程曉冬 吳 巖 馬 貴 徐新宇 于得水 李 琛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院泌尿外科，無錫 214002)

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·臨床研究·

腹腔鏡技術(shù)在高危前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用

程曉冬*吳 巖 馬 貴 徐新宇 于得水 李 琛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院泌尿外科，無錫 214002)

目的 探討腹腔鏡技術(shù)在高危前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用的可行性和臨床療效。 方法 2012年1月～2014年12月腹腔鏡下對高危前列腺癌行根治性切除術(shù)48例，先行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃活檢，病理檢查報告陰性后行前列腺癌根治術(shù)。打開膀胱前間隙，靠近前列腺包膜切開盆底筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，“8”字貫穿縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，離斷膀胱頸部，提起雙側(cè)輸精管及精囊，打開Denonvillier筋膜,離斷前列腺側(cè)韌帶，充分游離剪斷尿道，重建膀胱頸，并與尿道吻合。結(jié)果 47例順利完成手術(shù),1例因術(shù)中輸尿管開口損傷而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后9～14 d拔除導(dǎo)尿管，35例排尿通暢，尿控良好；12例術(shù)后早期出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練等輔助治療，拔管后30～90 d恢復(fù)控尿。術(shù)后病理均為前列腺腺癌，切緣陽性13例，予以輔助內(nèi)分泌治療。45例隨訪6～38個月，總前列腺特異抗原降為0～2.77 μg/L，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 腹腔鏡下高危前列腺癌行根治性切除術(shù)可行，療效滿意。

前列腺癌根治術(shù)； 高危； 腹腔鏡

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期局限性前列腺癌根治性切除術(shù)已有10余年歷史，但對于臨床分期≥T2c，或總前列腺特異抗原(total prostate specific antigen,TPSA)>20 μg/L，或Gleason評分≥8分的高危前列腺癌，采用腹腔鏡技術(shù)行前列腺癌根治性切除術(shù)報道較少。我院2012年1月～2014年12月采用腹腔鏡技術(shù)行高危前列腺癌根治性切除術(shù)48例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，年齡55～79歲，平均67歲。門診體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)升高32例，因排尿困難住院術(shù)前PSA篩查異常16例。TPSA 2.65～106.43 μg/L(我院正常參考值0～4 μg/L)，TPSA<20 μg/L 6例(其中TPSA<4 μg/L 2例)，TPSA>20 μg/L 42例。前列腺體積32～116 ml，平均62 ml。所有患者行B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理檢查為前列腺腺癌，其中前列腺一側(cè)葉侵犯6例，雙側(cè)葉侵犯33 例，侵犯精囊9例。術(shù)前Gleason評分6～9分，其中<7分9例，7分16例，>7分23例。所有患者均行前列腺MRI、泌尿系CT、胸部X線片及全身核素骨顯像檢查,排除上尿路病變、盆腔淋巴結(jié)及全身遠處轉(zhuǎn)移情況。臨床分期T2N0M0～T3bN0M0，選擇3例臨床分期>T3期患者行術(shù)前諾雷德+康士得短期新輔助治療3個月，作為術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前檢查心、肺功能正常，無凝血功能障礙，無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，口服抗生素，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。采用氣管內(nèi)插管全麻，取頭低足高仰臥位，雙下肢稍分開，臀部墊高。根據(jù)有無腹部手術(shù)史采用不同的手術(shù)徑路，有腹部手術(shù)史采用經(jīng)腹膜外途徑(本組13例)，余病例行經(jīng)腹腔途徑(本組35例)。

