關(guān) 升 孫衛(wèi)兵 王 琦 廉征宇 錢(qián)宗鳴

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，大連 116023)

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臨床論著·

單純碎石取石聯(lián)合藥物治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石

關(guān) 升 孫衛(wèi)兵*王 琦 廉征宇 錢(qián)宗鳴

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，大連 116023)

目的 探討良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)合并膀胱結(jié)石僅行碎石取石輔助藥物治療，未行前列腺手術(shù)治療的臨床效果。 方法 2006年6月～2013年6月對(duì)62例良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石采用恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)尿道碎石取石術(shù)或體外沖擊波碎石治療膀胱結(jié)石，術(shù)后給予坦索羅辛和(或)非那雄胺緩解前列腺增生引起的下尿路癥狀，比較術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、殘余尿量及最大尿流率的變化。 結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月IPSS評(píng)分(12.9±4.8)分，明顯低于術(shù)前(22.6±3.6)分(t=12.918,P=0.000)；QOL評(píng)分(3.2±1.1)分，明顯低于術(shù)前(4.7±1.0)分(t=8.279,P=0.000)；殘余尿量中位數(shù)13 ml(0～60 ml)，明顯少于術(shù)前中位數(shù)29 ml(0～102 ml)(Z=-3.614,P=0.000)。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月最大尿流率分別為(11.1±2.3)、(11.8±2.4)ml/s，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.755,P=0.441)。術(shù)后膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)2例(3.2%)，經(jīng)體外沖擊波碎石治療后結(jié)石完全排除，隨訪未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。62例平均隨訪28個(gè)月(6～62個(gè)月)，急性尿潴留2例，繼發(fā)上尿路積水1例，反復(fù)肉眼血尿合并泌尿系感染2例，下尿路梗阻癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量1例，此6例(9.7%)均行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。logistic回歸分析顯示Qmax是前列腺手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.213，P=0.026，95%CI:0.054～0.835)。 結(jié)論 單純處理膀胱結(jié)石結(jié)合藥物治療對(duì)改善良性前列腺增生患者的下尿路癥狀有一定療效。

良性前列腺增生； 膀胱結(jié)石； 藥物治療

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)是導(dǎo)致膀胱結(jié)石形成的重要原因之一，而老年男性患者BOO多由良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)引起[1]。因此，合并膀胱結(jié)石是BPH手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證之一[2]。隨著α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑等藥物應(yīng)用于臨床，藥物治療給BPH患者提供了更好的選擇，能達(dá)到緩解下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)、延緩疾病臨床進(jìn)展，使患者保持較高的生活質(zhì)量。Boormans 等[3]報(bào)道藥物與經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)治療BPH單純改善前列腺增生引起的LUTS癥狀效果無(wú)明顯差異。目前，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)膀胱結(jié)石形成與BOO有明顯相關(guān)性，Millán-Rodríguez等[4]研究顯示，僅有大約一半的膀胱結(jié)石患者合并BOO。因此，對(duì)單純合并膀胱結(jié)石的BPH患者僅行碎石取石輔助藥物能否取得滿意治療效果仍存爭(zhēng)議。本文回顧分析2006年6月～2013年6月我院118例男性膀胱結(jié)石的臨床資料， 62例合并膀胱結(jié)石的BPH采用單純處理膀胱結(jié)石聯(lián)合藥物改善LUTS，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，年齡56～81歲，平均67.6歲。臨床表現(xiàn)均為尿頻、尿急、排尿困難、間斷排尿和尿不盡感等。膀胱結(jié)石單發(fā)27例，多發(fā)35例。結(jié)石(1.8±0.8)個(gè)；結(jié)石直徑0.5～4.4 cm，(2.4±0.9)cm。前列腺體積17.5～34.6 ml，(24.2±3.8)ml。無(wú)合并嚴(yán)重心肺疾病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膀胱結(jié)石(單發(fā)或多發(fā))，無(wú)上尿路結(jié)石、尿路積水及腎功能不全，無(wú)前列腺手術(shù)及系統(tǒng)的藥物治療史，無(wú)尿潴留病史，尿動(dòng)力學(xué)提示下尿路梗阻同時(shí)除外神經(jīng)源性膀胱，排除尿道狹窄及前列腺腫瘤。

