鄒壽濤，秦 健

湖南省長沙醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院藥學部，長沙 410219

阿齊沙坦的臨床應用進展

鄒壽濤，秦 健

湖南省長沙醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院藥學部，長沙 410219

阿齊沙坦為批準用于高血壓的第8個血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （angiotensinⅡ receptor antagonist，ARB）。最近的研究表明，阿齊沙坦降低收縮壓比其他ARB類藥物奧美沙坦、纈沙坦、坎地沙坦和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（Angiotensin-converting enzyme，ACE）抑制劑雷米普利更有效。研究還表明，阿齊沙坦與鈣離子拮抗劑氨氯地平合用不僅能有效降低收縮壓，而且可以減少外周水腫的發(fā)生，與噻嗪類利尿劑氯噻酮聯(lián)合應用可有效降低收縮壓。

阿齊沙坦；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；高血壓

高血壓病及其引起的并發(fā)癥被世界衛(wèi)生組織認定為頭號死亡原因，我國的高血壓患者已經(jīng)超過2億，每年死亡的300萬心血管病患者中50%都與高血壓有關。美國心臟協(xié)會估計如果能對高血壓有效治療，把血壓控制在正常范圍內(nèi)，那么僅美國每年就可減少死亡4.6萬人[1]。節(jié)約高血壓相關的直接與間接費用約930億元（心血管和中風占到17%）[2]。

1 藥動學特征

阿齊沙坦選擇性地抑制血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R），特別是對血管內(nèi)、平滑肌、腎上腺上的AT1R，能阻斷其升壓效應和降低醛固酮的作用。阿齊沙坦化學結(jié)構與坎地沙坦相似，可以解釋為什么它們與AT1R的親和力相差無幾。阿齊沙坦對AT1R的親和力比對血管緊張素Ⅱ2型受體（AT2R）大1萬倍，且不受腎素濃度的影響[3]。阿齊沙坦酯是一個前藥（以鉀鹽的形式存在，42.68 mg鉀鹽相當于40 mg阿齊沙坦酯，見圖1），在胃腸道水解為阿齊沙坦，絕對生物利用度為60%，食物不影響其吸收，達峰時間1.5～3 h，表觀分布容積為16 L，血漿蛋白結(jié)合率高達99%（類似其他ARB類藥物）。主要負責阿齊沙坦酯代謝的是P450（CYP）2C9（產(chǎn)生代謝物1），另外CYP2B6和CYP2C8也參與阿齊沙坦的代謝（產(chǎn)生代謝物2），分別通過脫羧和去甲基后形成的兩個代謝物1與2與AT1受體親和力小，基本上不具有藥理活性，它們以2.3 mL·min-1的速率全部從腎臟排泄。阿齊沙坦消除半衰期大約11 h，5 d內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，55%通過糞便、42%從腎臟排泄（其中15%原型腎排出）[4]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）2011年2月批準阿齊沙坦用于18歲以上高血壓患者，單用或者和其他藥物聯(lián)合應用。國內(nèi)暫時還沒有進口阿齊沙坦用于臨床。

圖1 阿齊沙坦酯鉀鹽的化學結(jié)構式

2 臨床應用評價

FDA批準阿齊沙坦上市是基于7個雙盲、隨機、包括5941名高血壓患者參與的臨床試驗結(jié)果，時間6周～6個月，劑量為20～80 mg，現(xiàn)分述如下：

2.1 與纈沙坦、奧美沙坦的對比研究

White[5]開展了一項為期6周的隨機、雙盲、多中心、安慰劑和陽性對照的臨床試驗，比較阿齊沙坦（40 mg、80 mg）和纈沙坦 （320 mg）、奧美沙坦（40 mg）的降壓效果。試驗者年齡在18歲以上，平均56歲，54%為男性，24 h收縮壓平均值為145 mmHg，共計1291名患者隨機分成5個試驗組。主要療效終點為通過6周治療后24h平均收縮壓與基線的對比。試驗患者的血壓測定安排在治療前和治療后2、4、6周進行，同時也對患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），在治療前與治療6周后進行。結(jié)果：共計1088名患者參與療效評估，阿齊沙坦80mg降低收縮壓14.3 mmHg，纈沙坦降低10.0 mmHg（P＜0.001），奧美沙坦降低11.7 mmHg（P=0.009），阿齊沙坦的安全性與耐受性與安慰劑組相似，為高效的ARB類藥物。

2.2 與雷米普利的對比

B觟nner[6]報道，一項隨機、雙盲、多中心Ⅲ期臨床試驗比較了收縮壓為150～180 mmHg的884名患者使用阿齊沙坦或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶拮抗劑（ACE）雷米普利降壓的安全性及有效性。試驗的頭2周患者隨機分配服用小劑量阿齊沙坦20 mg·d-1或雷米普利2.5 mg·d-1，第3周開始，阿齊沙坦劑量被調(diào)定至20 mg·d-1或40 mg·d-1，而雷米普利劑量被調(diào)定至10 mg·d-1。每個治療組服用最大劑量，直到第24周試驗結(jié)束。結(jié)果：阿齊沙坦40 mg、80 mg組較雷米普利10 mg組明顯降低臨床24 h收縮壓，3組應答率（定義為治療后第24周患者收縮壓降低20 mmHg、舒張壓降低10 mmHg）分別為54%、53.6%、33.8%（P＜0.001）。

