周 磊 劉會(huì)春 李宗狂 魯貽民 金 浩

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

?

·臨床研究·

經(jīng)皮膽道金屬支架置入姑息性治療肝門(mén)部膽管癌

周 磊 劉會(huì)春*李宗狂 魯貽民 金 浩

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，蚌埠 233004)

目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)途徑膽道金屬支架置入姑息性治療失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的肝門(mén)部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 2008年4月～2012年3月，對(duì)21例失去切除機(jī)會(huì)的HCCA，先在超聲引導(dǎo)下行PTCD，1周后在DSA透視下行膽道金屬支架置入，將PTCD的外引流轉(zhuǎn)為膽道支架內(nèi)引流。 結(jié)果 21例HCCA血清總膽紅素(TBIL)從術(shù)前(290.29±155.98)μmol/L術(shù)后1周降至(103.01±53.83)μmol/L (t=7.00，P=0.00)；血清直接膽紅素(DBIL)從術(shù)前(199.46±128.73)μmol/L術(shù)后1周降至(45.71±25.99)μmol/L (t=6.19，P=0.00)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)術(shù)后1周均明顯下降(P<0.01)，術(shù)后平均生存時(shí)間10.2月，95%置信區(qū)間7.74～12.69月。 結(jié)論 經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入是姑息性治療失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的HCCA的一種有效方法，具有簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

肝門(mén)部膽管癌； 超聲； 膽道支架； 并發(fā)癥； 姑息性

肝門(mén)部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是指發(fā)生于膽囊管開(kāi)口以上的肝總管和左右肝管的黏膜上皮癌[1～5]，根治性手術(shù)切除是治愈該病的唯一方法[6，7]。然而，由于HCCA發(fā)生部位特殊、腫瘤局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，加之與肝門(mén)部重要血管的關(guān)系密切，故其手術(shù)切除率低，術(shù)后死亡率高[8，9]。HCCA患者膽汁排出受阻，進(jìn)而引起膽汁在體內(nèi)淤積，造成全身多器官損害，這是造成晚期HCCA死亡的主要原因，因此，對(duì)不能手術(shù)切除的HCCA患者采取及時(shí)有效的減黃治療具有十分重要的意義[6，8，10，11]。本文回顧性分析我科2008年4月～2012年3月21例采用經(jīng)皮膽道金屬支架置入術(shù)姑息性治療失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的HCCA患者的臨床資料，初步探討其在肝門(mén)部膽管癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男14例，女7例。年齡40～79歲，(64.3±11.2)歲。均因無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸為首發(fā)癥狀，通過(guò)上腹部CT平掃及增強(qiáng)、MRI及MRCP證實(shí)為失去手術(shù)切除時(shí)機(jī)的晚期肝門(mén)部膽管癌。按Bismuth分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲa型6例，Ⅲb型5例，Ⅳ型10例(其中3例行肝門(mén)部膽管癌根治手術(shù)，術(shù)后10、14及15個(gè)月復(fù)發(fā))。術(shù)前血清總膽紅素(TBIL)(292.29±155.98)μmol/L，直接膽紅素(DBIL)(199.46±128.73)μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(205.81±130.66)U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(179.19±122.31)U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)(753.29±617.07)U/L。

1.2 手術(shù)方法

行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)途徑膽道金屬支架置入術(shù)。PTCD采用廣州凌捷醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的親水性涂層豬尾巴導(dǎo)管；金屬膽道支架為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的自膨式記憶合金支架[國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3460992號(hào)]；超聲儀為日立2000型配合常規(guī)腹部探頭，頻率為3.5 MHz；數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(DSA)放射機(jī)為美國(guó)GE公司的Innova3100。

1.2.1 超聲引導(dǎo)下PTCD 穿刺靶點(diǎn)和穿刺管型號(hào)的選擇根據(jù)超聲檢查及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的具體情況決定，常用穿刺點(diǎn)有第7或第8肋間隙與右腋前線交界處和劍突下。穿刺點(diǎn)由超聲定位，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，到達(dá)靶點(diǎn)后退出針芯，再置入導(dǎo)絲至肝門(mén)部，擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入7F～8.5F親水性涂層豬尾巴導(dǎo)管，拔去導(dǎo)絲，引流管接引流袋后縫固于皮膚表面。

