內(nèi)清宮即可［11］。CSP介入治療后清宮時(shí)間的選擇要顧忌子宮側(cè)枝循環(huán)的形成，MTX殺胚作用的效果，還要避免隨時(shí)出血的發(fā)生，本研究力求找到介入治療后清宮的最適宜時(shí)間。

本資料3組患者基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且介入治療后至清宮術(shù)前均無流產(chǎn)情況發(fā)生，提示子宮動(dòng)脈栓塞和MTX殺胚治療并不能治愈CSP，需進(jìn)一步行清宮術(shù)。本資料顯示介入治療后1～2d與3～4d血β－h(huán)CG并沒有明顯差別，5～7d時(shí)血βhCG才顯著下降，提示UACE的殺胚作用起效較慢；UACE后1～2d與3～4d清宮術(shù)中出血量并不多于5～7d清宮，表明了UACE后妊娠組織血供被阻斷在預(yù)防清宮術(shù)子宮出血中起了主要作用，故從減少CSP清宮術(shù)中出血量的角度考慮，子宮動(dòng)脈明膠海綿栓塞較MTX的殺滅胚胎作用更為有效。151例患者資料顯示，UACE后3組血β－h(huán)CG值降至正常的時(shí)間、術(shù)后瘢痕部位殘留病灶消失時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而清宮時(shí)間越早月經(jīng)恢復(fù)越早，患者住院時(shí)間越短。由此可見，UACE與清宮術(shù)間隔時(shí)間的延長(zhǎng)并沒有減少清宮術(shù)中的出血量，也沒有更良好的預(yù)后，反而延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和住院費(fèi)用，故建議CSP介入治療后2d內(nèi)行清宮術(shù)。

清宮術(shù)前準(zhǔn)備也很關(guān)鍵：本資料患者術(shù)前軟化宮頸，以便于出血時(shí)宮腔填塞Foley導(dǎo)尿管或紗條；手術(shù)在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行，瘢痕部位盡量鉗夾胎囊、低負(fù)壓吸引，避免瘢痕破裂。一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段活動(dòng)性出血即刻給予填塞治療和促宮縮治療可以有效的減少出血。

在UACE中使用的MTX 有骨髓抑制、黏膜炎、皮炎、腎功能不全的副作用，并且少量代謝產(chǎn)物可以貯存于腎臟和肝臟等組織中長(zhǎng)達(dá)數(shù)月［12］。既然介入治療后2d內(nèi)清宮就可以達(dá)到最理想的效果和預(yù)后，而MTX應(yīng)用到5～7d時(shí)才表現(xiàn)出殺胚作用，故建議CSP清宮前僅行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)而不灌注MTX，可能避免MTX帶來的副作用。

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