2.3 與氨氯地平聯(lián)合應用

Weber[7]報道，在一項雙盲、安慰劑對照試驗中，2級高血壓（血壓≥140/90 mmHg）患者隨機安排服用阿齊沙坦40 mg、80 mg或安慰劑，每個試驗者同時給予5 mg·d-1氨氯地平，連續(xù)服用6周?？偣?62名患者參與評估，患者平均年齡58歲，51%為男性，基線24 h血壓為153.5 mmHg/93 mmHg。結(jié)果表明，阿齊沙坦+氨氯地平兩個劑量組均較安慰劑+氨氯地平組，降低24 h血壓25/15 mmHg（P＜0.001）并未見增加不良事件，且上述3組外周性水腫的發(fā)生率分別為2.6%、2.7%和7.6%。試驗證明阿齊沙坦40 mg、80 mg分別聯(lián)用氨氯地平5 mg治療Ⅱ期高血壓比單用氨氯地平有效。

2.4 與氯噻酮的聯(lián)合應用

Kipnes[8]報道，一項26周、開放式Ⅲ期臨床試驗評價了阿齊沙坦與氯噻酮聯(lián)合應用的安全性，418名患者參與試驗。設定患者的目標血壓為＜140/90 mmHg（糖尿病和慢性腎病的血壓＜130/80 mmHg）。首先給予阿齊沙坦40 mg·d-1，第4周上升至80 mg· d-1、氯噻酮25 mg·d-1，視降壓目標需要也可以在第8周～22周增加劑量，第12周開始還可以使用額外的降壓藥。結(jié)果：收縮壓和舒張壓分別降低23 mmHg和16 mmHg（與基線血壓比較），逆轉(zhuǎn)期舒張壓平均值維持在目標血壓以下，但安慰劑組血壓上升（差異為7.8 mmHg，P＜0.001）。研究者認為，阿齊沙坦與氯噻酮聯(lián)合應用長期安全性和血壓改善的穩(wěn)定性良好。

2.5 與安慰劑、奧美沙坦的比較

Bakris[9]報道，一項雙盲、安慰劑和陽性對照的試驗評估了阿齊沙坦用于高血壓的療效，共計1275名原發(fā)性高血壓患者參與，平均年齡（58±11）歲。142名患者服用安慰劑，其余患者服用阿齊沙坦20 mg、40 mg、80 mg與奧美沙坦40 mg。主要終點為通過6周治療后的24 h非臥床收縮壓 （患者基礎收縮壓146 mmHg）。結(jié)果表明，阿齊沙坦80 mg比奧美沙坦降低24 h收縮壓更為有效 （平均差2.1 mmHg，P= 0.038），患者耐受性好，兩組的不良反應類似安慰劑。

2.6 與坎地沙坦的比較

Rakugi[10]報道，一項622名日本高血壓患者參與的多中心、隨機、雙盲臨床試驗對阿齊沙坦和坎地沙坦的療效和安全性作了比較，兩組患者（平均年齡57歲、61%為男性）隨機安排服用阿齊沙坦20～40 mg·d-1和坎地沙坦8～12 mg·d-1，時間16周。結(jié)果：阿齊沙坦組降低舒張壓12.4 mmHg，坎地沙坦組降低9.8 mmHg（P=0.0003），兩者收縮壓分別降低21.8 mmHg和17.5 mmHg（P＜0.0001），阿齊沙坦減少非臥床收縮壓和舒張壓比坎地沙坦有效。第14周的動態(tài)血壓監(jiān)測也顯示阿齊沙坦降低白天、夜晚和早晨收縮壓和舒張壓比坎地沙坦效果好，兩組安全性和耐受性相似，這些數(shù)據(jù)表明，阿齊沙坦可提供比坎地沙坦更加強大的24 h持續(xù)降壓效果。

2.7 與ACE抑制劑的比較

ACE和ARBs都被認為是新診斷高血壓的一線用藥。Schmieder[11]將ARBs類阿齊沙坦與ACE類藥的療效和耐受性進行比較，1153名新發(fā)高血壓患者分為兩組，一組（789人）服用阿齊沙坦，另一組（364人）服用ACE抑制劑。結(jié)果表明阿齊沙坦體現(xiàn)出更強的降壓、目標血壓（＜140/90 mmHg）的維持能力；兩組患者發(fā)生藥物不良反應的差異無統(tǒng)計學意義。