經(jīng)腹腔途徑：臍上緣做10 mm橫切口，插入氣腹針建立氣腹，氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm trocar和30。鏡頭，腹腔鏡監(jiān)視下兩側(cè)髂前上棘內(nèi)上方 2～3 cm、右臍下腹直肌旁各置入5 mm trocar，左臍下腹直肌旁置入10 mm trocar。常規(guī)5個trocar穿刺孔，術(shù)者經(jīng)左側(cè)2個穿刺孔操作，助手經(jīng)右側(cè)2個穿刺孔輔助操作[2]。①雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃活檢：清掃范圍近端至髂總血管分叉處，遠端至旋髂靜脈及Cloquet＇s淋巴結(jié)，外側(cè)至生殖股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)至膀胱外側(cè)緣。于髂外動脈搏動處切開腹膜，沿髂外動、靜脈及閉孔神經(jīng)周圍行盆腔淋巴結(jié)清掃，清除髂外動脈、靜脈及閉孔神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，及其周圍的脂肪送快速病理切片，病理檢查報告為陰性后行前列腺癌根治術(shù)。②前列腺切除：超聲刀分離膀胱前間隙至盆筋膜反折處，靠近前列腺包膜切開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，1-0可吸收線“8”字貫穿縫扎陰莖背復(fù)合體。于前列腺與膀胱頸交界處，超聲刀緊貼前列腺沿膀胱頸切開膀胱前后壁，顯露雙側(cè)輸精管及精囊，于輸精管壺腹部離斷輸精管，緊貼精囊腺分離，打開狄氏筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部。超聲刀緊貼前列腺包膜離斷雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，注意保護血管神經(jīng)束，直至前列腺尖部，于結(jié)扎線近端離斷陰莖背復(fù)合體。充分游離尿道，剪刀直視下離斷尿道，完整切除前列腺及精囊組織。③膀胱頸部與尿道吻合：2-0 可吸收滑線連續(xù)縫合法吻合尿道與膀胱頸，先由膀胱頸進針，分別于尿道4、6、9、12、2點處連續(xù)縫合尿道與膀胱頸，逐針收緊后，將 F22保留尿管置入膀胱，將線頭與線尾收緊打結(jié)，尿管氣囊注水 40 ml，稍作牽拉，膀胱注水150 ml，證實無滲漏。將切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中取出，盆腔留置引流管1根于穿刺孔引出。

經(jīng)腹膜外途徑：取臍下正中切口長3 cm，切開皮膚皮下組織和腹直肌前鞘，術(shù)者食指對腹膜外腔隙稍加分離，將自制氣囊置入恥骨后腹膜外腔隙，注氣800 ml，留置5 min后取出氣囊。手指引導(dǎo)下于兩側(cè)麥?zhǔn)宵c和右側(cè)臍和髂前上棘連線內(nèi)1/3處置入5 mm trocar各1枚，左側(cè)臍和髂前上棘連線內(nèi)1/3處和臍下各置入12 mm trocar各1枚，臍下置入10 mm trocar，作為腹腔鏡觀察孔，縫閉臍下切口，充氣腹，氣腹壓力維持于12～15 mm Hg，進一步擴大恥骨后腹膜外間隙。余操作與經(jīng)腹腔途徑相同。

2 結(jié)果

47例順利完成手術(shù),1例因術(shù)中輸尿管開口損傷而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。2種途徑手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后尿漏、術(shù)后病理報告切緣陽性例數(shù)、住院時間見表1。術(shù)后9～14 d拔除導(dǎo)尿管，35例排尿通暢，尿控良好；12例術(shù)后早期出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練等輔助治療，拔管后30～90 d恢復(fù)控尿。本組12例行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)活檢，清掃淋巴結(jié)4～12枚，均未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)。術(shù)后病理均為前列腺腺癌，腫瘤侵犯精囊8例；切緣陽性13例，其中前列腺尖部切緣癌殘留7例，后側(cè)緣癌殘留6例；術(shù)后病理分期pT221例，pT3a19例，pT3b8例。術(shù)后Gleason 評分7～9分。13例術(shù)后病理提示前列腺切緣陽性者，7例接受放療，6例接受戈舍瑞林和雄激素受體拮抗劑比卡魯胺輔助內(nèi)分泌治療。45例隨訪6～38個月，平均14.5月，TPSA降至0～2.77 μg/L，平均0.36 μg/L, 1例術(shù)后8個月死于肺栓塞，ECT檢查未見腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，直腸指檢及影像檢查未見局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

