胡偉倪 劉仲奇* 朱 麗 杜 晨 康 偉 張紹興 劉 暢

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100191)

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新技術(shù)·新方法·

改良術(shù)式激光治療復(fù)發(fā)性難治性聲門上型喉狹窄

胡偉倪 劉仲奇* 朱 麗 杜 晨 康 偉 張紹興 劉 暢

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100191)

喉氣管狹窄是指從喉入口至氣管隆突氣道的病理性狹窄[1]。根據(jù)狹窄的位置不同，可分為聲門上型、聲門型及聲門下型。成人孤立性聲門上型喉狹窄在臨床上十分罕見[2]，其病因不明確，單純的喉狹窄松解術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。開放式水平喉部分切除術(shù)偶爾應(yīng)用于治療該病，但術(shù)后患者難免出現(xiàn)進食嗆咳。激光喉顯微外科手術(shù)多用于治療咽喉部各種良惡性占位性病變，隨著技術(shù)的日益改進，臨床應(yīng)用范圍也在逐步擴展[3]。近年來，CO2激光已成為治療喉狹窄的重要手段之一[4]。2014年3月，我科在顯微鏡下以CO2激光行改良術(shù)式治療1例復(fù)發(fā)性難治性聲門上型喉狹窄，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，71歲。2年前在“感冒、咳嗽”后出現(xiàn)呼吸困難，不伴發(fā)熱、咽痛、咳嗽及咳痰，無咯血、胸痛，不伴低熱、盜汗及消瘦，無咽異物感、吞咽困難、反酸燒心及飲水嗆咳等。癥狀于1年半前加重，安靜時即可聞及吸氣性喉喘鳴。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按“肺氣腫”、“哮喘”等治療，癥狀緩解不明顯。2013年11月就診于我院，行纖維喉鏡檢查提示會厭呈幼兒型卷縮，杓會厭皺襞圍成新喉入口直徑不足1 cm，雙側(cè)聲帶形態(tài)及運動正常(圖1)，入院診斷“喉狹窄(喉梗阻Ⅱ度)”。術(shù)前查抗結(jié)核菌抗體未見明顯異常。2013年11月全麻下行“支撐喉鏡下CO2激光聲門上狹窄松解術(shù)”。術(shù)中用支撐喉鏡充分暴露聲門上狹窄區(qū)，用CO2激光(美國科醫(yī)人公司，LUMENIS 40C CO2激光器，ENT模式下2～4 W連續(xù)模式)于氣管插管右側(cè)下方逐步線形切開并分離瘢痕組織至室?guī)矫?，見雙側(cè)室?guī)Ч饣瑢ΨQ，無明顯粘連及瘢痕。沿此平面向前、下后及外側(cè)方向汽化并切除瘢痕組織，暴露左側(cè)會厭喉面瘢痕組織并用激光松解。檢查聲門上區(qū)梗阻解除，聲門裂暴露良好。術(shù)后靜脈點滴頭孢呋辛鈉1.5 g每日3次抗感染，吸入用布地奈德(普米克令舒)1 mg每日2次霧化吸入。術(shù)后患者自覺呼吸困難癥狀明顯緩解，術(shù)后第3天復(fù)查纖維喉鏡(圖2)提示喉入口寬約2 cm，雙側(cè)聲帶暴露良好，術(shù)后第4天出院。術(shù)后病理回報為“組織慢性炎，可見肉芽組織形成，局部可見腺體聚集”。

術(shù)后2周再發(fā)呼吸困難，并呈進行性加重，于2014年1月于我院門診行纖維喉鏡檢查提示會厭嬰兒型，雙側(cè)杓會厭皺襞瘢痕收縮，喉入口狹窄，室?guī)Ъ奥晭в^察不理想(圖3)。2014年3月再次以“喉狹窄(喉梗阻Ⅱ度)”收入我科，行“氣管切開術(shù)”及“改良術(shù)式支撐喉鏡下CO2激光聲門上狹窄松解術(shù)”。患者取仰臥位，先行局麻下氣管切開，經(jīng)頸部切口插管全麻滿意后用支撐喉鏡充分暴露聲門上狹窄區(qū)，用CO2激光自會厭舌面開始從中線切開會厭，止于會厭結(jié)節(jié)上方，向外依次切除左、右兩側(cè)部分會厭及部分杓會厭皺襞瘢痕，使會厭中上部形成“V”形列缺。觀察喉入口狹窄解除，聲門裂暴露良好，可清晰顯露雙側(cè)聲帶，用喉顯微器械將會厭舌面和喉面的黏膜對位縫合，關(guān)閉大部分手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后靜脈點滴頭孢米諾鈉1 g每日2次抗感染。術(shù)后第6天順利拔除氣管套管，呼吸平穩(wěn)，喉梗阻解除，進食無嗆咳，于術(shù)后第7天痊愈出院。病理結(jié)果回報為“黏膜慢性炎伴肉芽組織，間質(zhì)中纖維組織增生伴瘢痕形成”。術(shù)后1周、1個月、2個月分別復(fù)查纖維喉鏡，均提示喉入口無明顯攣縮，無明顯狹窄及瘢痕攣縮表現(xiàn)(圖4)。術(shù)后行自身免疫性疾病相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

