晁 棟** 李 明 李慶新 高 煒 張宏偉 孟 輝 楊彩霞

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普胸外科，蘭州 730050)

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病例報告·

縱隔引流治療微創(chuàng)食管癌術(shù)后食管氣管瘺3例報告*

晁 棟** 李 明 李慶新 高 煒 張宏偉 孟 輝 楊彩霞

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普胸外科，蘭州 730050)

食管氣管瘺是食管切除重建術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是術(shù)后死亡和影響生存質(zhì)量的重要因素。盡管其發(fā)生率不高，但治療困難，目前多采用覆膜食管支架封堵治療，手術(shù)修補瘺口創(chuàng)傷大，成功率不高。微創(chuàng)食管癌切除術(shù)多采用頸部吻合，吻合口位置高，一旦發(fā)生食管氣管瘺，常缺乏有效的治療手段。覆膜食管支架封堵治療要求瘺口的位置距門齒的距離>19 cm[1]，不適用于頸部吻合口瘺。2012年6月～2013年8月，我院共完成微創(chuàng)食管癌根治術(shù)61例，術(shù)后發(fā)生食管氣管瘺3例，采用縱隔引流方法取得了良好的治療效果，3例均治愈，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組3例，男2例，女1例。年齡43、68、51歲。均為中段食管癌。采用胸腔鏡游離食管，腹腔鏡游離胃，左頸部切口經(jīng)食管床管狀胃食管吻合術(shù)，術(shù)后病理分期ⅡB 1例，ⅢA 2例。發(fā)生食管氣管瘺時間分別為術(shù)后10、6、7 d，主要表現(xiàn)為呼吸困難、飲水進食嗆咳、肺部感染、咳出的痰液內(nèi)有胃內(nèi)容物。均經(jīng)食管泛影葡胺造影(圖1)及內(nèi)鏡檢查確定食管氣管瘺的存在、氣管瘺口位置、大小。氣管瘺口分別位于隆突上10 mm(圖2)、左主支氣管距隆突6 mm和11 mm，直徑分別為3、8、5 mm。氣胸均位于右胸。

確診食管氣管瘺后立即于出現(xiàn)氣胸側(cè)胸腔行閉式引流，確保引流通暢。局部浸潤麻醉下拆除頸部切口縫線，顯露氣管食管旁溝，取消毒胃管一根，沿食管旁間隙輕柔地將胃管送入縱隔內(nèi)。床旁攝片了解胃管頭端的位置，調(diào)整使其頭端位于氣管瘺口上1 cm(圖3)，縫合頸部切口并固定胃管，接低負(fù)壓吸引器持續(xù)引流。如患者已經(jīng)鼻置入十二指腸營養(yǎng)管，可予以腸道內(nèi)高營養(yǎng)治療(例1)，否則需行空腸造瘺進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療(例2、3)。為防止胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口反流入氣管，需持續(xù)胃腸減壓，減壓管頭端一般位于胸胃的下1/3范圍，根據(jù)引流情況實時調(diào)整位置，保證胃液有效、徹底引出。我們行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)時，常規(guī)于吻合口旁放置一根細(xì)血漿管作切口引流管用，出現(xiàn)食管氣管瘺后，該引流管也接低負(fù)壓吸引器持續(xù)引流。

停止縱隔引流指征：一般要求縱隔引流管至少放置2周以上，如縱隔引流管內(nèi)已無氣體、液體引出，且頸部切口引流管也無感染性液體引出，則可夾閉縱隔引流管，繼續(xù)頸部切口引流管負(fù)壓引流，觀察時間應(yīng)不少于3 d，如患者無發(fā)熱、縱隔氣腫、氣胸、痰液增多等癥狀，則行食管泛影葡胺造影了解食管瘺口閉合情況，如造影提示無外漏，則可拔除縱隔引流管；如仍有造影劑外漏，則需逐步分次退出縱隔引流管，期間應(yīng)保持負(fù)壓引流狀態(tài)。我們主張每3～4 d退一次引流管，每次退2 cm左右，直到胃管側(cè)孔露出皮膚，則可以完全拔除縱隔引流管。至于頸部吻合口旁引流管，必須在造影提示食管瘺口已完全愈合的情況下才能拔除。

3例均治愈，無死亡及放棄治療者?？v隔引流時間分別為22、31、27 d，從開始縱隔引流至經(jīng)口進食時間分別為28、41、35 d。頸部吻合口旁引流管于進食后2、3、3 d拔除。例2術(shù)后3個月食管吻合口狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡下擴張治療痊愈。3例均隨訪6個月，無食管氣管瘺復(fù)發(fā)，無氣道狹窄梗阻情況。

