陳秋芬 高秀娟 蔡興志 張宗旺

(山東省聊城市人民醫(yī)院麻醉科，聊城 252000)

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臨床論著·

羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾對婦科腹腔鏡手術(shù)后疼痛影響的對照研究

陳秋芬 高秀娟*蔡興志 張宗旺

(山東省聊城市人民醫(yī)院麻醉科，聊城 252000)

目的 觀察靜脈注射布托啡諾聯(lián)合腹腔內(nèi)注射羅哌卡因?qū)D科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響。 方法 將2013年9月～2014年3月80例擇期在全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組(羅哌卡因聯(lián)合布托啡諾組)和對照組，每組40例。觀察組術(shù)前30分鐘靜脈注射布托啡諾20 μg/kg，并在氣腹結(jié)束前向手術(shù)創(chuàng)面噴灑0.4%羅哌卡因5 ml，縫合皮膚前向切口局部注射0.4%羅哌卡因5 ml。對照組給予同等量生理鹽水。采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評價(jià)術(shù)后2、6、12、24 h的疼痛強(qiáng)度。 結(jié)果 術(shù)后2、6、12 h觀察組的VAS均低于對照組(2 h：4.1±0.6 vs. 6.8±0.8,t=-16.419,P=0.000; 6 h: 3.2±0.8 vs. 7.1±1.5,t=-14.425,P=0.000; 12 h: 3.4±0.5 vs. 6.2±1.9,t=-8.733,P=0.002)，術(shù)后24 h 2組VAS差異無顯著性(3.1±0.8 vs. 3.2±0.7,t=-0.723,P=0.472)。 結(jié)論 布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因可顯著緩解婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛，且無明顯不良反應(yīng)。

羅哌卡因； 布托啡諾； 婦科腹腔鏡手術(shù)； 術(shù)后疼痛

腹腔鏡手術(shù)后疼痛雖不及開腹手術(shù)嚴(yán)重，但大部分患者仍存在中～重度的腹腔內(nèi)疼痛，其疼痛程度和持續(xù)時(shí)間超過傷口本身的疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)。布托啡諾是一種新型的阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且不良反應(yīng)少，已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[1,2]。本文觀察局部注射羅哌卡因聯(lián)合靜脈注射布托啡諾鎮(zhèn)痛對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號：2014053)，并與患者簽署知情同意書。選擇2013年9月～2014年3月在全身麻醉下?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)80例，其中卵巢囊腫剔除術(shù)42例，輸卵管切除術(shù)38例，ASAⅠ～Ⅱ級，無心、腦、肺等重大臟器疾病，無消化道潰瘍病史，近1個(gè)月內(nèi)無服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、激素類藥物史，無布托啡諾過敏史，無麻醉性鎮(zhèn)痛藥物成癮史。按隨機(jī)數(shù)字表分為2組(觀察組使用羅哌卡因和布托啡諾，對照組使用生理鹽水)，每組40例。2組一般資料差異無顯著性，見表1。

組別年齡(歲)體重指數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)式卵巢囊腫輸卵管妊娠觀察組40．1±9．520．7±3．976．1±16．22218對照組38．6±6．221．3±4．074．2±13．92020t(χ2)值t=0．838t=-0．680t=0．555χ2=0．201P值0．4050．4980．5810．654

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組相同。入手術(shù)室后常規(guī)檢查生命體征，開放靜脈后給予東莨菪堿0.3 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，靜吸復(fù)合麻醉，靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4.0 μg/kg及羅庫溴銨0.8 mg/kg后行氣管插管，術(shù)中以靜脈注射瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、持續(xù)吸入異氟烷、間斷推注羅庫溴銨維持麻醉。接麻醉機(jī)行控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸頻率和分鐘通氣量，維持呼氣末CO2分壓(PetCO2)在4.0～5.5 kPa。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組手術(shù)開始前30分鐘靜脈注射布托啡諾20 μg/kg(江蘇連云港恒瑞醫(yī)藥有限公司)，并在氣腹結(jié)束前向盆腔手術(shù)創(chuàng)面噴灑0.4%羅哌卡因5 ml，縫合皮膚前向切口局部注射0.4%羅哌卡因5 ml。對照組給予同等劑量生理鹽水。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①記錄呼吸恢復(fù)時(shí)間(術(shù)畢停止給麻醉藥到患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間)，蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至能聽從口頭指令，能睜眼、搖頭的時(shí)間)，拔管時(shí)間(停用麻醉藥至拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間，以指令反應(yīng)、吞咽反射恢復(fù)、潮氣量>6 ml/kg為拔管指征)。②記錄術(shù)后2、6、12、24 h視覺模擬疼痛評分(visual analogue score，VAS)，0分為無痛，10分為劇痛。如VAS>5分，靜脈注射曲馬多1 mg/kg。③記錄術(shù)后不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、呼吸抑制等。

