周天智

絞窄性、壞死性腸梗阻的早期診斷和手術(shù)適應(yīng)證(附78例分析)

周天智

目的探討絞窄性、壞死性腸梗阻的早期診斷和手術(shù)適應(yīng)證。方法對(duì)78例絞窄性、壞死性腸梗阻患者的病因、臨床癥狀、體征、病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果入院診斷以局限性腹膜炎腸梗阻為主；癥狀體征方面有腸鳴音亢進(jìn)、可聞及氣過水聲46例,腸鳴音減弱28例,腸鳴音消失4例；腹部移動(dòng)性濁音76例；行腹腔穿刺78例,其中血性腹腔液60例,淺黃色腹腔液18例；本組死亡8例,死亡率10.3％。結(jié)論提高絞窄性、壞死性腸梗阻的治療效果、降低死亡率的關(guān)鍵在于早期診斷與及時(shí)手術(shù)。

腸梗阻；絞窄性；壞死性；早期診斷手術(shù)；適應(yīng)證

腸絞窄、腸壞死是機(jī)械性腸梗阻的嚴(yán)重階段,早期診斷困難,是急診腹部外科的嚴(yán)重疾病之一,死亡率 10％～20％[1,2]。本文通過對(duì)78例腸絞窄和腸壞死患者進(jìn)行臨床分析,討論其早期診斷和手術(shù)適應(yīng)證?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院2008～2013年經(jīng)手術(shù)證實(shí)的各種急性機(jī)械性腸梗阻導(dǎo)致壞死者78例,其中男58例,女20例；20歲以下18例,21～50歲42例,50歲以上18例。病因：腸粘連32例,腸扭轉(zhuǎn)23例,腸套疊10例,腹外疝12例,腹內(nèi)疝1例。發(fā)病至就診時(shí)間最短者4 h,最長者達(dá)7 d,平均時(shí)間24 h左右。本組病例入院診斷局限性腹膜炎腸梗阻70例(89.7％)；未明確何種程度的腸梗阻,而入院時(shí)確診為絞窄性、壞死性腸梗阻僅有8例(10.3％),可見本組患者術(shù)前確認(rèn)率不高。全組患者皆在入院24 h內(nèi)行手術(shù)治療,分析其主要臨床癥狀、體征及死亡發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀與體征見表1。有腸鳴音亢進(jìn)、可聞及氣過水聲46例,腸鳴音減弱28例,腸鳴音消失4例；腹部移動(dòng)性濁音76例；行腹腔穿刺78例,其中血性腹腔液60例(76.9％),淺黃色腹腔液18例(23.1％)。

2.2 本組死亡8例,死亡率10.3％。見表2。

表1 78例患者中出現(xiàn)的主要癥狀和體征(n,％)

表2 死亡病例情況(n,％)

3 討論

3.1 絞窄性、壞死性腸梗阻的預(yù)后 隨著病理生理知識(shí)的不斷提高,水及電解質(zhì)平衡等治療方法的改進(jìn),單純性腸梗阻的療效有了很大提高；但急性絞窄性、壞死性腸梗阻的死亡率仍在10％左右,本組為10.3％。影響其預(yù)后的原因：①患者就診遲,從發(fā)病到就診時(shí)間平均為24 h。如粘連性腸梗阻、腸套疊等患者往往在當(dāng)時(shí)衛(wèi)生院治療出現(xiàn)并發(fā)癥才來診,故死亡率高。②接診時(shí)診斷和手術(shù)前的診斷準(zhǔn)確率低。本組術(shù)前診斷為絞窄性、壞死性梗阻僅8例(10.3％),對(duì)于術(shù)前沒有明確診斷的皆有不同程度延誤治療的時(shí)機(jī)。