1.2 方法

依據(jù)膀胱結(jié)石情況和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)采用不同的治療方法。單發(fā)結(jié)石直徑<2 cm首選體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，單次ESWL無(wú)效可1周后二次碎石。多發(fā)結(jié)石或結(jié)石直徑>2 cm依據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇恥骨上膀胱切開(kāi)取石或經(jīng)尿道沖壓式膀胱碎石鏡(沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司)碎石取石。術(shù)后給予坦索羅辛0.2 mg 和(或)非那雄胺5 mg，1次/d治療BPH。

1.3 觀察指標(biāo)

國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)、殘余尿量(residual urine，RU)、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、結(jié)石復(fù)發(fā)、BPH癥狀進(jìn)展情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月IPSS、QOL、Qmax和RU的比較

8例行膀胱切開(kāi)取石術(shù)，20例行經(jīng)尿道碎石取石術(shù)，34例行ESWL。8例ESWL術(shù)后因結(jié)石殘留1周后行二次ESWL，ESWL后1周內(nèi)復(fù)查超聲未見(jiàn)結(jié)石殘留。術(shù)前后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、RU比較有顯著性差異，Qmax無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

時(shí)間IPSS評(píng)分(分)QOL評(píng)分(分)Qmax(ml/s)RU(ml)?術(shù)前(n=62)22．6±3．64．7±1．011．1±2．329(0～102)術(shù)后1個(gè)月(n=62)12．9±4．83．2±1．111．8±2．413(0～60)t(Z)值t=12．918t=8．279t=-0．755Z=-3．614P值0．0000．0000．4410．000

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

2.2 隨訪結(jié)果

62例術(shù)后隨訪6～62個(gè)月，平均28個(gè)月。膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)2例(結(jié)石復(fù)發(fā)率3.2%，分別于術(shù)后8、13個(gè)月復(fù)發(fā))，經(jīng)ESWL治療后超聲證實(shí)結(jié)石完全清除，之后隨訪未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。2例急性尿潴留>1次，1例慢性尿潴留繼發(fā)上尿路積水，2例反復(fù)肉眼血尿合并感染，1例出現(xiàn)嚴(yán)重的排尿困難和尿頻，給予α受體阻滯劑聯(lián)合5α還原酶抑制劑規(guī)律治療后癥狀無(wú)緩解，此6例均行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，手術(shù)率9.7%(6/62)。

2.3 前列腺手術(shù)相關(guān)因素分析

為探討影響B(tài)PH是否需要手術(shù)的因素，對(duì)6例手術(shù)和56例采用藥物治療的一般資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：年齡、術(shù)前QOL、術(shù)前RU、前列腺體積無(wú)顯著性差異，術(shù)前IPSS評(píng)分、Qmax有顯著性差異，見(jiàn)表2。logistic回歸分析顯示Qmax是前列腺手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

過(guò)去一直認(rèn)為BPH引起的BOO是男性膀胱結(jié)石形成的主要原因之一，因此，合并膀胱結(jié)石被認(rèn)為是BPH的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證[2,5]，但目前并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持BOO與膀胱結(jié)石形成存在明顯相關(guān)性。因此，部分學(xué)者對(duì)處理膀胱結(jié)石同時(shí)手術(shù)解除BOO這一觀點(diǎn)持有懷疑態(tài)度。BPH藥物治療的研究逐漸深入為BPH患者提供了更好的治療選擇，緩解LUTS與手術(shù)達(dá)到相同的效果[3]，并減少手術(shù)干預(yù)的次數(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)前列腺體積>25 ml和合并中重度LUTS的患者，聯(lián)合應(yīng)用α受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑，緩解LUTS與手術(shù)治療效果無(wú)明顯差異，但是減少了手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，基本達(dá)到解除梗阻的目的[6]。因此，單純處理膀胱結(jié)石后應(yīng)用前列腺藥物緩解LUTS治療BPH有可行性。近50年來(lái)，在保證結(jié)石清除率前提下，膀胱結(jié)石的處理方法也逐漸從單一的膀胱切開(kāi)取石術(shù)發(fā)展至包括膀胱切開(kāi)取石術(shù)，經(jīng)皮膀胱碎石取石術(shù)，經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)及ESWL等多種碎石取石方法，逐漸從有創(chuàng)的治療方式過(guò)度到微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的治療方式[1,7]。

