趙 群，陳志恒，朱小玲，李志躍

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院1.健康管理科;2.骨科，湖南長沙 410013）

由于近20年HPV所引起的宮頸癌的發(fā)病率也有上升趨勢，而且發(fā)病年齡明顯呈年輕化，大量分子研究認(rèn)為是多基因改變積累的結(jié)果。為探索早期宮頸癌篩選方法的有效性，湘雅三醫(yī)院體檢中心于2008年9月開展了新柏氏膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測法（TCT法）和巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查法、HPV-DNA的檢測及陰道鏡檢查，并以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究希望通過大樣本的比對，探索各種不同檢測方法在宮頸病變和早期宮頸癌篩查中的特異性和有效性，并達(dá)到了解湖南婦女正常人群子宮頸病變的發(fā)病情況，為宮頸癌大數(shù)據(jù)研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年1月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院體檢中心進(jìn)行普查的已婚婦女24 817例，體檢婦女主要來自湖南省各地。受檢對象年齡范圍18～80歲，平均年齡38.2歲，均進(jìn)行了婦科體檢、TCT檢查或巴氏涂片，必要時(shí)結(jié)合HPV-DNA檢測或陰道鏡活檢。將709例婦女按HPV-DNA和TCT檢測結(jié)果分為3組，得出病理結(jié)果。

1.2 標(biāo)本的采樣和注意事項(xiàng)

采樣前經(jīng)檢查者同意，24 h建議禁止性生活，采樣3 d前不要沖洗陰道及置藥，月經(jīng)期不取標(biāo)本;采樣時(shí)先去掉整段宮頸表面的分泌物。在進(jìn)行TCT細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，將采樣毛刷伸入宮頸管內(nèi)，取宮頸管及宮頸外口的脫落細(xì)胞時(shí)，轉(zhuǎn)動刷子10圈;在進(jìn)行巴氏涂片時(shí)，刮板位于宮頸口并緊貼;HPV檢測時(shí)，采集標(biāo)本位于宮頸管部位。

1.2 檢測方法

1.2.1 巴氏涂片檢測法:將取自宮頸管內(nèi)的上皮細(xì)胞，常規(guī)地涂抹在玻片上，95%乙醇固定，巴氏染色后，依據(jù)巴氏5級分類做出診斷結(jié)論。TCT細(xì)胞學(xué)檢測法，采用美國新柏式TCT檢測系統(tǒng)，由病理醫(yī)師按伯塞斯達(dá)宮頸細(xì)胞學(xué)分類法，采用TBS分級系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類。

1.2.2 HPV-DNA檢測采用HPV取樣器（Digene公司），置入子宮頸口，轉(zhuǎn)動5圈，將取樣器放人有保存瓶中，采用檢測試劑盒（Digene公司）檢測樣本中HPV-DNA含量。具體實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說明進(jìn)行，一次性檢測多種高危型HPV。

1.2.3 宮頸活檢查及陰道鏡檢:當(dāng)篩查結(jié)果兩項(xiàng)皆為陰性除外陰道鏡檢查和宮頸活檢，經(jīng)陰道鏡檢，懷疑宮頸可疑病變，行頸管搔刮或多點(diǎn)活檢術(shù)，病理分型:慢性炎癥、HPV感染、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）、子宮頸癌。

1.3 病理學(xué)診斷

按《病理學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)行病理學(xué)分型［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

處理用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 Pearson卡方檢驗(yàn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 患病率

24 817例體檢婦女中，慢性宮頸炎14 779例，患病率為59.6%。

2.2 宮頸炎與年齡關(guān)系

普查發(fā)現(xiàn)宮頸炎與年齡的關(guān)系密切。各年齡組（組距5歲）的慢性宮頸炎的發(fā)病情況（表1）。

表1 各年齡組慢性宮頸炎的發(fā)病情況Table 1 The onset of chronic cervicitis in all age groups

2.3 兩組篩查比較

在方法中，兩組篩查方法的敏感性、特異性、陽性檢出率及假陰性率的比較（表2）。

表2 兩組篩查方法對宮頸癌及癌前病變的敏感性、特異性、陽性檢出率及假陰性率比較（%）Table 2 The comparing of two screening on sensitivity，specificity，positive detection rate and false negative rate（%）of cervical cancer and precancerous lesions