3.2 早期診斷與手術(shù)適應(yīng)證提高 有文獻(xiàn)報(bào)道[3-6],B 超檢測(cè)對(duì)腸梗阻有較高的特異性和敏感性。對(duì)診斷絞窄性腸梗阻典型臨床表現(xiàn)的描述,教科書和文獻(xiàn)資料記錄頗多。本組病例具有腹痛、腹脹和腹部壓痛等一般腸梗阻癥狀陽性率較高,但臨床上有腹肌緊張、反跳痛、腹部包塊、腸鳴音減弱和消失、休克等典型腸絞窄、腸壞死特征為數(shù)不多。有下列情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能：①發(fā)病急劇,疼痛嚴(yán)重,陣發(fā)性疼痛基礎(chǔ)上仍有明顯持續(xù)性疼痛；②病情進(jìn)展迅速,早期出現(xiàn)休克；③明顯腹膜刺激征；④不對(duì)稱性腹脹或有明顯壓痛的腫塊；⑤嘔吐物或肛門排泄物帶有血性；⑥保守治療無好轉(zhuǎn)；⑦X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢。除上述情況外,還應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①老年患者腹肌薄弱,機(jī)體反應(yīng)性差,雖然有嚴(yán)重腹膜炎存在,而腹膜刺激征很不明顯,容易誤診。本組71歲以上者3例,只有不同程度壓痛,無肌緊張,輕度反跳痛。②小兒患者及其家屬常不能確切的敘述病史,腹部體征也不典型,易被忽略。加上小兒病情進(jìn)展快,需反復(fù)仔細(xì)檢查,特別警惕,嚴(yán)密觀察。③粘連性腸梗阻約占腸梗阻總數(shù)的30％～63％,由于大多數(shù)單純性粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療可能暫時(shí)或較長時(shí)期緩解,治愈；也有因粘連性腸梗阻而多次手術(shù)。故對(duì)粘連性腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)謹(jǐn)慎為好。

3.3 死亡病例分析 全組死亡8例,其中腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)死亡率較高(9.4％、13.0％),主要原因是高齡、就診時(shí)間晚,腸壞死段長,中毒癥狀重。

3.4 腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 疾病的治療效果關(guān)鍵在于就診及時(shí)、診斷及時(shí)、治療及時(shí)。而本組病例就診與診斷不及時(shí)。就診不及時(shí)只有隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)普及才能有所改善,而手術(shù)時(shí)機(jī)則決定于及時(shí)診斷。現(xiàn)在無可靠輔助診斷方法和客觀指標(biāo)判斷單純性腸梗阻向絞窄性腸梗阻發(fā)展的早期階段,因此對(duì)機(jī)械性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇意見不同。本組病例明確腸絞窄、腸壞死診斷符合率10.3％(8例),盡管24 h內(nèi)皆行手術(shù)治療,以絞窄性腸梗阻作為絕對(duì)適應(yīng)證者只有8例,以腹膜炎等為相對(duì)適應(yīng)證者70例。本組患者皆行腹腔穿刺,血性腹腔液60例(76.9％),淺黃色腹腔液18例(23.1％)。故術(shù)前準(zhǔn)確判斷腸壞死并不容易。在仔細(xì)詢問病史、體格檢查、行腹腔穿刺檢查、嚴(yán)密觀察基礎(chǔ)上綜合年齡、機(jī)體反應(yīng)性等因素來診斷,不能按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)確定手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)因人而異[7-9]。

[1]Takeuchi K,Tsuzuki Y,Ando T,et al. Clinical studies of strangulating small bowel obstruction. Am Surg ,2004,70(1):40.

[2]王吉甫.胃腸外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:511.

[3]楊植,鄔淑雁.肌酸激酶活性測(cè)定在診斷絞窄性腸梗阻中的價(jià)值. 中華普通外科雜志,2000,15(4):248.

[4]陳江誼,馬少鋒,劉鈞澄,等.小兒急性絞窄性腸梗阻血清中磷脂酶A2 活性的改變及臨床意義. 中華小兒外科雜志,2005,26(11):612.

[5]Munden MM,Bruzzi JF,Coley BD,et al. Sonography of pediatric small-bowel intussusceptions: differentiating surgical from nonsurgical cases. AJR Am J Roentgenol,2007,188(1):275.

[6]Grassi R,Romano S,D'Amario F,et al. The relevance of free fluidbetween intestinal loops detected by sonography in the clinical as-sessment of small bowel obstruction in adults. Eur J Radiol,2004,50(1):5.

[7]朱維銘.腸梗阻的手術(shù)治療.中國實(shí)用外科雜志,2008,28(1): 692.

[8]蘇士珂,楊曉燕.老年絞窄性腸梗阻的外科治療.中國實(shí)用醫(yī)藥,2007,2(17):79-80.

[9]高志奇.絞窄性腸梗阻65例急診手術(shù)術(shù)式選擇與預(yù)后.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(20):145-147.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.040

2014-10-22]

402289 重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院