表1 2種手術(shù)徑路術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

前列腺癌是歐美國家男性最常見的惡性腫瘤之一[3]，亞洲前列腺癌發(fā)病率遠低于歐美國家，但隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國前列腺癌的發(fā)病率和死亡率正呈逐年增加的趨勢[4]。前列腺癌根治術(shù)是治療早期局限性前列腺癌的有效方法。1992年Schuessler等[5]率先報道腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)獲得成功，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步及器械的發(fā)展，腔鏡的放大作用使術(shù)野及解剖更加清晰，尤其在Montouris中心標(biāo)準(zhǔn)化了腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的方法[6]后，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)微創(chuàng)、精確等特點得到充分發(fā)展，尤其對避免術(shù)后尿失禁及保留勃起功能有一定優(yōu)勢，因此，已逐漸成為前列腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。許多前列腺癌患者發(fā)現(xiàn)時分期比較晚，病理分級高，在傳統(tǒng)前列腺癌治療中只能選擇內(nèi)分泌治療或放療，這部分患者失去根治性治療機會。我們對于一些高?；颊甙ㄅR床分期T2cN0M0或Gleason評分>7分或TPSA>20 μg/L的局限性前列腺癌患者，仍采用腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，通過以上的病例實踐結(jié)合我們體會，總結(jié)如下。

3.1 手術(shù)徑路

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的入路主要有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑。Schuessler等[5]首先開展經(jīng)腹腔途徑,但由于手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、困難，限制此術(shù)式的推廣應(yīng)用。隨后國內(nèi)外學(xué)者對該技術(shù)進行了改進, 該術(shù)式才得以推廣[7]。高新等[8]在國內(nèi)首先報道經(jīng)腹腔途徑,目前該術(shù)式在國內(nèi)得到快速推廣和發(fā)展。經(jīng)腹膜外途徑的優(yōu)點是操作完全在腹腔外, 避免對腸道的干擾, 有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù), 減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生；術(shù)后如發(fā)生尿外滲, 尿液不會流入腹腔致腹膜炎。但經(jīng)腹膜外途徑操作空間比經(jīng)腹腔途徑小, 在對神經(jīng)血管束的保留方面存在困難, 同時因膀胱游離不充分, 可能增加膀胱尿道吻合口的張力。

關(guān)于入路的選擇曾經(jīng)有過爭議，但目前已基本獲得共識，2種入路均有各自優(yōu)缺點，手術(shù)醫(yī)師可以根據(jù)自己的習(xí)慣選擇[9]。本組35例采用經(jīng)腹腔腹腔鏡途徑，13例采用經(jīng)腹膜外腹腔鏡途徑，均順利完成手術(shù)。

3.2 盆腔淋巴結(jié)清掃

對于早期局限性前列腺癌可不做盆腔淋巴結(jié)清掃，或局部淋巴結(jié)活檢，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則改行其他手術(shù)方式。本組12例盆腔淋巴結(jié)活檢均未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，與術(shù)前篩查病例有關(guān)，我們認(rèn)為有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者是前列腺癌根治術(shù)的禁忌證之一。

3.3 前列腺切除

打開膀胱前間隙后，充分暴露并準(zhǔn)確識別盆筋膜反折，切開盆底筋膜時應(yīng)稍遠離前列腺包膜，避免損傷包膜引起大出血。清除前列腺表面的脂肪組織，離斷恥骨前列腺韌帶，可充分暴露陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)，縫扎DVC時我們采用“8”字貫穿縫扎止血，縫扎時不宜過深，避免縫住尿道。離斷膀胱頸部時緊貼前列腺包膜，充分游離膀胱頸部前列腺尿道周圍組織，離斷尿道時形成完整的膀胱頸部，保護膀胱頸部環(huán)狀肌群，這樣有利于膀胱尿道的吻合，可減少尿漏、尿失禁的發(fā)生。切開膀胱頸后唇，進入膀胱直腸間隙，找到提起輸精管，于輸精管壺腹部離斷，牽拉遠端輸精管找到精囊，提起雙側(cè)精囊及輸精管，打開Denonvillier筋膜,游離至前列腺尖部，這樣可有效防止直腸損傷。提起前列腺，超聲刀緊貼前列腺包膜離斷前列腺側(cè)韌帶。分離前列腺尖部時，超聲刀緊貼前列腺包膜離斷DVC，充分游離尿道，盡可能保留長的尿道，直視下剪刀緊貼前列腺尖部銳性切斷尿道，避免能量器械的使用，可避免尿道外括約肌的損傷，保護術(shù)后尿控功能。術(shù)中直腸損傷是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，易發(fā)生在前列腺尖部，切開狄氏筋膜必須緊貼精囊底部，避免損傷直腸。術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)直腸損傷，可一期縫合修補，術(shù)后留置肛管。切除前列腺后我們常規(guī)行肛門指檢，了解術(shù)中是否存在直腸損傷，本組無直腸損傷發(fā)生。

