梁 瀛 沈 寧 朱 紅 賀 蓓 姚婉貞

(北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100191)

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臨床論著·

硬質(zhì)胸腔鏡與可彎曲電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的應(yīng)用價值*

梁 瀛 沈 寧**朱 紅 賀 蓓 姚婉貞

(北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100191)

目的 對比硬質(zhì)胸腔鏡與可彎曲電子胸腔鏡在胸腔積液病因診斷中的價值。 方法 收集1992年4月～2013年11月在我院所有內(nèi)科胸腔鏡檢查98例的資料，2011年前79例行硬質(zhì)胸腔鏡檢查，以后19例行可彎曲電子胸腔鏡檢查。比較2組確診率及操作并發(fā)癥等方面的差異。 結(jié)果 硬質(zhì)胸腔鏡組鏡下表現(xiàn)對惡性腫瘤的陽性預(yù)測值為89.1%(41/46)，可彎曲胸腔鏡組為75.0%(9/12)，2組間差異無顯著性(χ2=0.631,P=0.427)。胸腔鏡活檢病理與最終診斷方面，硬質(zhì)胸腔鏡組的總體確診率為62.0%(49/79)，對惡性腫瘤的確診率為87.8%(43/49)；可彎曲胸腔鏡組的總體確診率為63.2%(12/19)，對惡性腫瘤的確診率為100%(9/9)，2組間差異無顯著性(總體：χ2=0.008，P=0.927；惡性腫瘤：P=0.576)。硬質(zhì)胸腔鏡組2例(2.5%)胸腔鏡活檢病理結(jié)果與臨床最終診斷不一致，但2組間差異無顯著性(P>0.05)。2組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 硬質(zhì)胸腔鏡與可彎曲電子胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷價值相當，對惡性胸腔積液有良好的診斷價值，兩者均具有良好的安全性。

內(nèi)科胸腔鏡； 硬質(zhì)胸腔鏡； 可彎曲電子胸腔鏡； 胸腔積液

胸腔積液病因較為復(fù)雜，臨床上主要依靠胸腔穿刺抽液及胸水化驗分析明確病因，但仍有大約25%的胸腔積液不能明確病因[1]。內(nèi)科胸腔鏡檢查對不明原因胸腔積液的病因診斷具有重要作用[2]。目前常用的內(nèi)科胸腔鏡主要有硬質(zhì)胸腔鏡及可彎曲電子胸腔鏡兩種。本研究回顧分析1992年4月～2013年11月我院所有接受內(nèi)科胸腔鏡檢查患者的資料，對比硬質(zhì)胸腔鏡及可彎曲電子胸腔鏡在臨床上的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組98例。胸腔鏡檢查指征：有胸腔積液，經(jīng)胸水常規(guī)、生化、細胞學(xué)及微生物檢查等，胸腔積液的病因仍得不到明確，經(jīng)充分的病情告知，并簽署內(nèi)科胸腔鏡檢查知情單。自1992年開始開展硬質(zhì)胸腔鏡檢查(硬鏡組，79例)，2011年起開展可彎曲電子胸腔鏡檢查(可彎曲鏡組，19例)。術(shù)前常規(guī)化驗血常規(guī)、肝功能、術(shù)前免疫八項、凝血功能、血氣分析，并檢查胸部X線及胸部CT、胸水B超定位，必要時行肺功能檢查，如患者合并心臟疾患，術(shù)前行超聲心動圖檢查。2組一般資料比較見表1?？蓮澢R組年齡大于硬鏡組。2組性別、病程、胸腔積液部位、程度及性質(zhì)等方面差異無顯著性。

表1 2組一般資料比較

*硬質(zhì)胸腔鏡組7例為外院來我院行內(nèi)科胸腔鏡檢查，資料不齊全。其中胸腔積液程度以B超報告為準

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 硬鏡組使用德國Storz公司硬質(zhì)胸腔鏡(圖1)；可彎曲鏡組使用日本Olympus公司LTF-240電子胸腔鏡(圖2)，配套設(shè)備包括影像處理中心(CV-260)、氙氣冷光源(CLV-260)、液晶監(jiān)視器等。

