李 云，林 婷，侯小瓊，高蓮香

（廣東省東莞市南城醫(yī)院，廣東 東莞 523071）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，育齡期女性發(fā)生率為 6%～10%［1］，可高達 14.6%［2］，是排卵障礙型不孕癥的主要原因之一［3-4］。目前臨床上治療PCOS所致不孕癥尚無統(tǒng)一的標準方案。西醫(yī)主要采用激素聯(lián)合促排卵藥物進行治療，其優(yōu)點是見效快、排卵率高，卻具有較大不良反應(yīng)，容易導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征，妊娠率低、流產(chǎn)率高。本研究采用宮、腹腔鏡配合中藥治療PCOS，觀察其對激素水平與卵巢形態(tài)的影響，以及術(shù)后妊娠情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2013年6月于我院治療的PCOS患者56例，年齡23～41歲，平均年齡（32±6.2）歲。原發(fā)不孕7例，繼發(fā)不孕49例。診斷標準［5］：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素臨床表現(xiàn)；③卵巢多囊性改變：卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個；卵巢體積≥10 cm3。符合上述至少2項，同時排除其他高雄激素病因及其他引起排卵障礙的疾病。入組患者隨機分為2組，每組28例。2組年齡、不孕類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 宮、腹腔鏡手術(shù)治療 2組均采用宮、腹腔鏡手術(shù)治療。月經(jīng)干凈或黃體酮撤退性出血干凈3～7 d者行手術(shù)。先行宮腔鏡檢查，同時行內(nèi)膜活檢、息肉摘除、粘連分離等。采用腹部標準三孔法穿刺放置Trocar，形成氣腹；在腹腔鏡下全面探查盆腔；用電凝鉤行卵巢表面卵泡打孔，每側(cè)8～15個孔，深4～6 mm，直徑2～4 mm；邊打孔邊燒灼，每個點灼1～2 s。

1.2.2 聯(lián)合中藥治療 觀察組在宮、腹腔鏡治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合采用中藥治療。術(shù)后無陰道流血開始中藥保留灌腸。蒲公英、紫花地丁、蒲黃、川楝子、延胡索、烏藥、紅花等中藥煎汁，每次約100 mL灌腸。每日1次，1個療程為10 d。藥包外敷：采用千年健、乳香、沒藥、川芎、羌活、寄生、續(xù)斷、艾葉、透骨草裝入布袋，蒸煮40 min，趁熱敷于下腹部。每日1～2次，每次40 min，1個療程為10 d。

1.3 療效評價

1.3.1 血清生殖內(nèi)分泌激素 治療后月經(jīng)第2天抽血，分別檢測黃體生成素（LH）、血卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）及雌二醇（E2）。

1.3.2 超聲檢查 采用日立二郎神彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz。月經(jīng)周期或黃體酮撤退性出血第10天，探測子宮及雙側(cè)卵巢，測量卵巢體積。同時記錄卵泡數(shù)目及子宮內(nèi)膜厚度。

陰道超聲觀察卵泡發(fā)育情況，當卵泡直徑≥18 ram，提示有優(yōu)勢卵泡。排卵后16 d尚未行經(jīng)，妊娠試驗陽性；停經(jīng)7周超聲顯示宮腔內(nèi)有孕囊及心管搏動，診斷為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。組內(nèi)比較采用t檢驗；組間計數(shù)采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清性激素水平 治療后2組LH、LH/FSH、T比術(shù)前降低（P<0.05）。治療后觀察組LH、LH/FSH、T明顯低于對照組（P<0.05）（表 1）。

表1 多囊卵巢綜合征患者血清性激素水平比較（±s）

表1 多囊卵巢綜合征患者血清性激素水平比較（±s）

注：LH：黃體生成素；FSH：卵泡刺激素；T：睪酮；E2：雌二醇。 與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別 時間 LH（mIU/mL) FSH（mIU/mL) LH/FSH T（ng/mL) E2（ng/L)觀察組 治療前 23.24±7.22 8.24±3.23 2.63±0.42 1.52±0.62 169.42±29.52治療后 10.52±4.62*# 7.92±2.93 1.25±0.06*# 0.48±0.05*# 163.23±24.64對照組 治療前 24.10±6.52 8.35±2.89 2.71±0.39 1.49±0.57 164.78±28.55治療后 16.45±3.78* 8.02±2.68 1.93±0.14* 0.89±0.07* 159.54±26.32

2.2 卵巢體積、竇卵泡數(shù) 治療后2組卵巢體積、竇卵泡數(shù)明顯小于治療前（P<0.05）。治療后觀察組卵巢體積、竇卵泡數(shù)明顯小于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 多囊卵巢綜合征患者卵巢體積及竇卵泡數(shù)（±s）

表2 多囊卵巢綜合征患者卵巢體積及竇卵泡數(shù)（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別 時間 卵巢體積（V/cm3） 竇卵泡數(shù)（個)左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)觀察組 治療前 13.13±0.53 13.26±0.82 18.34±1.62 18.52±1.43治療后 7.93±1.05*# 8.23±0.74*# 11.35±1.43*# 11.95±1.23*#對照組 治療前 13.24±0.61 13.31±0.78 18.21±1.57 19.02±1.37治療后 9.93±0.89* 10.12±0.83* 14.56±1.36* 15.14±1.38*