本組初期1例前列腺體積達98 ml，術(shù)后6 h無尿，二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管開口損傷，即行輸尿管膀胱再植手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。以后我們對于前列腺很大，中葉明顯突入膀胱的前列腺癌患者，術(shù)前采取預(yù)置輸尿管導(dǎo)管的方法，能避免術(shù)中損傷輸尿管開口。

3.4 尿道膀胱頸吻合

吻合尿道時我們采用張旭等[10]報道的單針連續(xù)縫合法，用2-0可吸收滑線于尿道與膀胱頸部連續(xù)縫合后打結(jié)，減輕尿道與膀胱頸之間的張力，有利于兩者之間的黏膜對合，術(shù)后可減少尿漏及尿道狹窄的發(fā)生。分離時充分的膀胱頸保護及吻合時良好的尿道膀胱頸對合有利于術(shù)后的尿控恢復(fù)[11]。

3.5 切緣陽性的處理

本組13例術(shù)后病理切緣陽性,陽性率達27.1%(13/48)， 與Stolzenburg等[12]報道T3期患者術(shù)后切緣陽性率是34.3%相似，說明臨床分期與切緣陽性率關(guān)系密切。術(shù)后均給予全雄激素阻斷治療,定期復(fù)查PSA，隨訪6～38個月,未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。臨床分期 T3b、T4或任何TN1的極高?；颊撸瑖?yán)格篩選后也可行根治術(shù)，并輔以綜合治療[13]，進一步擴大了腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的指征。

對于前列腺癌臨床分期>T3期或術(shù)前前列腺體積>70 ml患者，可選擇接受術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療3～6個月，以降低前列腺癌分期，縮小前列腺體積。本組3例術(shù)前接受短期新輔助內(nèi)分泌治療，使前列腺體積明顯縮小，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺同周圍組織粘連，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清反而增加手術(shù)風(fēng)險，因此，我們認(rèn)為對高危前列腺癌采用術(shù)后輔助治療同樣可達到較好的臨床療效，不增加手術(shù)難度。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)對高危前列腺癌行根治性切除術(shù)切實可行，療效可靠，具有良好的應(yīng)用前景。

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13 那彥群，葉章群，孫 光，等主編.中國泌尿外科疾病診斷治療.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011.54.

(修回日期：2015-08-24)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Laparoscopic Radical Prostatectomy for High-risk Prostate Cancer

ChengXiaodong,WuYan,MaGui,etal.

DepartmentofUrology,WuxiNo.2People’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214002,China

ChengXiaodong,E-mail:chengxdln@sina.com

Objective To evaluate the feasibility and clinical efficacy of laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. Methods From January 2012 to December 2014, 48 patients with high-risk prostate cancer underwent laparoscopic radical prostatectomy (LRP) when pathological results of pelvic lymphadenectomy were negative. Firstly we incised prevesical space and pelvic floor fascia next to the prostate capsule. Then the puboprostatic ligament amputation and bladder neck transaction were conducted, and the retropubic dorsal vein complex was sutured with absorbable sutures. The Denonvillier ligament and prostate lateral ligament were incised to expose the urethra. After the incision of urethra, the reconstructed bladder neck was anastomosed with the urethra. Results Of all the 48 patients, 47 patients underwent radical prostatectomy successfully, and 1 patient received a conversion to open operation because of ureteral injury. The catheters were removed within 9-14 days after the operation. Thirty-five patients had normal urination, while 12 patients suffered from temporary urinary incontinence which became normal after expectant treatment in 30-90 days after the operation. The postoperative pathological results of all patients confirmed prostate cancer, 13 of which had positive margin and underwent adjuvant endocrine therapy. The TPSA levels fell to 0-2.77 μg/L, and none of the patients had local recurrence or distant metastasis in follow-ups for 6-38 months. Conclusion Laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer is feasible and effective.

Radical prostatectomy; High-risk; Laparoscopy

R737.25

A

1009-6604(2015)11-1028-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.020

2015-01-05)

*通訊作者，E-mail:chengxdln@sina.com