圖1 Storz硬質(zhì)胸腔鏡 圖2 Olympus LTF-240可彎曲電子胸腔鏡

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前盡可能抽凈胸水，隨即注入空氣600～800 ml，制造人工氣胸，復(fù)查胸部X線，幫助決定手術(shù)體位及切口位置。

患者取健側(cè)臥位，叩診患側(cè)胸部，通常以腋中線第5～6肋間為手術(shù)切口位置，2%利多卡因局部麻醉，尖刀切開皮膚，鈍性分離皮下各層組織直至胸膜，置入穿刺套管，并將胸腔鏡沿套管送入胸膜腔內(nèi)，吸去殘留的大部分胸腔積液，盡可能全面觀察患側(cè)胸膜腔情況，觀察病灶的形態(tài)及分布情況，直視下對壁層胸膜的可疑病灶取多處活檢(5～10塊)。拔出胸腔鏡及套管，放置胸腔引流管并縫合皮膚。保留胸腔引流管24小時至無氣體排出或復(fù)查胸片提示氣胸基本吸收后拔除。

1.2.3 比較指標 比較硬質(zhì)胸腔鏡和可彎曲胸腔鏡對惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準確度。

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡下表現(xiàn)(表2)

硬質(zhì)胸腔鏡組50例(63.3%)鏡下肉眼表現(xiàn)為胸膜惡性病變，29例(36.7%)表現(xiàn)為良性病變或慢性炎癥；可彎曲胸腔鏡組12例(63.2%)鏡下肉眼表現(xiàn)為胸膜惡性病變，7例(36.8%)表現(xiàn)為良性病變或慢性炎癥。

2.2 胸腔鏡活檢病理結(jié)果(表2)

硬質(zhì)胸腔鏡組43例(54.4%)為惡性腫瘤，其中腺癌30例，腺鱗癌1例，鱗癌1例，大細胞肺癌2例，惡性胸膜間皮瘤6例，惡性畸胎瘤1例，白血病細胞浸潤1例，淋巴瘤1例；31例(39.2%)為良性病變，其中結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎3例，結(jié)節(jié)病1例，肉芽腫性炎6例，非特異性炎癥21例；5例因胸腔內(nèi)粘連較為嚴重或取材不滿意，未能獲得病理結(jié)果，其中2例經(jīng)其他部位活檢診斷為淋巴瘤(腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)活檢各1例)，1例臨床診斷結(jié)核性胸膜炎，2例臨床疑診惡性胸腔積液。

可彎曲胸腔鏡組9例(47.4%)為惡性腫瘤，其中鱗癌2例，腺癌7例；9例(47.4%)為良性病變，其中間皮增生1例，結(jié)節(jié)病1例，肉芽腫性炎1例，非特異性炎癥6例；1例因取材不滿意未能獲得病理結(jié)果，臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎。

表2 2組鏡下診斷、活檢病理及最終臨床診斷 n(%)

2.3 胸腔鏡下診斷對惡性腫瘤的診斷價值

在所有獲得活檢病理結(jié)果的患者中，2組鏡下診斷對病理結(jié)果為惡性腫瘤的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度、準確度方面差異均無顯著性(表3)。

表3 2組鏡下診斷對病理結(jié)果為惡性腫瘤的診斷價值

*Fisher’s Exact Test

2.4 胸腔鏡活檢病理結(jié)果與最終診斷的關(guān)系(表4)

硬質(zhì)胸腔鏡組62.0%(49/79)的患者根據(jù)胸腔鏡活檢病理明確最終診斷；可彎曲胸腔鏡組63.2%(12/19)的患者根據(jù)胸腔鏡活檢病理明確最終診斷，兩組差異無顯著性(P=0.927)。

硬質(zhì)胸腔鏡組49例最終臨床診斷為惡性腫瘤，其中43例(87.8%)根據(jù)胸腔鏡活檢病理明確診斷，另外6例中，2例分別經(jīng)腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)活檢診斷為淋巴瘤，2例臨床疑診惡性胸腔積液，2例胸腔鏡病理結(jié)果與最終診斷不一致，其中1例在此后復(fù)查的胸水細胞學(xué)找到腫瘤細胞，另1例B超引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺證實為肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；可彎曲胸腔鏡組9例最終臨床診斷為惡性腫瘤，全部(100%)由胸腔鏡活檢病理明確診斷。兩組差異無顯著性(P=0.576)。