1.2.2 膽道金屬支架置入 PTCD后1周左右在DSA透視下行膽道金屬支架置入。平臥位，經(jīng)PTCD引流管用20%泛影葡胺造影，顯示膽道梗阻部位，經(jīng)PTCD管送入導(dǎo)絲至肝內(nèi)膽管，拔出PTCD管，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲方向，使導(dǎo)絲越過(guò)梗阻部位。沿導(dǎo)絲置入外鞘管至梗阻部位遠(yuǎn)端，再次注入20%泛影葡胺，DSA透視下測(cè)量梗阻膽管長(zhǎng)度和梗阻近端膽管直徑，根據(jù)梗阻膽管長(zhǎng)度和梗阻近端膽管直徑選擇支架規(guī)格。拔出外鞘管，沿導(dǎo)絲置入膽道金屬支架推送器，DSA透視下調(diào)整支架位置，使支架兩端Mark越過(guò)梗阻兩端各1 cm，緩慢推放支架(若單個(gè)支架長(zhǎng)度不夠，可置入雙支架)。拔出導(dǎo)絲，沿原PTCD竇道插入PTCD管后注入20%泛影葡胺行膽道造影，造影劑順利進(jìn)入梗阻遠(yuǎn)端膽道表明支架推放成功。重新放置PTCD管。術(shù)后2、12 h抽血查血清淀粉酶，并于術(shù)后1周復(fù)查生化常規(guī)及血常規(guī)。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、保肝及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。支架置入后1周間斷夾閉PTCD管，1周后經(jīng)PTCD管造影提示支架完全膨脹且無(wú)移位后拔除PTCD管，出院。

1.3 觀察和隨訪

比較治療前及支架置入后1周的膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶變化情況，采用門(mén)診、電話等方式隨訪，記錄膽道支架通暢時(shí)間(黃疸復(fù)發(fā)伴發(fā)熱視為支架阻塞)和生存時(shí)間。隨訪至死亡或失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

21例住院時(shí)間12～29 d，(20.4±4.2)d。所有患者術(shù)后第1天起黃疸逐漸消退，皮膚瘙癢于1周后消失。術(shù)后1周ALT、AST、γ-GT、TBIL、DBIL明顯下降(表1)。

表1 肝門(mén)部膽管癌經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入術(shù)前后肝功能變化±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥發(fā)生率38.1%(8/21)，其中5例支架置入后血淀粉酶升高(其中1例合并低鉀、低鈉)，經(jīng)4～7天應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及糾正電解質(zhì)紊亂后治愈；2例PTCD后出現(xiàn)低鉀、低鈉，經(jīng)2～7天糾正；1例PTCD后膽漏，經(jīng)腹腔穿刺置管引流7天治愈。

2.3 支架通暢性

15例金屬支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架阻塞，再梗阻時(shí)間(9.3±5.4)月，中位數(shù)8個(gè)月。

2.4 生存分析

到隨訪結(jié)束20例死亡，僅1例生存，平均生存時(shí)間10.2月，95%置信區(qū)間7.74～12.69月；中位生存時(shí)間9.0月，95%置信區(qū)間7.65～10.35月。生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 21例肝門(mén)部膽管癌患者經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入姑息性治療的生存曲線

3 討論

HCCA是發(fā)生于膽囊管開(kāi)口以上的肝總管和左右肝管的惡性腫瘤。由于該起病較隱匿，多數(shù)患者診斷明確后已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，即使行根治性切除，其5年生存率也僅為20%～35%[6，12，13]。因此，對(duì)失去手術(shù)切除時(shí)機(jī)的HCCA患者，及時(shí)有效的減黃治療具有十分重要的意義。從理論上講，對(duì)HCCA患者進(jìn)行合理有效的膽道引流不僅可快速減輕黃疸癥狀，而且可改善黃疸所致的多器官的損害，進(jìn)而延長(zhǎng)生存時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道[14～16]對(duì)惡性梗阻性黃疸患者姑息性引流術(shù)后的平均生存期為6～9個(gè)月。

