黃胡信

(香港圣保羅醫(yī)院婦產(chǎn)科，香港 999077)

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臨床論著·

腹腔鏡聯(lián)合小切口全子宮切除術(shù)治療超過1 kg的巨大肌瘤子宮
——個人經(jīng)驗

黃胡信*

(香港圣保羅醫(yī)院婦產(chǎn)科，香港 999077)

目的 介紹腹腔鏡聯(lián)合小切口全子宮切除術(shù)(laparoscopy and minilaparotomy hysterectomy，LMH)治療超過1 kg的巨大肌瘤子宮的手術(shù)技巧及結(jié)果。 方法 2011年5月～2013年12月，10例巨大肌瘤子宮(超過1 kg)患者接受LMH，其中6例聯(lián)合附件切除術(shù)。本文回顧性分析其病例特點、手術(shù)資料和結(jié)果。先使用腹腔鏡探查評估卵巢、輸卵管、粘連情況，以及子宮肌瘤的大小和位置。做<6 cm的小切口。在腹腔鏡照明和監(jiān)視下，經(jīng)小切口電凝卵巢或子宮血管。同樣圓韌帶、輸卵管或卵巢骨盆漏斗韌帶也可以使用傳統(tǒng)的開放手術(shù)器械和技術(shù)電凝和分離。對巨大肌瘤子宮，在進行標準的子宮切除前通常需要先行肌瘤切除以縮小子宮體積，或先行子宮次全切除以將巨大肌瘤從宮頸分離。巨大子宮可以粉碎后經(jīng)小切口取出。結(jié)果 所有手術(shù)成功實施，無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。平均手術(shù)時間2 h。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，出院時間1.5～3 d。 結(jié)論對于超過1 kg的巨大肌瘤子宮，腹腔鏡聯(lián)合小切口全子宮切除術(shù)可以代替開腹全子宮切除術(shù)，是腹腔鏡全子宮切除術(shù)外又一種安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)。

腹腔鏡； 小切口手術(shù)； 子宮切除術(shù)； 巨大肌瘤子宮

幾十年來，小切口手術(shù)曾用于輸卵管結(jié)扎術(shù)。近來，這一技術(shù)成為一項新的外科手術(shù)策略，用于小切口全子宮切除術(shù)，與傳統(tǒng)開腹全子宮切除術(shù)相比創(chuàng)傷較小[1,2]。小切口手術(shù)通常被定義為切口≤6 cm。Pelosi等[3]2004年報道為一例陰式全子宮切除術(shù)禁忌的患者施行小切口手術(shù)。這一技術(shù)成為創(chuàng)傷小、效果好的又一個安全的手術(shù)選擇。這一技術(shù)的原則是在小切口下應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的技術(shù)和器械，避免大的腹部切口和昂貴的腹腔鏡器械。Pelosi在2004年指出，這一技術(shù)不需要較長的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)時間與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。此后，小切口全子宮切除術(shù)被多次報道，認為該技術(shù)與傳統(tǒng)開腹全子宮切除術(shù)相比安全、可行[4～8]。然而，當(dāng)這一技術(shù)用于切除巨大肌瘤子宮時，仍被認為比較困難，因為在深在的盆腔中，只能見到巨大肌瘤子宮的冰山一角，難以評價卵巢、肌瘤的大小和位置以及粘連的存在與否。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月～2013年12月，10例超過1 kg的巨大肌瘤子宮患者接受腹腔鏡聯(lián)合小切口全子宮切除。術(shù)前血液檢測、超聲和CT結(jié)果基本除外惡性腫瘤的可能。一般資料見表1。

表1 一般資料

1.2 手術(shù)技術(shù)