3 展 望

目前用于臨床的ARB類藥物有7個，即坎地沙坦、依普沙坦、厄貝沙坦、洛沙坦、奧美沙坦、替米沙坦、纈沙坦，為什么還要開發(fā)另外的ARB？阿齊沙坦與其他臨床應用多年的ARB類藥物相比具有什么特殊的地方？盡管所有的AT1R受體拮抗劑都能降低血壓，但為什么許多患者使用目前的ARB類藥物沒有達到有效控制血壓的目的，仍然受到心血管事件、代謝紊亂的危害[12-13]？其原因可能在于血壓不僅受腎素血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)控，還與藥物的藥效學、藥動學及患者依從性有關。阿齊沙坦具有降低血壓及24 h收縮壓的能力，與奧美沙坦、纈沙坦、坎地沙坦比較，血壓目標控制和反應率的絕對值增加10%左右，聯(lián)合氨氯地平、氯噻酮降壓效果更好。為一良好的降壓藥。

與其他ARB類藥物相比阿齊沙坦和受體親和力強且分離慢，顯示良好的降血壓效果。動物試驗表明阿齊沙坦還能改善胰島素抵抗，對心血管代謝有潛在的效果，如預防糖尿病患者心血管重構和功能紊亂[14]。故阿齊沙坦對并發(fā)糖尿病的高血壓患者有預防和治療雙重作用。

[1] Farley TA,Dalal MA,Mostashari F,et al.Deaths preventable in the U.S.by improvements in use of clinical preventive services[J].Am J Prev Med,2010,38(6):600-9.

[2] Heidenreich PA,Trogdon JG,Khavjou OA,et al.Forecasting the future of cardiovascular disease in the U-nited States:A policy statement from the American Heart Association[J].Circulation,2011,123(8):933-44.

[3] Kajiya T,Ho C,Wang J,et al.Molecular and cellular effects of azilsartan:a new generation angiotensin II receptor blocker[J].J Hypertens,2011,29(12):2476-83.

[4] Rakugi H,Enya K,Sugiura K,et al.Comparison of the efficacy and safety of azilsartan with that of candesartan cilexetil in Japanese patients with grade I–II essential hypertension:a randomized,double-blind clinical study[J].Hypertens Res,2012,35(5):552-8.

[5] White WB,Weber MA,Sica D,et al.Effects of the angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil versus olmesartan and valsartan on ambulatory and clinic blood pressure in patients with stages 1 and 2 hypertension[J].Hypertension,2011,57(3):413-20.

[6] B觟nner G,Bakris GL,Sica D,et al.Antihypertensive efficacy of the angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomilcompared with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril[J].J Hum Hypertens,2013, 27(8):479-86.

[7] Weber MA,White WB,Sica D,et al.Effects of combining azilsartan medoxomil with amlodipine in patients with stage 2 hypertension[J].Blood Press Monit,2014, 19(2):90-7.

[8] Kipnes MS,Handley A,Lloyd E.Safety,tolerability, and efficacy of azilsartan medoxomil with or without chlorthalidone during and after 8 months of treatment for hypertension[J].J Clin Hypertens(Greenwich),2015, 17(3):183-92.

[9] Bakris GL,Sica D,Weber M,et al.The comparative effects of azilsartan medoxomil and olmesartan on ambulatory and clinic blood pressure[J].J Clin Hypertens(Greenwich),2011,13(2):81-8.

[10] Rakugi H,Enya K,Sugiura K,et al.Comparison of the efficacy and safety of azilsartan with that of candesartan cilexetil in Japanese patients with grade I–II essentialhypertension:a randomized,double-blind clinical study[J].Hypertens Res,2012,35(5):552-8.

[11] Schmieder RE,Potthoff SA,Bramlage P,et al.Patients with newly diagnosed hypertension treated with the renin angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil vs angiotensin-converting enzyme inhibitors: the prospective EARLY registry [J].JClinHypertens (Greenwich),2015,17(12):947-53.

[12] Oparil S,Silfani TN,Walker JF.Role of angiotensin receptor blockers as monotherapy in reaching blood pressure goals[J].Am J Hypertens,2005,18(2 Pt 1): 287-94.

[13] Ram CV,Ramaswamy K,Qian C,et al.Blood pressure outcomes in patients receiving angiotensin II receptor blockers in primary care:a comparative effectiveness analysis from electronic medical record data[J].J Clin Hypertens(Greenwich),2011,13(11):801-12.

[14] Abdelsaid M,Coucha M,Ergul A.Cerebrovasculoprotective effects of azilsartan medoxomil in diabetes[J].Transl Res,2014,164(5):424-32.

Progress in Clinical Application of Azilsartan

ZOU Shou-tao,QIN Jian
Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Changsha Medical University,Changsha 410219

Azilsartan is the eighth angiotensinⅡ receptor antagonist(ARB)approved for the treatment of hypertension.Recent studies have demonstrated that azilsartan is more effective than the other ARBs olmesartan,valsartan or candesartan and the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril at lowering systolic blood pressure.Studies also showed that the combination of azilsartan and the calcium-channel blocker amlodipine is effective at lowering systolic blood pressure,with a reduced incidence of peripheral edema;the combination with the thiazide-like diuretic chlorthalidone is effective in lowering systolic blood pressure.

Azilsartan;AngiotensinⅡ receptor antagonist;Hypertension

R961

A

1673-7806（2015）06-573-03

鄒壽濤，男，副主任藥師，主要從事醫(yī)院臨床藥學工作E-mail:1461406011@qq.com

2015-05-08

2015-06-03