臨床上常用的解除HCCA膽道梗阻的方法有手術(shù)切除+膽道重建和PTCD或ERCP聯(lián)合膽道支架置入[17]。HCCA的根治性手術(shù)及手術(shù)切除率均比較低，僅為30%左右[9，18]。隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是增強(qiáng)CT和MRI技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)HCCA術(shù)前可充分評(píng)估，判斷手術(shù)切除的可能性，因此開(kāi)腹手術(shù)探查的時(shí)代已結(jié)束[19]；隨著超聲技術(shù)與放射治療技術(shù)的快速結(jié)合，對(duì)于失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的HCCA，經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入具有簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，逐漸成為不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者的首選治療措施[20]。本組21例在置入支架后減黃效果明顯，肝功能、全身狀況及患者生活質(zhì)量都得到明顯改善，平均生存期達(dá)到10.2月。

膽道支架技術(shù)失敗的主要原因是膽道再梗阻，其常見(jiàn)原因有腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)致再梗阻、支架移位、膽管瘢痕形成和膽汁淤積[21]。為了延長(zhǎng)HCCA的生存時(shí)間、改善患者的生活質(zhì)量，我們認(rèn)為即便膽道支架置入后膽道再梗阻，也應(yīng)積極給予再次甚至三次膽道支架置入。

經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入在姑息性治療HCCA時(shí)僅能解除膽道梗阻，而對(duì)腫瘤本身無(wú)任何治療作用，隨著腫瘤的進(jìn)展，膽道很容易再次梗阻。Chen等[22]報(bào)道在治療惡性梗阻性黃疸患者置入膽道支架的同時(shí)置入125I進(jìn)行持續(xù)腔內(nèi)照射，其支架的通暢時(shí)間顯著延長(zhǎng)。本組15例因支架阻塞，導(dǎo)致膽道再梗阻，多器官功能衰竭而死亡。另外本組1例支架置入3個(gè)月支架通暢性尚可，因?qū)δ[瘤的恐懼自殺死亡。因此，為延長(zhǎng)HCCA患者的生存時(shí)間、改善患者的生活質(zhì)量，我們主張對(duì)條件允許的患者輔以放化療、免疫治療、生物療法及必要的針對(duì)性的心理輔導(dǎo)。在治療HCCA時(shí)，經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入與其他技術(shù)的聯(lián)合仍值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的HCCA患者，施行以經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入為主的綜合治療，具有簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

1 Kang MJ，Jang JY，Kwon W，et al.Does preoperative portal vein embolization have any impact on the outcome of right-side hepatectomy for Klatskin tumor?J Gastrointest Surg，2013，17(9):1592-1599.

2 Robles R，Sánchez-Bueno F，Ramírez P，et al.Liver transplantation for hilar cholangiocarcinoma.World J Gastroenterol，2013，19(48)：9209-9215.

3 Suarez-Munoz MA，F(xiàn)ernandez-Aguilar JL，Sanchez-Perez B，et al.Risk factors and classifications of hilar cholangiocarcinoma.World J Gastrointest Oncol，2013，5(7)：132-138.

4 Ratti F，Cipriani F，F(xiàn)erla F，et al.Hilar cholangiocarcinoma: preoperative liver optimization with multidisciplinary approach.Toward a better outcome.World J Surg，2013，37(6)：1388-1396.

6 Ito F，Cho CS，Rikkers LF，et al.Hilar cholangiocarcinoma: current management.Ann Surg，2009，250(2)：210-218.

7 Bělina F.Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor)-current treatment options.Rozhl Chir，2013，92(1)：4-15.

8 Kaiser GM，Paul A，Sgourakis G，et al.Novel prognostic scoring system after surgery for Klatskin tumor.Am Surg，2013，79(1)：90-95.

9 van Gulik TM，Ruys AT，Busch OR，et al.Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor): how much is enough?Dig Surg，2011，28(2)：141-147.

10 van Gulik TM，Kloek JJ，Ruys AT，et al.Multidisciplinary management of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor):extended resection is associated with improved survival.Eur J Surg Oncol，2011，37(1)：65-71.

