寧永紅，牛金亮，田 雪，楊海延

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院磁共振室，山西 太原 030001；3.山西省心血管病醫(yī)院CT室，山西 太原 030024；4.山西省稷山縣人民醫(yī)院磁共振室，山西 稷山 043200）

布氏桿菌脊柱炎與脊柱結(jié)核的MRI鑒別診斷

寧永紅1，牛金亮2，田 雪3，楊海延4

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院磁共振室，山西 太原 030001；3.山西省心血管病醫(yī)院CT室，山西 太原 030024；4.山西省稷山縣人民醫(yī)院磁共振室，山西 稷山 043200）

目的：比較布氏桿菌脊柱炎與脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)差異，提高對(duì)這2種疾病的診斷及鑒別診斷水平。方法：收集經(jīng)MRI檢查并被手術(shù)病理或臨床隨訪證實(shí)的布氏桿菌脊柱炎患者15例、脊柱結(jié)核患者20例，對(duì)這2種疾病的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性比較分析。結(jié)果：MRI顯示，15例布氏桿菌脊柱炎患者中，12例椎間盤(pán)有異常信號(hào)，表現(xiàn)為條形T2WI高信號(hào)；11例椎間隙無(wú)狹窄；36個(gè)受累椎體，形態(tài)接近正常24個(gè)；無(wú)椎旁軟組織內(nèi)膿腫；12例椎管內(nèi)硬膜外軟組織腫脹，其內(nèi)膿腫范圍小，硬脊膜受累，范圍廣超過(guò)病變椎體水平。20例脊柱結(jié)核患者中，6例椎間盤(pán)正常結(jié)構(gòu)消失；10例椎間隙有狹窄，其中6例椎間隙明顯變窄，4例椎間隙消失；43個(gè)受累椎體，形態(tài)異常37個(gè)，形態(tài)正常6個(gè)；15例表現(xiàn)為椎旁膿腫形成，5例未見(jiàn)膿腫形成；3例椎管內(nèi)硬膜外膿腫，范圍未超過(guò)病變椎體水平。結(jié)論：根據(jù)病變椎間盤(pán)內(nèi)異常信號(hào)、椎間隙有無(wú)狹窄、椎體形態(tài)、椎旁有無(wú)膿腫及硬膜外膿腫侵犯范圍的MRI表現(xiàn)，可提高對(duì)布氏桿菌脊柱炎和脊柱結(jié)核的診斷及鑒別診斷水平，減少誤診率。

布魯桿菌病；脊柱炎；結(jié)核，脊柱；磁共振成像

布氏桿菌病又稱馬耳他熱、波狀熱，是由各型布氏桿菌引起的人畜共患的全身傳染性及變態(tài)反應(yīng)性疾病，此病常侵襲脊柱引起脊柱炎，在臨床及影像學(xué)方面與脊柱結(jié)核有許多相似的表現(xiàn)，在日常工作中極易誤診。收集稷山縣人民醫(yī)院2011年8月至2014年4月收治的布氏桿菌脊柱炎患者15例、脊椎結(jié)核患者20例，臨床表現(xiàn)均有不同程度低熱、盜汗、乏力及病變水平疼痛等癥狀，比較其MRI表現(xiàn)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例布氏桿菌脊柱炎患者中，男12例，女3例；年齡40～67歲，平均51歲。患者均有不同程度牛、羊接觸史或飲用未經(jīng)消毒、滅菌的乳制品和食用涮牛、羊肉史。布氏桿菌血清凝集試驗(yàn)均為陽(yáng)性（采用標(biāo)準(zhǔn)血清試管凝集法SAT，滴度均大于1∶160）。紅細(xì)胞沉降率增快11例（30～50mm/h），結(jié)核菌素試驗(yàn)2例為弱陽(yáng)性。其中3例采取手術(shù)病灶清除并行病理學(xué)檢查證實(shí)為布魯氏菌病。

20例脊柱結(jié)核患者中，男10例，女10例；年齡23～60歲，平均45歲。結(jié)核菌素試驗(yàn)15例為陽(yáng)性，2例為弱陽(yáng)性，3例為陰性。紅細(xì)胞沉降率均有增快（63～81mm/h）。其中6例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，14例經(jīng)臨床隨訪證實(shí)。2組患者均在行MRI檢查之后行布氏桿菌凝集試驗(yàn)及結(jié)核菌素試驗(yàn)。