圖1 第1次手術(shù)前見會厭呈幼兒型卷縮，杓會厭皺襞圍成喉入口直徑約0.8 cm 圖2 第1次手術(shù)后3天見喉入口擴大，寬度超過2 cm，纖維喉鏡下在咽部觀察見雙側(cè)聲帶暴露良好 圖3 第1次手術(shù)后2個月見雙側(cè)杓會厭皺襞瘢痕收縮，室?guī)Ъ奥晭в^察不理想，喉入口狹窄至0.8 cm以下 圖4 第2次手術(shù)后1個月見正中“V”字形切開會厭軟骨，擴大喉入口，有效解除了喉入口狹窄，聲門裂暴露良好

2 討論

聲門型及聲門下型喉狹窄在臨床上較為常見，而聲門上型較為罕見，據(jù)文獻報道僅占喉狹窄總數(shù)的3%[5]，而該患者的狹窄部位恰好位于聲門上區(qū)。喉狹窄通常有諸如喉內(nèi)手術(shù)、放療、長期氣管插管、喉外傷、感染及喉咽返流等誘因[6～8]，該患者并無上訴誘因，結(jié)核菌抗體及自身免疫性疾病相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，且術(shù)后病理均回報為組織慢性炎癥。患者在第一次手術(shù)后短時間內(nèi)再發(fā)喉狹窄，表明單純的瘢痕松解很難使聲門上型喉狹窄得到長期有效的控制。Stevens等[9]報道，聲門上型喉狹窄術(shù)后幾乎100%發(fā)生再次狹窄，故對于傳統(tǒng)瘢痕松解手術(shù)方式的改進十分重要。

本患者在瘢痕松解術(shù)后短時間內(nèi)再發(fā)瘢痕攣縮，若再次行單純的瘢痕松解，手術(shù)將形成新的創(chuàng)面，術(shù)后再發(fā)喉狹窄的概率極大。若行水平部分喉切除術(shù)切除聲門上區(qū)的瘢痕組織，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，會產(chǎn)生更大的手術(shù)創(chuàng)面，不僅會增大術(shù)后再狹窄風(fēng)險，而且該患者年齡較大，術(shù)后很可能出現(xiàn)劇烈嗆咳、誤吸等嚴重并發(fā)癥。

在該患者的第二次手術(shù)中，我們“V”形切除了會厭上方中間部分及部分攣縮的杓會厭皺襞及瘢痕組織，使喉入口明顯擴大，從而保證術(shù)后通氣量。通過喉顯微外科操作，對會厭裂缺舌面和喉面的黏膜創(chuàng)面進行了精確的對位縫合，關(guān)閉了大部分手術(shù)創(chuàng)面，大大降低了術(shù)后瘢痕攣縮的概率。部分會厭的保留，保存了喉入口的主要的屏障功能，有效避免術(shù)后嗆咳的發(fā)生，為術(shù)后創(chuàng)面的快速恢復(fù)、避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生創(chuàng)造了良好的條件。

總之，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在解決患者喉狹窄、緩解呼吸困難的基礎(chǔ)上，將術(shù)后復(fù)發(fā)喉狹窄的概率降到最低，并有效地避免了術(shù)后嗆咳的發(fā)生，為聲門上型喉狹窄的手術(shù)治療提供了新思路和新方法，經(jīng)過2個月隨訪檢查，獲得了良好的手術(shù)治療效果。

1 Nouraei SA,Sandhu GS.Outcome of a multimodality approach to the management of idiopathic subglottic stenosis.Laryngoscope,2013,123(10):2474-2484.

2 Krishna PD,Malone JP.Isolated adult supraglottic stenosis:surgical treatment and possible etiologies.Am J Otolaryngol,2006,27(5):355-357.

3 徐 英,關(guān) 兵.CO2激光經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)治療喉部良、惡性病變.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(10):913-915.

4 Monnier P,George M,Monod ML,et al.The role of the CO2laser in the management of laryngotracheal stenosis:a survey of 100 cases.Eur Arch Otorhinolaryngol,2005,262(8):602-608.

5 Herrington HC,Weber SM,Andersen PE.Modern management of laryngotracheal stenosis.Laryngoscope,2006,116(9):1553-1557.

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8 Lorenz RR.Adult laryngotracheal stenosis:etiology and surgical management.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2003,11(6):467-472.

9 Stevens MS,Chang A,Simpson CB.Supraglottic stenosis: etiology and treatment of a rare condition.Ann Otol Rhinol Laryngol,2013,122(3):205-209.

(修回日期：2014-08-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)01-0071-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.020

2014-06-11)

*通訊作者，E-mail:zhongqiliu@126.com