表4 2組胸腔鏡病理結(jié)果的確診率

*Fisher’s Exact Test

2.5 嚴重并發(fā)癥

2組均未發(fā)生大出血、休克、呼吸衰竭、復(fù)張性肺水腫及死亡等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

在過去20年間，內(nèi)科胸腔鏡(medical thoracoscopy)作為一種新的檢查及治療手段，在不明原因胸腔積液的病因診斷中作用日益顯著。與外科電視胸腔鏡手術(shù)不同，內(nèi)科胸腔鏡有其獨特的優(yōu)點：可在局部麻醉、輕～中度鎮(zhèn)痛條件下進行，患者保持清醒狀態(tài)及自主呼吸，無需單側(cè)肺機械通氣，創(chuàng)傷小，操作方便，操作時間短，可直視胸膜腔并發(fā)現(xiàn)病變部位，提高活檢的陽性率，其最普遍的適應(yīng)證是用于不明原因滲出性胸腔積液的診斷[3]。既往一項大規(guī)?；仡櫺躁犃醒芯縖4]顯示，內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷惡性胸腔積液的靈敏度高達93%～95%，相比之下，胸水細胞學(xué)分析及閉式胸膜活檢的靈敏度僅為60%及45%。

目前常用的內(nèi)科胸腔鏡主要有硬質(zhì)胸腔鏡(rigid thoracoscopy)及可彎曲電子胸腔鏡(semirigid thoracoscopy)。普通硬質(zhì)胸腔鏡可能存在鏡下盲區(qū)，有時難以全面觀察胸膜腔，可能出現(xiàn)漏診；與之相比，可彎曲電子胸腔鏡是一種新型的、軟硬結(jié)合的胸腔鏡，其硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而頂端可彎曲部分能多方向觀察胸膜腔，具有良好的應(yīng)用前景[3]。然而，與普通硬質(zhì)胸腔鏡相比，可彎曲電子胸腔鏡并不存在絕對的優(yōu)勢，通過可彎曲電子胸腔鏡所取的病理標本直徑大約2 mm，可能對最終病理診斷產(chǎn)生一定局限性[5]。

本研究結(jié)果顯示，在惡性胸腔積液方面，硬質(zhì)胸腔鏡與可彎曲電子胸腔鏡均有均有較高的確診率(87.8% vs. 100%)，兩者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；此外，兩種胸腔鏡的鏡下表現(xiàn)對良惡性病變的鑒別作用相近，兩者在對惡性病變的陽性預(yù)測值及總體準確度方面無統(tǒng)計學(xué)差異。Casal等[5]報道的內(nèi)科胸腔鏡檢查對不明原因胸腔積液的診斷率可達到90%～100%，宋金濤等[6]報道應(yīng)用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對惡性胸腔積液進行胸腔探查及活檢，其病理確診率達84.6%；而文獻報道內(nèi)科胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷陽性率為80%～100%[7,8]，與本研究結(jié)果相近。

內(nèi)科胸腔鏡檢查的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、出血、復(fù)張性肺水腫、創(chuàng)傷后感染、胸膜瘺、肺損傷及引流管留置時間延長(>7天)[9]。本研究中2組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及不良反應(yīng)，提示硬質(zhì)胸腔鏡與可彎曲電子胸腔鏡均有良好的操作安全性。

從操作性方面來看，可彎曲電子胸腔鏡除了具備觀察視野更為廣泛的優(yōu)點外，還可外接光源監(jiān)視系統(tǒng)，與電子氣管鏡類似，可以降低操作難度，而且術(shù)中可由多名醫(yī)師同時觀察分析胸膜腔內(nèi)病變性質(zhì)，更有針對性地進行活檢取材；對科室青年醫(yī)師的技術(shù)操作培養(yǎng)亦有明顯幫助，自開展可彎曲電子胸腔鏡檢查項目后，本科室已培養(yǎng)多名可獨立完成內(nèi)科胸腔鏡檢查的主治醫(yī)師。