1.2 儀器與方法 使用GE Signa Profile Gold型 0.2 T MRI機(jī)，體部線圈，常規(guī)SE及FSE序列行軸位、矢狀及冠狀位成像，脂肪抑制T2WI成像。掃描序列：T1WI（TR 280～440ms，TE 14～16ms），T2WI（TR 2 540～4 100ms，TE 121～143ms），短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)STIR（TR 2 440～2 700ms，TE 33ms，TI 75ms）。層厚5mm，層距1mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 280mm× 280mm。增強(qiáng)掃描用Gd-DTPA注射液（北京北陸醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)），用量為0.1mmol/kg體質(zhì)量，行手推團(tuán)注法，注射后行冠狀、矢狀和橫軸位掃描。

2 結(jié)果

2.1 15例布氏桿菌脊柱炎與20例脊柱結(jié)核患者椎管外MRI表現(xiàn)見(jiàn)表1。

2.2 椎管內(nèi)改變 15例布氏桿菌脊柱炎患者中，12例椎管內(nèi)硬膜外可見(jiàn)大小不等的梭形異常信號(hào)，范圍超過(guò)病變椎體水平（圖1），4例有點(diǎn)狀及條形膿腫形成，硬膜囊呈環(huán)形強(qiáng)化；20例脊柱結(jié)核患者中，3例椎管內(nèi)硬膜外可見(jiàn)梭形影，范圍未超過(guò)病變椎體水平（圖2）。

3 討論

布氏桿菌與結(jié)核桿菌均屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，布氏桿菌病的病理改變是滲出、增生和肉芽腫形成，結(jié)核病的病理改變是滲出、增生和干酪樣壞死。但布氏桿菌有莢膜可產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶和過(guò)氧化氫酶，莢膜能抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬作用，內(nèi)毒素?fù)p害吞噬細(xì)胞，所以本病不易根治，復(fù)發(fā)相當(dāng)常見(jiàn)。機(jī)體對(duì)布氏桿菌病所形成的特異免疫的短暫性、不穩(wěn)定性是造成慢性布氏桿菌病反復(fù)發(fā)作、難以徹底治愈的病理基礎(chǔ)［1］。而結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素［2］，其菌體成分中類脂質(zhì)占50%～60%，其中蠟質(zhì)約占類脂質(zhì)總量的50%，其作用與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)［3］。

表1 布氏桿菌脊柱炎和脊柱結(jié)核椎管外MRI表現(xiàn)比較

近年來(lái)，由于農(nóng)村從事牛羊等養(yǎng)殖業(yè)增多，與家畜接觸或進(jìn)食帶菌牛羊肉和乳制品的機(jī)會(huì)增多，布氏桿菌脊柱炎發(fā)病率明顯增加［4-5］。病變可侵害脊柱任何部位，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者［6］認(rèn)為布氏桿菌脊柱炎以腰椎為最多，其次為胸椎，但本研究結(jié)果顯示，腰椎發(fā)病率最高，頸椎發(fā)病率高于胸椎，這可能與樣本量較少有關(guān)。脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌血行播散而致，是最常見(jiàn)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，占50%左右［7］，本研究中以腰椎發(fā)病率最高，骶椎其次，頸椎相對(duì)較少。

15例布氏桿菌脊柱炎患者中，首次MRI正確診斷6例，診斷為終板骨軟骨炎2例，診斷為脊柱結(jié)核7例。經(jīng)隨訪本研究中的15例布氏桿菌脊柱炎患者均有羊接觸史。20例脊柱結(jié)核患者中首次正確診斷16例，診斷為終板骨軟骨炎2例，診斷為椎間盤(pán)炎2例，部分患者有肺結(jié)核病史。

通過(guò)對(duì)本文資料的分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［6，8］，布氏桿菌脊柱炎和脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)有一定特點(diǎn)。前者椎體內(nèi)的T1WI水腫低信號(hào)是炎癥組織取代骨髓組織的結(jié)果，其特征為骨質(zhì)增生大于骨質(zhì)破壞，并伴有明顯的增生性反應(yīng)［6］，本組15例中4例顯示增生硬化改變；后者特點(diǎn)為骨破壞速度快于骨生成速度，病變以溶骨性破壞為主，骨增生硬化不顯著［9］，本組20例中1例顯示增生硬化改變。