2 討論

食管吻合口漏(esophageal anastomotic leakage，EAL)是食管切除、食管重建術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是術(shù)后死亡和影響生存質(zhì)量的重要因素。近年來國內(nèi)文獻(xiàn)報道EAL的發(fā)生率為1.0%～3.0%，病死率為31.6%～71%，國外文獻(xiàn)報道分別為3.0%～25%和5%～35%[2]。食管癌術(shù)后食管氣管瘺(esophagotracheal fistula)常發(fā)生于食管吻合口漏后。沈宇舟等[3]認(rèn)為在消化道氣管瘺形成之前先有消化道瘺的形成，消化道氣管瘺同時有氣管瘺和消化道瘺的致病因素存在，但其根本致病因素是消化道瘺的發(fā)生和存在，消化道瘺及其伴隨的縱隔膿腫的持續(xù)損害，導(dǎo)致氣管瘺的發(fā)生。我們的經(jīng)驗也提示，對于熟練的腔鏡食管術(shù)者，術(shù)后單純的氣管瘺極少見。因此，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)后氣管瘺的先決條件是食管吻合口漏，沒有吻合口漏，難以形成食管氣管瘺。盡管食管氣管瘺發(fā)生率更低，但對患者危害更大，致死率更高，處理更困難。

圖1 術(shù)后7天泛影葡胺食管造影，見造影劑流入左主支氣管(箭頭所指為左主支氣管) 圖2 氣管鏡下見隆突上氣管瘺口 圖3 縱隔引流治療(箭頭所指為縱隔引流管)

食管癌根治術(shù)后單純吻合口漏的發(fā)生率明顯大于食管氣管瘺，在什么情況下容易出現(xiàn)食管氣管瘺呢？我們曾術(shù)后常規(guī)行氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)發(fā)生食管氣管瘺的患者的氣管黏膜均蒼白、水腫，甚至顏色發(fā)暗，說明氣管受到一定程度的損傷、缺血。我們考慮清掃淋巴結(jié)和能量工具的使用是導(dǎo)致氣管缺血損傷的主要原因。微創(chuàng)食管癌根治術(shù)常規(guī)行頸部吻合，出現(xiàn)吻合口漏的幾率比胸內(nèi)吻合高，但漏出液大部分經(jīng)頸部切口或引流管外溢，形成外引流。只有少部分內(nèi)引流，漏出液順食管周圍間隙進入縱隔和胸膜腔。在腐蝕性消化液及細(xì)菌的共同作用下，已于術(shù)中受損的氣管膜部逐漸被侵蝕潰爛穿孔，形成食管氣管瘺。

一旦出現(xiàn)食管氣管瘺，就會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸困難、飲水進食嗆咳、肺部感染、咳出的痰液內(nèi)有胃內(nèi)容物。食管造影可以看到造影劑流入氣管或左右支氣管影像(圖1)，氣管鏡及胃鏡檢查可以明確瘺口的位置及大小。一旦確診食管氣管瘺，必須采取積極有效的治療手段，否則短期內(nèi)可危及生命。目前食管氣管瘺的治療有手術(shù)、封堵、保守治療三種。

對于早期胸內(nèi)食管氣管瘺，Schmidt等[4]主張立即二次進胸手術(shù)，并取得良好效果。手術(shù)適應(yīng)證：①患者一般情況尚好，能耐受二次手術(shù)；②瘺發(fā)生時間短，尤其是早期瘺、胸腔感染輕；③對中后期瘺，如估計瘺口大、胸腔引流多、引流不暢，或疑有胃壁壞死和穿孔，非手術(shù)治療難以愈合者；④胃、空腸或結(jié)腸允許用于重建消化道手術(shù)者。手術(shù)方式：①瘺口修補術(shù)，適應(yīng)于瘺口<1 cm的單純瘺，不伴瘺口壁壞死，可直接修補，修補后可以使用帶蒂網(wǎng)膜、帶蒂肌瓣(胸大肌肌瓣或肋間肌瓣)縫合于瘺口周圍，并根據(jù)膿腔大小決定是否同時行局部胸廓改形術(shù)；②雙瓣式修補術(shù)，據(jù)唐都醫(yī)院韓勇等[5]報道，對于胸內(nèi)復(fù)雜的食管氣管瘺，雙瓣式修補術(shù)療效滿意；③食管造瘺二期重建術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔感染重，無法施行以上手術(shù)，則可拆除吻合口將食管行頸部外置，同時還胃入腹并做空腸造瘺，氣管瘺口行帶蒂肌瓣或胸膜瓣包埋即可，待患者全身情況改善后，行二期結(jié)腸代食管術(shù)。這些術(shù)式對于胸內(nèi)食管氣管瘺治療有一定的效果，但對于微創(chuàng)食管癌術(shù)后出現(xiàn)的由頸部吻合口漏、胸內(nèi)氣管漏組成的食管氣管瘺，瘺口修補后不愈合、再瘺幾率較大，術(shù)程復(fù)雜，可用于重建消化道的材料長度受限等原因，修補、重建手術(shù)成功率較低。