1.2.1 直接經(jīng)臍部穿刺孔行腹腔鏡探查 巨大肌瘤子宮與腹壁之間狹小的空間導(dǎo)致插入氣腹針形成氣腹和置入trocar均很困難。盡管可以采用Hassan的開放式技術(shù)，但我們是在腹腔鏡的監(jiān)視下直接置入器械。在臍部穿刺孔置入的腹腔鏡的實時監(jiān)視下置入5 mm的Endopath Xcel trocar (Ethicon-Endo Surgery Ltd)，不需要CO2氣腹。然后，以光透過腹壁照射辨認腹直肌邊緣后，在增大的子宮與腹壁之間的狹小空間處置入trocar。Xcel trocar連同腹腔鏡撤出，開始充入CO2氣體。之后再經(jīng)過Xcel trocar置入腹腔鏡，探查腹盆腔內(nèi)各臟器。直接置入技術(shù)我們曾在2013年[9]報道過。本研究中所有直接置入操作均順利成功完成。除了使用5 mm的腹腔鏡(0°或30°均可)，CO2氣腹在直接腹腔鏡探查后、小切口手術(shù)之前完成。一旦切開腹部切口，就不再需要CO2氣腹。

1.2.2 小切口全子宮切除術(shù) 患者頭低腳高仰臥位，雙腿分開，體位與腹腔鏡或陰式手術(shù)相同。術(shù)前需要對術(shù)區(qū)皮膚備皮。小切口技術(shù)是取恥骨聯(lián)合上、陰毛上界處皮膚橫行切開4～6 cm。皮下脂肪組織向下橫行切開至腹直肌鞘。將腹直肌鞘與腹直肌分離，分開腹直肌，暴露下方的腹膜。銳性切開腹膜，牽拉撕開。將2.5～6 cm的Alexis自行牽開器置于切口上，起到牽拉和保護的作用。再借助Protector的彈力牽開器進一步拉開切口。見圖1、2。

為達到最大程度的暴露術(shù)野，可以在切口保護墊上放置小S拉鉤向一個方向上提腹壁。經(jīng)陰道放置的舉宮器可以協(xié)助將子宮拉向一側(cè)。如有粘連存在，可用開腹手術(shù)器械松解粘連。當(dāng)術(shù)野充分暴露后，采用開腹器械凝閉、切斷圓韌帶、輸卵管或卵巢骨盆漏斗韌帶。血管閉合裝置如LigaSure, Erbe Biclamp或腹腔鏡雙極鉗可通過小切口使用。在腹腔鏡的光線和監(jiān)視下，可通過開腹切口凝閉卵巢或子宮血管，偶爾需要閉合巨大肌瘤表面的血管，這樣可減少額外的trocar孔。

在切除子宮的過程中，如發(fā)現(xiàn)多個較大肌瘤，多通過腹部小切口采用冷刀予以切除。這樣巨大子宮的體積就會顯著縮小，使小切口的簡單全子宮切除成為可能。如果子宮內(nèi)有一個巨大的肌瘤或腺肌瘤，應(yīng)先打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，與開腹手術(shù)相同。然后找到雙側(cè)子宮動脈的下行支，凝閉之，如擬在宮頸上方行次全子宮切除，則還需縫扎子宮動脈下行支。巨大肌瘤子宮(不包括宮頸)可用冷刀通過小切口將其切除，像既往陰式子宮切除報道中的采用“紙卷”旋切技術(shù)一樣[10]。最后可采用與開腹手術(shù)一樣的技術(shù)切除剩余的宮頸。

盡管可以通過單純小切口手術(shù)行全子宮切除術(shù)，本術(shù)式中應(yīng)用腹腔鏡可提供充分的視野，以便觀察肌瘤的位置、闊韌帶、腸管等其他器官，從而克服小切口手術(shù)術(shù)野小、難暴露的不足。

圖1 a.分離之前，電凝大肌瘤表面的大血管，切開并取出肌瘤以減小體積；b.紙卷分離技術(shù)取出大肌瘤子宮；c.大肌瘤子宮經(jīng)小切口取出 圖2 a.由巨大肌瘤導(dǎo)致膨脹的腹部；b. Alexis自動切口保護器，大小2.5～6 cm (Applied Medical,USA)，置于恥骨聯(lián)合上切口，起到牽開及保護的作用。臍部置5 mm腹腔鏡；c.術(shù)后不到6 cm的小切口，引流在左側(cè)；d.“紙卷旋切”后的巨大肌瘤子宮標本