通過對本研究結(jié)果分析，我們還有以下體會：①無論是硬質(zhì)胸腔鏡還是可彎曲電子胸腔鏡，均對惡性胸腔積液及惡性腫瘤的確診率高，而對良性病變的確診率相對較差。在良性病變中，病理檢查提示為非特異性炎癥所占的比例較大，即使在胸腔積液化驗檢查高度提示結(jié)核性胸膜炎的患者中，病理提示干酪性壞死或干酪性肉芽腫的比例仍然較低。②胸膜腫瘤或胸膜轉(zhuǎn)移瘤的鏡下表現(xiàn)特征較為突出，如血性胸水、壁層胸膜和臟層胸膜可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫物、腫物呈菜花樣或火山口樣，因此，鏡下對于胸膜病變的良惡性鑒別相對簡單而且準確，在本研究中，2種胸腔鏡對惡性病變的鏡下診斷靈敏度均在95%以上。③在本研究中，13例年齡>75歲，最大82歲，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，再次提示內(nèi)科胸腔鏡檢查的安全性，又提示高齡并非內(nèi)科胸腔鏡檢查的絕對禁忌證。

綜上所述，硬質(zhì)胸腔鏡與可彎曲電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液的病因診斷方面作用相當，對惡性胸腔積液的診斷靈敏度高，兩者均具有良好的安全性。

1 Loddenkemper R.Thoracoscopy-state of the art.Eur Respir J,1998,11(1):213-221.

2 Kastelik JA.Management of malignant pleural effusion.Lung,2013,191(2):165-175.

3 Michaud G,Berkowitz DM,Ernst A.Pleuroscopy for diagnosis and therapy for pleural effusions.Chest,2010,138(5):1242-1246.

4 Blanc FX,Atassi K,Bignon J,et al.Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease:a 6-year retrospective study.Chest,2002,121(5):1677-1683.

5 Casal RF,Eapen GA,Morice RC,et al.Medical thoracoscopy.Curr Opin Pulm Med,2009,15(4):313-320.

6 宋金濤,閆天生,孫麗娜.局麻下纖維支氣管鏡代胸腔鏡在惡性胸腔積液診治中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(10):888-890.

7 侯 剛,王 瑋,李振華,等.內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的診斷價值.醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(1):50-52,56.

8 童朝輝,王 臻,徐莉莉,等.可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(7):533-537.

9 Metintas M,Ak G,Dundar E,et al.Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions:a randomized,controlled trial.Chest,2010,137(6):1362-1368.

(修回日期：2014-09-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Diagnostic Value of Rigid and Semirigid Thoracoscopy in Undiagnosed Pleural Effusion

LiangYing,ShenNing,ZhuHong,etal.
DepartmentofRespiratoryMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ShenNing,E-mail:shenning1972@126.com

Objective To compare the diagnostic value between rigid thoracoscopy and semirigid thoracoscopy in patients with undiagnosed pleural effusion. Methods Ninety-eight patients who underwent medical thoracoscopy from April 1992 to November 2013 in our hospital were enrolled. Seventy-nine patients received rigid thoracoscopy examinations and the other 19 patients received semirigid thoracoscopy examinations. The diagnosis rates and complications of procedure between the two groups were compared. Results The positive predictive values for malignant tumors were 89.1% (41/46) for rigid thoracoscopy and 75.0% (9/12) for semirigid thoracoscopy, respectively (χ2=0.631,P=0.427). The overall diagnosis rates in rigid thoracoscopy and semirigid thoracoscopy group were 62.0% (49/79) and 63.2% (12/19), respectively (χ2=0.008,P=0.927). For the patients with malignant pleural effusion, the diagnosis rates were 87.8% (43/49) and 100% (9/9) in rigid thoracoscopy and semirigid thoracoscopy group, respectively (P=0.576). In the rigid thoracoscopy group, there was 2 cases (2.5%) of inconsistency between biopsy results and final diagnosis, which did not statistically differ from the semirigid thoracoscopy group (P>0.05). No severe complications happened in both groups. Conclusions Rigid thoracoscopy has similar etiological diagnosis to semirigid thoracoscopy in pleural effusion, but bears better diagnostic value in malignant pleural effusion. Both of them are safe and effective.

Medical thoracoscopy; Rigid thoracoscopy; Semirigid thoracoscopy; Pleural effusion

北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床學(xué)科重點項目(胸腔積液診斷治療技術(shù)研究)

R655

A

1009-6604(2015)01-0009-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.003

2014-04-03)

*通訊作者，E-mail：shenning1972@126.com