2.4 HPV-DNA聯(lián)合TCT篩查宮頸上皮內(nèi)瘤變的價(jià)值

HPV-DNA檢測9 487例，其中HPV-DNA陽性1 576例，陽性率為16.61%。共作TCT檢查13 580例，其中 TCT異常者 497例，陽性率為 3.66%。HPV-DNA陽性和（或）TCT異常者建議做陰道鏡檢查、活檢。709例在湘雅三醫(yī)院行陰道鏡檢查和病理組織學(xué)檢查，檢出宮頸早期浸潤癌10例及宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）130例（其中CINⅠ級46例、CINⅡ36例、CINⅢ48例）。140例宮頸癌及癌前病變婦女在各年齡組無差異。本次婦科普查中TCT異常組（包括 HPV陽性和陰性者）的宮頸瘤變率為31.4%，高于 TCT正常組瘤變率（4.8%）（P＜0.05）。同時(shí)，TCT異常組的宮頸瘤變率也顯著高于HPV-DNA陽性組（包括TCT陽性和陰性者）（19.47%）（P＜0.05）（表3）。

瘤變率為CIN及早期侵襲性癌患者數(shù)占該組人群的比例。

3 討論

近年來由于性生活年齡提前，性生活混亂，宮頸癌發(fā)病率有年輕化趨勢。全世界每年約有46.6萬新發(fā)病例［2］，80%發(fā)生在發(fā)展中國家，其中約有13萬在中國。所以發(fā)現(xiàn)宮頸癌早期病變并有效干預(yù)措施顯得重要。

在本研究24 817例體檢婦女中，慢性宮頸炎的患病率為59.6%，居?jì)D科首位，以育齡婦女為主?？紤]育齡期婦女由于雌激素處于較高水平，而且為性生活相對較活躍年齡，生育高峰年齡，必然受生育、流產(chǎn)的影響，因而宮頸容易發(fā)生炎性改變。本研究發(fā)現(xiàn)140例宮頸上皮內(nèi)瘤變及癌變中，有126例HPV-DNA檢測為陽性，印證HPV-DNA感染很可能是宮頸瘤變的主要原因。

表3 HPV-DNA和TCT檢查不同結(jié)果組的陰道鏡結(jié)果Table 3 The result of colposcope examination for the different result group HPV-DNA and group TCT

TCT檢查組進(jìn)行早期宮頸癌及癌前及病變篩查的敏感性高，假陰性率低，與巴氏涂片檢查組間有差異。這是由于TCT標(biāo)本制作方法的獨(dú)特，避免了在巴氏涂片中因采取樣品過程而導(dǎo)致的誤差，另外，也減少巴氏涂片背景中一些黏液或紅細(xì)胞、白細(xì)胞導(dǎo)致干擾檢查結(jié)果，因而假陰性率低，敏感性高，大大提高了宮頸癌的診斷率。TCT細(xì)胞學(xué)檢查法對的宮頸癌診斷率達(dá)100%，對宮頸癌癌前病變的篩查率比巴氏涂片法提高了233%［34］?？傊?，TCT+HPVDNA檢測法在早期診斷宮頸癌的一種先進(jìn)的宮頸癌篩查方法。

近20年以來，國內(nèi)外學(xué)者通過大量的流行病學(xué)和生物學(xué)資料研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染是致宮頸癌的直接原因［5］。臨床需要一種準(zhǔn)確率高、診斷更早的篩查方法來檢測宮頸癌癌前病變，達(dá)到預(yù)防宮頸癌、減少宮頸癌的發(fā)生。本研究證實(shí)HPV-DNA檢查的敏感性較TCT高，而TCT檢查的特異性較HPV-DNA高。而兩者聯(lián)合應(yīng)用，明顯提高宮頸上皮內(nèi)瘤變及癌變篩查率，從而降低宮頸癌的發(fā)生。

在中國子宮頸癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行的調(diào)查研究顯示，32～50歲婦女的生殖道高危型HPV感染率27.5%［6］。目前，國內(nèi)對正常人群的HPV感染率調(diào)查缺乏，本次調(diào)查結(jié)果顯示，來湘雅三醫(yī)院健康管理中心體檢篩查宮頸癌正常人群的高危型HPV感染的陽性率為16.61%，低于中國同年齡高發(fā)區(qū)的感染率。這可能與湘雅三醫(yī)院體檢人群多是來自一些經(jīng)濟(jì)狀況較好的群體:這是本組人群多為單位組織體檢，在經(jīng)濟(jì)地位上、生活方式及他們對性生活的態(tài)度上可能與普通人群平均水平不一樣。

總之，隨著科技進(jìn)步，宮頸癌篩查方法必然不斷地提高和發(fā)展。TCT+HPV-DNA檢測是宮頸癌及癌前病變篩查的最好組合方式［7］，是目前最大限度地降低宮頸癌對婦女生命和健康造成的威脅的最有效方法［8］。

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