2 結(jié)果

見表2。2組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后2、6、12h三個(gè)時(shí)點(diǎn)，觀察組VAS明顯低于對照組(P<0.05)，而術(shù)后24h2組VAS差異無顯著性(P>0.05)。對照組32例術(shù)后VAS疼痛評分>5分，要求給予鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，觀察組僅8例，差異有顯著性(χ2=28.800，P=0.000)。對照組術(shù)后6例惡心嘔吐，觀察組5例，2組比較差異無顯著性(P>0.05)。2組均無呼吸抑制、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)。

組別自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)睜眼時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)VAS評分術(shù)后2h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h惡心、嘔吐觀察組12．3±4．213．7±5．314．4±4．54．1±0．63．2±0．83．4±0．53．1±0．85對照組11．6±5．114．3±4．315．1±5．66．8±0．87．1±1．56．2±1．93．2±0．76t(χ2)值t=0．688t=-0．559t=-0．656t=-16．419t=-14．425t=-8．733t=-0．723χ2=0．105P值0．4940．5780．5140．0000．0000．0020．4720．745

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快而被臨床廣泛應(yīng)用，雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但腹腔鏡術(shù)中對神經(jīng)、肌肉的牽拉，CO2氣腹以及手術(shù)操作均可對組織造成不同程度的損傷。術(shù)后早期仍有些患者存在明顯的切口痛，另外還會(huì)出現(xiàn)肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，以及腹腔創(chuàng)傷后導(dǎo)致的局部炎癥反應(yīng)痛等內(nèi)臟痛。雖屬中等度疼痛，但術(shù)后疼痛仍是影響住院時(shí)間及手術(shù)恢復(fù)程度的重要因素[3,4]。

在手術(shù)切口行局麻藥局部浸潤以及局麻藥腹腔內(nèi)噴注是腹腔鏡手術(shù)常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對切口疼痛、內(nèi)臟疼痛和肩部疼痛都有一定止痛效果。另外，羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，心血管和神經(jīng)系統(tǒng)毒性較小，是該鎮(zhèn)痛方法的理想藥物。但是這種鎮(zhèn)痛方法存在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果不完善的缺點(diǎn)，因此還需進(jìn)一步探求更有效的鎮(zhèn)痛方法[5,6]。

對于術(shù)后中重度疼痛，患者自控鎮(zhèn)痛是最常用、最理想的方法。阿片類藥物仍是治療中重度急慢性疼痛的最常用藥物。但阿片類藥物有諸多劑量依賴性副作用，如呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、便秘等。布托啡諾主要作用κ受體，對δ受體作用不明顯，對μ受體具有激動(dòng)拮抗的雙重作用，對κ、δ、μ受體激動(dòng)作用強(qiáng)度為25∶4∶1。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的5倍，起效時(shí)間、作用達(dá)峰時(shí)間與嗎啡類似[1]。它具有明顯區(qū)別于其他純阿片受體激動(dòng)劑的藥理學(xué)特性。主要表現(xiàn)為：與μ受體低親和力及部分拮抗作用，與κ受體中度親和力而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與抗寒戰(zhàn)效應(yīng)，與δ受體親和力很小。由于布托啡諾對阿片受體的這種獨(dú)特作用，因此具有以下的臨床應(yīng)用特性：在具有阿片類藥物的良好鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，很少有臨床意義的呼吸抑制、胃腸活動(dòng)減少和平滑肌痙攣、皮膚瘙癢、尿潴留等。這些特點(diǎn)使患者全麻術(shù)后蘇醒期更加安全。