過去的半個多世紀，在‘創(chuàng)新’的名義下，小學(xué)數(shù)學(xué)標準被當(dāng)作一項產(chǎn)品設(shè)計，任意改動，修飾.如今的小學(xué)數(shù)學(xué)充斥著不當(dāng)?shù)膬?nèi)容和方法，甚至許多錯誤；瘡痍處處，面目全非.這是美加數(shù)學(xué)衰敗的首要原因.自從小學(xué)引進了發(fā)現(xiàn)式數(shù)學(xué)，不但小學(xué)數(shù)學(xué)一落千丈，中學(xué)乃至大學(xué)的數(shù)學(xué)以及科學(xué)也受到影響.由于國民數(shù)學(xué)和科學(xué)基礎(chǔ)太差，美國有很多工作崗位找不到合適的員工.更有人指出，美國前些年的房貸危機是由于上至總統(tǒng)，下至普通民眾數(shù)學(xué)能力的極大欠缺所造成的，不無道理.

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)果見表2。術(shù)后無發(fā)熱，未使用抗生素，無其他損傷。1例因術(shù)前血紅蛋白為63 g/L，術(shù)前輸血3 U。無因術(shù)中失血而輸血。常規(guī)術(shù)后口服止痛劑，包括哌替啶、依托考昔、對乙酰氨基酚，可以充分緩解術(shù)后疼痛，無需過量的麻藥。所有患者術(shù)后第1天可活動，并在術(shù)后3天內(nèi)出院。

表2 手術(shù)結(jié)果

*LMH：腹腔鏡聯(lián)合小切口全子宮切除術(shù);LMHBSO：腹腔鏡聯(lián)合小切口全子宮+雙附件切除術(shù)

3 討論

Hillis等[11]1996年報道，子宮重量>500 g者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為60%。Unger等[12]2002年的報道再次證實，隨著子宮的增大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升。當(dāng)子宮>1000 g時，總的并發(fā)癥的發(fā)生率為61.7%，>500 g時，并發(fā)癥的發(fā)生率為41.3%[12]。開腹子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率升高的原因主要是手術(shù)導(dǎo)致的失血量多。Unger等[12]2002年的報道顯示子宮重量>1000 g者行開腹全子宮切除預(yù)計失血量>500 ml。

巨大肌瘤子宮被認為是陰式或腹腔鏡子宮切除的相對禁忌證，通常采用較大的縱向切口。但也有幾篇文獻報道腹腔鏡切除重量>500 g肌瘤子宮的可行性，早期的文章發(fā)表在2002年[10,13]，這些都是經(jīng)驗豐富的腹腔鏡醫(yī)生完成的手術(shù)?？赡芤驗檫@樣的手術(shù)需要高超的腹腔鏡技術(shù)和長時間的培訓(xùn)，腹腔鏡手術(shù)并沒有成為巨大肌瘤子宮的標準術(shù)式。因此，有必要探索新的可能用于治療巨大肌瘤子宮的微創(chuàng)手術(shù)方法。

將腹腔鏡與小切口手術(shù)相結(jié)合并不是一個新的概念。1995年Wood和Maher[14]報道了腹腔鏡聯(lián)合小切口手術(shù)，通過采用“Maher”腹壁上提器拉高腹壁而完成。這項非氣腹腹腔鏡技術(shù)的2 cm穿刺孔位于下腹部。他們采用腹腔鏡探查盆腔情況，引導(dǎo)手和器械通過小切口核除肌瘤、松解粘連、切除位于子宮直腸窩的子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。他們報道了3例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥患者(美國生育協(xié)會分期Ⅲ和Ⅳ期)采用此手術(shù)方法。子宮通過經(jīng)陰道的舉宮器進行操縱。手和剪刀通過小切口進行操作，辨認解剖，實施手術(shù)，其過程實質(zhì)與開腹手術(shù)相同。在這項手術(shù)中，作者采用開腹手術(shù)的技術(shù)和器械進行結(jié)扎縫合。術(shù)后無并發(fā)癥，與開腹手術(shù)相比，術(shù)后疼痛降低，住院日縮短。