本研究布氏桿菌脊柱炎患者中12例表現(xiàn)為在正常形態(tài)的椎間盤(pán)中央呈細(xì)條形且不越過(guò)椎間盤(pán)邊緣的異常T2WI高信號(hào)（占80%），此為非化膿性椎間盤(pán)炎的水腫性改變［10］，所以增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，且11例椎間隙無(wú)狹窄（占73%），反映出布氏桿菌脊柱炎引起的脊柱病變常見(jiàn)的是椎間盤(pán)破壞較輕、椎間隙變窄較輕［11］。脊柱結(jié)核患者中14例椎間盤(pán)內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)，6例表現(xiàn)為椎間盤(pán)正常結(jié)構(gòu)破壞呈不規(guī)則形且越過(guò)椎間盤(pán)邊緣的異常信號(hào)（占30%），且10例椎間隙有狹窄（占50%），反映出結(jié)核性病變進(jìn)展較緩慢，早期椎間盤(pán)多不被累及；T2WI上不出現(xiàn)異常的高信號(hào)，可能由于結(jié)核菌缺少溶蛋白酶，早期使椎間盤(pán)免受破壞，椎間盤(pán)炎引起的椎間隙變窄，部分或完全消失，通常發(fā)生在晚期。孫西河等［12］提出終板破壞是MRI診斷早期脊柱結(jié)核的重要依據(jù)。Pertuiset等［13］認(rèn)為，椎間盤(pán)正常者病變時(shí)間短，更多見(jiàn)于年輕人。

布氏桿菌脊柱炎相鄰的兩椎體邊緣骨質(zhì)破壞，椎體形態(tài)正?；蛑挥休p度楔形變［14］，本研究中椎體形態(tài)接近正常24個(gè)（占67%），3個(gè)椎體終板發(fā)生破壞呈“波浪狀”，這與吳偉等［6］報(bào)道的椎體終板無(wú)破壞傾向不符合，但這幾個(gè)病灶都是發(fā)生在較晚期的病變。脊柱結(jié)核形態(tài)異常占86%（37/43）。其中楔形變占30%（13/43），病變?cè)缙诩撮_(kāi)始發(fā)生在上下椎體面的終板部分，晚期破壞椎間盤(pán)，侵犯相鄰椎體，由于結(jié)核性肉芽組織對(duì)椎體骨質(zhì)的進(jìn)行性破壞及脊柱的承重的關(guān)系，使椎體塌陷成楔形變。

布氏桿菌脊柱炎與脊柱結(jié)核均可發(fā)生后凸畸形，由于病灶侵犯椎體和椎間隙，造成椎間盤(pán)組織消失，椎體彼此之間發(fā)生融和，但是椎弓根和后方結(jié)構(gòu)（包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、棘突等）依然存在，所以形成局部“角狀”后凸畸形。因?yàn)樯斫馄实年P(guān)系，病變多位于胸腰段。

布氏桿菌脊柱炎椎旁軟組織均有不同程度增厚，信號(hào)比較均勻，邊界不清，在T2WI上呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。本組未見(jiàn)膿腫形成，多數(shù)患者有椎管內(nèi)硬膜外軟組織腫脹，其相鄰硬脊膜可見(jiàn)受累增厚，范圍廣超過(guò)病變椎體水平，但其內(nèi)膿腫范圍小，增強(qiáng)掃描后小膿腫無(wú)強(qiáng)化，邊緣未見(jiàn)薄的包膜影，呈厚而不規(guī)則的膿腫壁，增厚的硬脊膜可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。脊柱結(jié)核表現(xiàn)為干酪樣壞死引起的椎旁膿腫和椎管內(nèi)硬膜外膿腫形成，信號(hào)欠均勻，在T2WI上呈明顯高信號(hào)，椎旁膿腫有流注現(xiàn)象，典型的冷膿腫呈“蜂窩狀”，增強(qiáng)掃描顯示清楚，而椎管內(nèi)硬膜外膿腫均在受累椎體水平，表現(xiàn)為梭形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣有纖維肉芽組織包繞［15］，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)薄而光滑的包膜強(qiáng)化影。