2.3 治療后排卵與妊娠情況 觀察組治療后3個月內(nèi)自發(fā)排卵20例（占71.43%），隨訪1年，7例妊娠（25.00%）；對照組治療后3個月內(nèi)自發(fā)排卵16例（占 57.14%），隨訪 1年，5例妊娠（17.86%）；2組排卵率及妊娠率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

3 討論

PCOS的病因目前尚不明確，一般認為與下丘腦垂體功能障礙、腎上腺皮質(zhì)功能異常等因素有關(guān)。年輕PCOS患者多伴有血清性激素的分泌異常［6］，部分患者還伴肥胖、血脂異常、糖代謝紊亂及焦慮、抑郁癥狀等［7-11］。

西醫(yī)治療PCOS引起的不孕主要使用促排卵藥，首選克羅米芬，但克羅米芬治療累積妊娠率僅30%［12］，且部分患者有克羅米芬抵抗，增大劑量后仍無排卵。這部分患者因長期內(nèi)分泌紊亂致閉經(jīng)、功血、早期流產(chǎn)等，造成宮腔感染風(fēng)險增大，其不孕原因較為復(fù)雜。宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能確定卵巢狀態(tài)，行打孔術(shù)治療，同時全面檢查宮腔內(nèi)多重病變。本研究中，患者合并宮內(nèi)病變8例，輸卵管阻塞12例，盆腔粘連5例，內(nèi)膜異位癥3例，均進行對癥處理，行輸卵管整形修復(fù)術(shù)、燒灼內(nèi)膜異位病灶等，從而提高治療的有效性。

本研究顯示，2組患者治療后血清 T、LH、LH/FSH較術(shù)前明顯降低；而FSH和E2無明顯改變。治療后患者卵巢體積、竇卵泡數(shù)明顯小于治療前。觀察組治療后3個月內(nèi)自發(fā)排卵20例，占71.43%；隨訪1年，7例妊娠，占25.00%。對照組治療后3個月內(nèi)自發(fā)排卵16例，占57.14%；隨訪1年，5例妊娠，占17.86%。這說明腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療能夠改變卵巢形態(tài)，調(diào)節(jié)激素水平，誘發(fā)排卵并建立正常排卵周期，且具有較高妊娠率，與既往報道［13-16］一致。其治療機制可能有以下幾個方面：①腹腔鏡卵巢打孔術(shù)使卵巢間質(zhì)受到損壞，因此T水平降低，抑制了經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化的雌酮的底物含量，下調(diào)雌激素水平。雌激素對LH具有正向調(diào)節(jié)作用，對FSH具有負向調(diào)節(jié)作用，雌激素水平降低后，LH水平也出現(xiàn)下降，而FSH水平可有某種程度的提高，促進卵泡發(fā)育成熟。②卵巢打孔治療，使卵泡液不再聚積于卵泡中，縮小卵泡體，解除對卵巢組織的壓迫，改善卵巢組織的血液循環(huán)，進一步促進卵巢功能的恢復(fù)。

腹腔鏡卵巢打孔術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗，手術(shù)操作中尤其應(yīng)重點注意：①采用單極電凝鉤打孔術(shù)時，應(yīng)謹慎操作，防止損傷鄰近器官。②術(shù)后防粘連。術(shù)后可通過電凝止血，并采用1∶2 000腎上腺素鹽水沖洗，放入防粘連劑。③選擇適宜的打孔規(guī)范。本研究中患者采用打孔直徑2～4 mm，深度 4～6 mm，每側(cè)打孔 8～15個，分布盡量均勻，每個點灼1～2 s。

觀察組均在術(shù)后采用中藥聯(lián)合治療。中藥灌腸治療將中藥清熱解毒利濕及活血化瘀通絡(luò)之劑直接灌進患者乙狀結(jié)腸及結(jié)腸部位，可使腸壁直接吸收藥物，起到清熱利濕、化瘀通絡(luò)的效果；藥包外敷遵循中醫(yī)學(xué)“熱因熱治，通則不痛，痛則不通”的原理，采用川芎、羌活、寄生等活血通絡(luò)的藥物，溫經(jīng)活血，改善局部微循環(huán)，增加毛細血管的通透性，有利于炎癥吸收。本研究顯示，觀察組治療后LH、LH/FSH、T明顯低于對照組，且卵巢體積、竇卵泡數(shù)明顯小于對照組，提示術(shù)后聯(lián)合中藥治療可以鞏固和提高手術(shù)治療的效果。2組治療后排卵率及妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組樣本較少有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療能有效改變卵巢形態(tài)，調(diào)節(jié)激素水平，誘發(fā)正常排卵；術(shù)后及時聯(lián)合中藥特色治療，將會進一步提高臨床療效及妊娠率。

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