封堵治療主要有以下2種：①覆膜支架，用覆膜支架進行物理封堵瘺口，可阻斷腐蝕性液體的外漏，從而促使吻合口愈合。對于瘺口大，長期難以愈合者，支架封堵是較好的治療方法[6,7]。覆膜食管支架封堵治療要求瘺口的位置距門齒的距離>19 cm，故不適用于頸部吻合口漏。②醫(yī)用生物蛋白膠，不但可以預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，也可保守治療吻合口漏。Lippert等[8]報道用生物蛋白膠封堵瘺口，明顯縮短病程。但在我們的臨床應(yīng)用中，觀察到生物蛋白膠粘合不確實，容易脫落，鮮有封堵成功者。

保守治療胸腔內(nèi)吻合口漏的總體原則為保證充分瘺口引流、控制感染、禁食和胃腸減壓引流、改善全身營養(yǎng)狀況、積極使患側(cè)肺復(fù)張、防治其他并發(fā)癥[9]。①充分瘺口引流和控制感染：吻合口漏確診后及時放置胸引管，可以在影像學(xué)檢查引導(dǎo)下多部位放置，以達(dá)到充分引流的目的。胸內(nèi)瘺患者多合并肺部感染，選用敏感抗生素全身靜脈滴注，同時多次做胸液、痰液、血液等細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗及時更換抗生素。②禁食和胃腸減壓引流：瘺口較小者可不禁食，口服抗生素溶液，既可沖洗膿腔，又可糾正水、電解質(zhì)失衡。胸內(nèi)吻合口瘺口較大者絕對禁食，并行胃腸減壓。③改善全身營養(yǎng)狀況：近年來，基于“胃腸道功能正常，首選胃腸道”的原則，張紅林[10]認(rèn)為空腸造瘺術(shù)后第2天就可給予空腸營養(yǎng)，或經(jīng)鼻-空腸喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，并輔以靜脈少量多次輸注新鮮血液、血漿和白蛋白，糾正貧血和低蛋白血癥，促進瘺口愈合。④積極使患側(cè)肺復(fù)張：單純型吻合口漏多可因肺膨脹與其粘連而達(dá)到瘺口愈合的目的[11]。鼓勵患者吹氣球膨肺，以縮小膿腔，也可用持續(xù)負(fù)壓引流促使肺復(fù)張。⑤防治其他并發(fā)癥：胸內(nèi)漏的患者機體抵抗力差，易導(dǎo)致肺部感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征，進而出現(xiàn)多器官功能衰竭，應(yīng)及時針對病因治療。

微創(chuàng)食管癌術(shù)后食管氣管瘺保守治療的關(guān)鍵在于阻斷胃內(nèi)容物對縱隔及氣管的持續(xù)損傷，我們設(shè)計了縱隔引流管來達(dá)到這個目的。之所以選用胃管做縱隔引流管，一是因為其有一定的硬度，可以很容易放入縱隔內(nèi)，二是其具有X線顯影的特點，便于在X線下調(diào)整位置，以達(dá)到最佳引流的目的。我們在臨床實踐中觀察到，如果引流管頭端正好位于氣管瘺口處，很容易對瘺口周圍的氣管壁造成壓迫損傷，導(dǎo)致瘺口變大，甚至進入氣管內(nèi)，達(dá)不到縱隔吸引、阻斷胃內(nèi)容物進入氣管內(nèi)的目的。我們的經(jīng)驗是縱隔引流管頭端位于氣管瘺口上1 cm引流效果最好。在放置縱隔引流管的過程中，我們有意識地將頸部切口引流管挪至食管瘺口處，使局部引流更徹底。在頸部切口引流管及縱隔引流管的雙重引流下，吻合口漏出物在到達(dá)氣管瘺口之前已幾乎被全部引出體外，成功地阻斷了胃內(nèi)容物對縱隔及氣管的損傷。