根據(jù)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)布氏桿菌脊柱炎和脊柱結(jié)核一般會(huì)作出正確的診斷和鑒別診斷，從而為患者的及時(shí)治療提供幫助。

圖1 男，53歲，布氏桿菌脊柱炎 圖1a 矢狀位T2WI示C5、C6椎間盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)一細(xì)條形高信號(hào)影，椎體形態(tài)正常，其后方硬膜外可見(jiàn)一梭形稍高信號(hào)影，局部硬膜囊受壓，椎前可見(jiàn)廣泛的條形高信號(hào)影 圖1b 矢狀位T1WI示C5、C6椎體信號(hào)均勻減低，硬膜外梭形影呈等低信號(hào) 圖1c 矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描示C5、C6椎體均勻強(qiáng)化，硬膜外病變呈厚壁強(qiáng)化，中央呈條形無(wú)強(qiáng)化區(qū)，相鄰硬脊膜強(qiáng)化呈條形影自寰椎至T1椎體，椎前病變亦強(qiáng)化 圖1d 軸位T1WI增強(qiáng)掃描，示椎管內(nèi)強(qiáng)化的病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀無(wú)強(qiáng)化的小膿腫，硬膜囊呈環(huán)形強(qiáng)化 圖 2 男，40歲，脊柱結(jié)核 圖2a 矢狀位T2WI，示T10、T11椎體破壞呈明顯楔形變，椎間隙明顯變窄，椎間盤(pán)破壞，其后方硬膜外可見(jiàn)一小梭形稍高信號(hào)圖2b 矢狀位T1WI，示椎間隙及硬膜外膿腫呈等信號(hào)圖2c 矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描，示椎間隙膿腫無(wú)強(qiáng)化，硬膜外膿腫呈薄壁包膜樣強(qiáng)化，僅限于T10、T11椎體平面圖2d 冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描，示椎旁膿腫與椎間隙內(nèi)膿腫相通并且無(wú)強(qiáng)化，邊緣可見(jiàn)包膜強(qiáng)化

［1］楊新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（4）：522-525.

［2］李暉.分枝桿菌研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：預(yù)防診斷治療用生物制品分冊(cè)，2001，24（4）：145-147.

［3］陳凱，陳玉輝，鄭向東，等.脊柱結(jié)核的病理組織成分影像學(xué)對(duì)照分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（6）：419-422.

［4］李勇.布氏桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核16例分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（7）：126-131.

［5］楊貴將，劉智明，劉曉華，等.布氏桿菌脊柱炎的MR診斷［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（2）：316-319.

［6］吳偉，劉博，趙明，等.MRI在布魯氏脊柱炎與脊柱結(jié)核鑒別診斷中的價(jià)值［J］.疑難病雜志，2012，11（11）：888-889.

［7］郝志強(qiáng)，劉志斌.脊柱結(jié)核外科診療進(jìn)展［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（15）：7135-7137.

［8］楊新明，石蔚，杜雅坤，等.布氏桿菌脊柱炎與脊柱結(jié)核臨床影像學(xué)表現(xiàn)比較［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（2）：231-234.

［9］王云釗，梁碧玲.中華影像醫(yī)學(xué)骨肌系統(tǒng)卷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：148.

［10］王松，朱廷敏，馮銳.20例布魯氏桿菌性脊柱炎MRI診斷特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25（12）：132-133.

［11］司東雷，王書(shū)行，趙暉，等.布氏桿菌性脊柱炎在低場(chǎng)MRI的表現(xiàn)分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（4）：306-308.

［12］孫西河，王濱，常光輝.脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)及早期診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，2000，19（5）：302-304.

［13］Pertuiset E，Beaudreuil J，Liote F，et al.Spinal tuberculosis in adults［J］.Medicine，1999，78：309-312.

［14］梁晉社，王鵬飛.布氏桿菌性脊柱炎MR診斷［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（31）：179-180.

［15］史麗靜，田建明，汪劍，等.MRI在脊柱結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（2）：227-230.

2014-09-27）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.024

太原市科技項(xiàng)目人才專項(xiàng)明星專題（120247-15）。

牛金亮，E-mail：sxlscjy@163.com。