因素手術(shù)(n=6)非手術(shù)(n=56)t值P值年齡(歲)65．3±5．667．8±5．9-0．9910．326術(shù)前IPSS評(píng)分(分)25．7±1．422．2±3．72．2850．026術(shù)前QOL評(píng)分(分)5．2±0．84．6±1．01．4180．161術(shù)前RU(ml)40．2±26．228．9±20．61．2450．218術(shù)前Qmax(ml/s)9．3±0．611．9±2．0-3．1480．003前列腺體積(ml)23．9±3．926．2±3．2-1．6400．106

表3 手術(shù)相關(guān)因素logistic回歸分析

Madersbacher等[8]采用IPSS、QOL評(píng)分變化反映LUTS緩解程度，TURP可以改善71%的LUTS，但同時(shí)增加13%～34%并發(fā)癥發(fā)生幾率。Wilt等[9]報(bào)道α受體阻滯劑控制BPH，IPSS 改善20%～48%。本研究單純處理膀胱結(jié)石，聯(lián)合藥物緩解LUTS使術(shù)后IPSS評(píng)分較術(shù)前平均降低9.7分，改善癥狀同時(shí)避免TURP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。O′Connor等[10]的研究顯示，BPH合并膀胱結(jié)石患者行膀胱碎石術(shù)后，未行前列腺手術(shù)或應(yīng)用藥物控制前列腺癥狀，部分患者IPSS評(píng)分較術(shù)前仍有緩解,提示一些患者的LUTS癥狀是膀胱內(nèi)結(jié)石本身引起，清除結(jié)石后癥狀有可能緩解。

Tzortzis等[11]對(duì)16例膀胱結(jié)石合并BPH行局麻下經(jīng)皮恥骨上膀胱碎石術(shù)和藥物治療，術(shù)后平均隨訪10個(gè)月，無(wú)膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)及癥狀進(jìn)展需要對(duì)增生前列腺行手術(shù)處理。Millán-Rodríguez等[12]報(bào)道50例膀胱結(jié)石采用ESWL和經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)單純處理膀胱結(jié)石，12(24%)例合并BPH給予藥物治療，結(jié)石清除率93%，IPSS評(píng)分較術(shù)前平均下降8分，QOL評(píng)分平均下降2.1分，平均隨訪22.3月，藥物治療失敗行前列腺手術(shù)治療4例(8%)，結(jié)石復(fù)發(fā)2例(4%)，證實(shí)這一方法安全有效，并提出術(shù)前IPSS評(píng)分是碎石術(shù)后行前列腺手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)石復(fù)發(fā)率3.2%(2/62)，前列腺手術(shù)率9.7%(6/62)，與國(guó)外報(bào)道相近，logistic回歸分析顯示Qmax是手術(shù)的危險(xiǎn)因素。Crawford等[13]在一項(xiàng)藥物治療前列腺癥狀的研究結(jié)果顯示，影響B(tài)PH進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括Qmax<10.6 ml/s和RU>39 ml，因此，對(duì)于Qmax異常的BPH合并膀胱結(jié)石患者選擇治療方式應(yīng)慎重。本研究中RU不是影響前列腺手術(shù)的危險(xiǎn)因素，與Philippou等[14]報(bào)道相似，該研究通過(guò)前瞻性分析64例BPH合并膀胱結(jié)石，比較經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)+藥物控制前列腺與經(jīng)尿道碎石取石術(shù)+TURP，RU是藥物治療組失敗的獨(dú)立影響因素，與前列腺手術(shù)無(wú)明顯相關(guān)性。

總之，單純處理膀胱結(jié)石結(jié)合藥物治療對(duì)緩解BPH患者的LUTS有一定療效，對(duì)于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)的BPH患者提供可選擇的治療方案，但該方法仍需要大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

1 Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, et al. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res, 2006, 34(3): 163-167.

2 王建業(yè),宋希雙.良性前列腺增生診斷治療指南. 見(jiàn)：那彥群,主編.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南2014版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.259-261.