微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中，我們均經(jīng)右胸游離食管，在清掃淋巴結(jié)的過程中，最容易受損傷的是左主支氣管膜部，其次是氣管，右主支氣管發(fā)生損傷的機率最低[12]。出現(xiàn)食管氣管瘺后，總是出現(xiàn)右側(cè)氣胸。因此，術(shù)后原本無氣胸的患者突然發(fā)生右側(cè)氣胸時，應(yīng)該想到食管氣管瘺的可能。單純右胸引流常無法使右肺完全復(fù)張，不能有效地封閉胸膜腔，故患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難癥狀。持續(xù)縱隔低負(fù)壓引流不但有效阻斷食管漏出物對氣管的進一步損傷，同時高效排出氣管瘺口溢出的氣體，氣體難以進入胸膜腔，使右肺可以完全膨脹，胸膜腔及早完全粘連封閉，保證了較好的呼吸狀態(tài)。維持到一定時間，患者的右肺就會和壁層胸膜粘連而不再塌陷。我們主張縱隔引流管至少放置2周，目的是形成牢固粘連，避免出現(xiàn)肺塌陷及氣胸反復(fù)。

本組3例均經(jīng)縱隔引流治愈，無死亡或放棄治療。瘺口3、8、5 mm，引流時間分別為22、32、27 d，食管氣管瘺口越大，愈合越慢，縱隔引流時間越長。氣管瘺口為8 mm的患者(例2)術(shù)后3個月出現(xiàn)食管吻合口中度狹窄，經(jīng)胃鏡下擴張治療痊愈。氣管鏡檢查原氣管瘺口處被正常黏膜覆蓋，有輕度瘢痕攣縮，無明顯狹窄。我們體會縱隔引流管至少放置2周，如果縱隔引流管內(nèi)已無氣體、液體引出，且頸部切口引流管也無感染性液體引出，則可夾閉縱隔引流管，繼續(xù)頸部切口引流管負(fù)壓引流，觀察時間應(yīng)不少于3 d，如無發(fā)熱、縱隔氣腫、氣胸、痰液增多等癥狀，則行食管泛影葡胺造影了解食管瘺口閉合情況，如造影提示無外漏，則可拔除縱隔引流管；如仍有造影劑外漏，則需逐步分次退出縱隔引流管，其間應(yīng)保持負(fù)壓引流狀態(tài)。我們主張每3～4 d退一次引流管，每次退2 cm左右，直到胃管側(cè)孔露出皮膚外，則可以完全拔除縱隔引流管。至于頸部切口引流管，必須在造影提示食管瘺口已完全愈合的情況下才能拔除。

縱隔引流治療微創(chuàng)食管癌術(shù)后食管氣管瘺，提供了一種新的保守治療思路，避免患者經(jīng)受二次手術(shù)或介入治療的痛苦和風(fēng)險。僅就本組3例食管氣管瘺來說，該方法治療效果尚滿意。由于樣本量較少，該結(jié)論有待進一步驗證。

1 周傳文，鄒紹靜，李倩君,等.堵瘺支架結(jié)合外固定治療惡性食管氣管瘺35例分析.中國內(nèi)鏡雜志，2013,19(4):418-421.

2 水 清，齊 海．食管癌術(shù)后吻合口瘺防治進展.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(20):6438-6440.

3 沈宇舟，茅 騰，陳文虎，等．食管癌術(shù)后消化道氣管瘺的診療．中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20(3)：305-308.

4 Schmidt SC，Strauch S，Rosch T，et al．Management of esophageal perforations．Surg Endosc,2010,24(11):2809-2813.

5 Han Y,Liu K,Li X,et al.Repair of massive stent-induced tracheoesophageal fistula.J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137(4):813-817.

6 van Boeckel PG，Dua KS，Weusten BL，et al．Fully covered self-expandable metal stents (SEMS)，partially covered SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks．BMC Gastroenterol,2012,12:19.

7 Kauer WK，Stein HJ，Dittler HJ，et al．Stent implantation as a treatment option in patients with thoracic anastomotic leaks after esophagectomy．Surg Endosc,2008,22(1):50-53．

8 Lippert E，Klebl F，Schweller F，et al．Fibrin glue in the endoscopic treatment of fistulae and anastomotic leakages of the gastrointestinal tract．Int J Colorectal Dis，2011，26(3):303-311.

9 Asteriou C，Barbetakis N，Lalountas M，et al．Modified pleural tenting for prevention of anastomotic leak after Ivor Lewis esophagogastrectomy．Ann Surg Oncol，2011，18(13):3737-3742．

10 張紅林．食管癌、賁門癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺10例保守治療體會．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(28):137-138．

11 黃偉釗，吳穎猛，葉紅雨，等．食管癌術(shù)后消化道瘺的個體化治療．中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(5):469-471.

12 湯 挺，于在誠.食管癌微創(chuàng)手術(shù)進展．臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(4)：112-115.

(修回日期：2014-10-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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R735.106

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1009-6604(2015)01-0092-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.028

2014-05-23)

*通訊作者，E-mail:chaodongdg@163.com