11 Pisello F，Geraci G，Modica G，et al.Cholangitis prevention in endoscopic Klatskin tumor palliation:air cholangiography technique.Langenbecks Arch Surg，2009，394(6)：1109-1114.

12 Dinant S,Gerhards MF,Rauws EA,et al.Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor).Ann Surg Oncol，2006，13(6):872-880.

13 Jarnagin WR,Fong Y,DeMatteo RP,et al.Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg，2001，234(4):507-517.

14 Choi JM，Kim JH，Kim SS，et al.A comparative study on the efficacy of covered metal stent and plastic stent in unresectable malignant biliary obstruction.Clin Endosc,2012,45(1):78-83.

15 Maluf-Filho F，Retes FA，Neves CZ，et al.Transduodenal endosonography-guided biliary drainage and duodenal stenting for palliation of malignant obstructive jaundice and duodenal obstruction. JOP,2012,13(2):210-214.

16 姜中華，管 敬，范志寧，等.經(jīng)皮肝穿刺置入膽管支架對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致膽管梗阻的治療價(jià)值.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15(5)：410-413.

17 周 磊，劉會(huì)春，李宗狂，等.改良經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁引流術(shù)在治療116例惡性梗阻性黃疸種的應(yīng)用.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,34(12)：1075-1077

18 Ruys AT，van Haelst S，Busch OR，et al.Long-term survival in hilar cholangiocarcinoma also possible in unresectable patients.World J Surg,2012,36(9):2179-2186.

19 Liang C，Mao H，Wang Q，et al.Diagnostic performance of magnetic resonance cholangiopancreatography in malignant obstructive jaundice.Cell Biochem Biophys,2011,61(2):383-388.

20 范恒偉，劉會(huì)春，崔培元，等.經(jīng)皮經(jīng)膽道支架置入與姑息性膽腸內(nèi)引流對(duì)胰頭癌所致梗阻性黃疸的療效比較.中華肝膽外科雜志，2014,20(2):92-96.

21 Sakai Y，Tsuyuguchi T，Ishihara T，et al.Cholangiopancreatography troubleshooting: the usefulness of endoscopic retrieval of migrated biliary and pancreatic stents.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2009,8(6):632-637.

22 Chen Y，Wang XL，Yan ZP，et al.The use of 125I seed strands for intraluminal brachytherapy of malignant obstructive jaundice.Cancer Biother Radiopharm,2012,27(5):317-323.

(修回日期：2015-08-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Percutaneous Biliary Metal Stent Implantation for Hilar Cholangiocarcinoma

ZhouLei,LiuHuichun,LiZongkuang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233004,China

LiuHuichun,E-mail:doctorlhc2000@aliyun.com

Objective To discuss the clinical application value of biliary metal stent implantation by percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) to cure advanced hilar cholangiocarcinoma (HCCA). Methods Twenty-one cases of HCCA were treated from April 2008 to March 2012. All the cases were given PTCD under the guidance of ultrasonography, and then were placed a biliary metal stent under DSA after one week. The external drainage of PTCD was used as internal biliary drainage. Results The total bilirubin (TBIL) was decreased from (290.29 ± 155.98) μmol/L preoperatively to (103.01±53.83) μmol/L at 1 week after surgery (t=7.00,P=0.00). The direct bilirubin (DBIL) was decreased from (199.46±128.73) μmol/L preoperatively to (45.71±25.99) μmol/L at 1 week after surgery (t=6.19,P=0.00). The levels of ALT, AST, and γ-GT were all decreased significantly after surgery (P<0.01). The average survival time was 10.2 months after surgery (95%CI: 7.74-12.69 months). Conclusion The biliary metal stent implantation is an effective method for palliative treatment of advanced HCCA with advantages of simple performance, minimal invasion, safety, and repeatable manipulation.

Hilar cholangiocarcinoma; Ultrasound; Biliary stent; Complication; Palliative

R735.8

A

1009-6604(2015)11-0998-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.011

2015-03-04)

*通訊作者，E-mail：doctorlhc2000@aliyun.com