3 Boormans JL, van Venrooij GE, Boon TA. Invasively estimated International Continence Society obstruction classification versus noninvasively assessed bladder outlet obstruction probability in treatment recommendation for LUTS suggestive of BPH. Urology, 2007, 69(3):485-490.

4 Millán-Rodríguez F,Errando-Smet C,Rousaud-Barón F,et al. Urodynamic findings before and after noninvasive management of bladder calculi. BJU Int, 2004, 93(9):1267-1270.

5 Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol, 2008,180(1):246-249.

6 Gonzalez RR, Kaplan SA. First-line treatment for symptomatic benign prostatic hyperplasia: is there a particular patient pro?le for a particular treatment? World J Urol, 2006, 24(4): 360-366.

7 魏建軍,秦建瑞,趙 瑜.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):718-720.

8 Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int,1999,83(3): 227-237.

9 Wilt TJ, MacDonald R, Nelson D. Tamsulosin for treating lower urinary tract symptoms compatible with benign prostatic obstruction: a systematic review of efficacy and adverse effects. J Urol, 2002, 167(1):177-183.

10 O′Connor RC, Laven BA, Bales GT, et al. Nonsurgical management of benign prostatic hyperplasia in men with bladder calculi. Urology, 2002, 60(2):288-291.

11 Tzortzis V, Aravantinos E, Karatzas A, et al. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy under local anesthesia. Urology, 2006, 68(1):38-41.

12 Millán-Rodríguez F, Izquierdo-Latorre F, Montlleó-González M, e al. Treatment of bladder stones without associated prostate surgery: results of a prospective study. Adult Urol,2005, 66(3): 505-509.

13 Crawford ED, Wilson SS, McConnell JD, et al. Baseline factors as predictors of clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men treated with placebo. J Urol, 2006, 175(4): 1422-1426.

14 Philippou P, Volanis D, Kariotis I, et al. Prospective comparative study of endoscopic management of bladder lithiasis: is prostate surgery a necessary adjunct? Urology, 2011, 78(1):43-47.

(修回日期：2014-08-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Lithotripsy or Lithotomy Combined with Medical Treatment for Bladder Calculus Complicated with Benign Prostatic Hyperplasia

GuanSheng,SunWeibing,WangQi,etal.
DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116023,China

SunWeibing,E-mail:massurm@163.com

Objective To assess clinical outcomes of stone removal and medical treatment, without transurethral resection of the prostate, for bladder calculus complicated with benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods From June 2006 to June 2013, 62 patients with bladder calculus and BPH underwent suprapubic lithotomy, endoscopic lithotripsy, or extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) with subsequent administration of Tamsulosin and/or Finasteride for relieving symptoms of BPH. Changes of international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), residual urine volume, and maximum flow rate (Qmax) before and after operation were compared. Results The IPSS at 1 month after operation (12.9±4.8) were significantly lower than that before operation (22.6±3.6,t=12.918,P=0.000). The QOL at 1 month after operation (3.2±1.1) were significantly lower than that before operation (4.7±1.0,t=8.279,P=0.000). The residual urine volume before and after treatment were (30.1±21.2) ml and (17.8±17.6) ml, respectively (t=5.107,P=0.000). The maximum flow rate before and after treatment were (11.1±2.3) ml/s and (11.8±2.4) ml/s, respectively (t=-0.755,P=0.441). Recurrence of bladder calculus was found in 2 cases (3.2%), which were given an additional ESWL and found no recurrence during follow-ups. The follow-up after removal of the bladder calculi averaged 28 months (6-62 months). There were 2 cases of acute urinary retention, 1 case of hydronephrosis, 2 cases of gross hematuria and urinary tract infection, and 1 case of serious LUTs symptoms. Those 6 cases (9.7%) were given transurethral resection of the prostate. The logistic regression analysis showed that Qmaxwas positively correlated with the surgery (OR=0.213,P=0.026, 95%CI: 0.054-0.835). Conclusion BPH patients associated with bladder stones can be successfully treated with bladder stone removal and medical treatment.

Benign prostatic hyperplasia; Bladder calculus; Drug administration

R697+.32;R694+.4

A

1009-6604(2015)01-0047-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.013

2014-01-25)

*通訊作者，E-mail：massurm@163.com