Koh等[15]2008年報道采用小切口手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)對一例達3250 g的巨大肌瘤子宮進行手術(shù)。他們?nèi)almer點(腹部左上象限)為第一個穿刺孔，2個副操作孔分別位于臍雙側(cè)8～10 cm臍上1 cm水平。腹腔鏡手術(shù)部分包括凝閉切斷雙側(cè)圓韌帶和其他子宮懸吊韌帶。陰道手術(shù)部分包括切斷闊韌帶、宮骶韌帶，從而游離子宮。通過恥骨聯(lián)合上方長約7 cm的橫行切口將游離的子宮用手術(shù)刀切開取出。然后經(jīng)陰關(guān)閉陰道穹隆，關(guān)閉腹部切口，結(jié)束手術(shù)。

本術(shù)式的優(yōu)勢在于聯(lián)合應(yīng)用開腹技術(shù)和腹腔鏡的電外科血管閉合器械。這些新器械應(yīng)用于小切口手術(shù)，減少出血，縮短手術(shù)時間。因此，放棄大切口手術(shù)中切斷、縫扎血管的方法，代之以電器械，即可通過小切口遠距離凝閉切斷血管。即使沒有長時間的培訓(xùn)，勝任開腹手術(shù)的醫(yī)生可以在腹腔鏡引導(dǎo)下完成小切口手術(shù)。上提小切口可形成類似“非氣腹腹腔鏡”的環(huán)境，使腹腔鏡監(jiān)視手術(shù)成為可能。本研究中手術(shù)時間、出血量和住院時間均與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。

多位學(xué)者以往報道小切口子宮切除術(shù)與腹腔鏡子宮切除術(shù)的結(jié)果相當(dāng)[8]。單純采用傳統(tǒng)的小切口子宮切除術(shù)切除巨大肌瘤子宮有較大困難，因為操作類似在黑暗的深洞中進行。除了少數(shù)非常有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生，多數(shù)會延長切口以獲得清楚的視野。而將腹腔鏡與小切口手術(shù)聯(lián)合，則可克服小切口切除巨大肌瘤時的困難。

在腹腔鏡監(jiān)視下操作，使在增大的子宮與腹壁之間狹小空間內(nèi)操作成為可能?？梢圆捎眯g(shù)后不可見的臍部小切口或者其他腹腔鏡醫(yī)生報道的穿刺孔，如Lee-Huang點(臍與胸骨柄連線中點)和Palmer點。

然而這項開腹與腹腔鏡聯(lián)合的手術(shù)方法不建議用于其他方法可容易完成的子宮切除術(shù)。由于小切口手術(shù)仍然是開腹手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于LAVH，甚至高于陰式子宮切除術(shù)?？傮w而言，不采用陰式手術(shù)的腹腔鏡手術(shù)仍優(yōu)于小切口子宮切除術(shù)[16]。二者聯(lián)合的方法僅適于單純腹腔鏡難以完成的巨大肌瘤子宮。

與Koh等[15]的報道不同，本研究沒有采用較多的腹腔鏡穿刺孔行切斷和結(jié)扎，所以可見的瘢痕只有臍部瘢痕和下腹部藏于陰毛內(nèi)的恥骨聯(lián)合上切口。5 mm的臍部穿刺孔幾乎不可見。本方法可以取得Koh等其他學(xué)者報道的腹腔鏡子宮切除術(shù)的結(jié)果，但仍需要恥骨聯(lián)合上的小切口取出子宮，以節(jié)省時間、減少出血。盡管Wong等[10]也曾報道過通過LAVH方法，經(jīng)陰道采用“紙卷”旋切技術(shù)成功切除了>500 g，最大達>1600 g的肌瘤子宮，但該技術(shù)難度較高，且較聯(lián)合手術(shù)的方法時間延長。

目前，術(shù)前超聲評價子宮或肌瘤的大小比較容易。簡而言之，宮底位于臍水平或以上者，子宮或大肌瘤的重量基本接近1000 g。如果常規(guī)腹腔鏡或陰式子宮切除困難，或者根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗認為不可行，可選擇小切口聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的方法。正如本研究報道的，即使有≤6 cm的切口存在，這種方法基本沒有并發(fā)癥，出血量可接受，疼痛較少，恢復(fù)快。這種方法簡單易學(xué)，對于開腹手術(shù)經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)生而言，只需要調(diào)整其開腹手術(shù)技巧，適應(yīng)腹腔鏡和開腹手術(shù)相結(jié)合。