多模式鎮(zhèn)痛是臨床用于術(shù)后急性疼痛控制廣為提倡的方法，通過聯(lián)合使用不同種類鎮(zhèn)痛藥，利用藥物間的相加或者協(xié)同作用，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果并減少單一用藥的不良反應(yīng)[7]。本研究采用的鎮(zhèn)痛方法是在術(shù)前30分鐘給予布托啡諾，起到超前鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)在手術(shù)結(jié)束前局部注射低濃度的羅哌卡因。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，小劑量時(shí)鎮(zhèn)痛僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，具有作用時(shí)間長、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，而局麻藥切口浸潤及腹腔內(nèi)噴灑操作簡單、易于控制。本結(jié)果顯示此法可顯著緩解婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛，無明顯呼吸抑制和心血管不良反應(yīng)，且對患者的蘇醒沒有影響，方法簡便，易于臨床推廣使用。

1 黃宇光,黃文起,李 剛,等.酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專家共識.臨床麻醉學(xué)雜志，2011,27(10)：1028-1029.

2 魯愛民,任 俏,連 鐵,等.布托啡諾用于瑞芬太尼麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(10):915-918.

3 錢自亮,王明安,呂學(xué)文.腹腔鏡手術(shù)后的疼痛特點(diǎn).中國醫(yī)師雜志,2006,8(3):383-384.

4 陳秀斌，李海冰，金春紅,等.曲馬多超前鎮(zhèn)痛對婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛影響的前瞻性隨機(jī)對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(3):207-209.

5 錢朝霞,云 虹,沈黎紅,等.術(shù)中腹腔內(nèi)羅哌卡因表面麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效應(yīng).中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(2):140-141.

6 劉延超,侯彥深,蔣 暉.婦科腹腔鏡術(shù)后羅哌卡因切口和盆腔浸潤的鎮(zhèn)痛作用.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,26(7):710-711.

7 Buvanendran A,Kroin JS.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.Curr Opin Anaesthesiol,2009,22(5):588-593.

(修回日期：2014-07-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Effects of Ropivacaine and Butorphanol on Postoperative Visceral Pain in Patients Undergoing Gynecological Laparoscopic Operations

ChenQiufen,GaoXiujuan,CaiXingzhi,etal.
DepartmentofAnesthesiology,LiaochengPeople’sHospitalofShandongProvince,Liaocheng252000,China

GaoXiujuan,E-mail:gaoxjlc@126.com

Objective To determine the efficacy of administration of ropivacaine and butorphanol on postoperative visceral pain relief after gynecological laparoscopic operations. Methods Between September 2013 and March 2014, 80 ASA Ⅰ-Ⅱ patients who underwent elective gynecological laparoscopic operations under general anesthesia were randomly divided into 2 groups, with 40 patients in each group. The experiment group was given 20 μg/kg butorphanol intravenously 30 min before the surgery, local spray of 0.4% ropivacaine 5 ml before removal of pneumoperitoneum, and injection of 0.4% ropivacaine 5 ml at the site of incision. The control group received sodium chloride injection. The VAS scores at 2, 6, 12, and 24 h postoperatively were assessed. ResultsCompared with the control group, the VAS scores were lower in the experiment group at 2, 6, 12 h postoperatively (2 h: 4.1±0.6 vs. 6.8±0.8,t=-16.419,P=0.000; 6 h: 3.2±0.8 vs. 7.1±1.5,t=-14.425,P=0.000; 12 h: 3.4±0.5 vs. 6.2±1.9,t=-8.733,P=0.002). However, there was no significant difference between the two groups at 24 h postoperatively (3.1±0.8 vs. 3.2±0.7,t=-0.723,P=0.472). Conclusion Preemptive analgesia with ropivacaine and butorphanol has significant effect on postoperative pain relief after gynecological laparoscopic operations without influences on the recovery.

Ropivacaine; Butorphanol; Gynecological laparoscopic operation; Postoperative pain

R614.1

A

1009-6604(2015)01-0033-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.009

2013-12-15)

*通訊作者，E-mail:gaoxjlc@126.com