最后談?wù)劸薮蠹×鲎訉m的切除需要警惕的事項。巨大肌瘤子宮是一個挑戰(zhàn)，即使多數(shù)這樣的患者仍相對年輕，但她們可能合并嚴重的貧血或營養(yǎng)狀態(tài)差。這意味著需要精心的圍手術(shù)期處理以及多學(xué)科治療，防止術(shù)后病率，確保順利恢復(fù)。還需要指出，絕經(jīng)期女性快速增長的子宮肌瘤，即使應(yīng)用GnRH拮抗劑仍然增大者，或短期內(nèi)迅速增大、直徑>10 cm，或者超聲所見明顯提示可疑少見的子宮平滑肌肉瘤者，必須謹慎處理。由于非典型子宮肌瘤與子宮平滑肌肉瘤術(shù)前通常難以除外，本方法使用的旋切術(shù)是用冷刀在小切口中把大子宮旋切取出，所以不會導(dǎo)致腫瘤細胞的廣泛種植。因此，近來提出的使用電動旋切器帶來的爭議可被降至最低。

總之，盡管本研究為回顧性非隨機研究，但顯示了腹腔鏡聯(lián)合小切口全子宮切除術(shù)治療巨大肌瘤子宮(>1 kg)的可行性、安全性和可操作性。

致謝：本文由李寧醫(yī)生和吳令英教授(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科)翻譯，特此感謝！

1 Benedetti-Panici P,Maneschi F,Cutillo G,et al.Surgery by minilaparotomy in benign gynecologic disease.Obstet Gynecol,1996,87(3):456-459.

2 Chalkoo M,Ahangar S,Durrani AM,et al.Mini-lap hysterectomy revisited with new concepts and technical modifications.Int J Surg,2011,9(5):404-409.

3 Pelosi MA 2nd,Pelosi MA 3rd.Pelosi minilaparotomy hysterectomy:a non-endoscopic minimally invasive alternative to laparoscopy and laparotomy.Surg Technol Int,2004,13:157-167.

4 Hoffman MS,Lynch CM.Minilaparotomy hysterectomy.Am J Obstet Gynecol,1998,179(2):316-320.

5 Sharma JB,Wadhwa L,Malhotra M,et al.Mini laparotomy versus conventional laparotomy for abdominal hysterectomy:a comparative study.Indian J Med Sci,2004,58(5):196-202.

6 彭麗霞,楊名獲.經(jīng)腹小切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)式臨床分析.重慶醫(yī)學(xué),2006,35(11):1023-1024.

7 Royo P,Alcázar JL,García-Manero M,et al.The value of minilaparotomy for total hysterectomy for benign uterine disease: a comparative study with conventional Pfannenstiel and laparoscopic approaches.Int Arch Med,2009,2(1):11.

8 Felix Wong,Eric Lee,應(yīng)小燕,等.通過腹腔鏡子宮切除術(shù)(LH)和改良小切口經(jīng)腹子宮切除術(shù)(MAH)切除巨大子宮的回顧性分析——子宮切除術(shù)手術(shù)路徑的再評價.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):289-294.

9 Wu Shun, Felix Wong.A safe optically guided entry technique using Endopath Xcel Trocars in laparoscopic surgery:a personal series of 821 patients.Gynecology and Minimally Invasive Therapy,2013,2(1):30-33.

10 Wong WS,Lee TC,Lim CE.Novel Vaginal "paper roll" uterine morcellation technique for removal of large (>500 g) uterus.J Minim Invasive Gynecol,2010,17(3):374-378.

11 Hillis SD,Marchbanks PA,Peterson HB.Uterine size and risk of complications among women undergoing abdominal hysterectomy for leiomyomas.Obstet Gynecol,1996,87(4):539-543.

12 Unger JB,Paul R,Caldito G.Hysterectomy for the massive leiomyomatous uterus.Obstet Gynecol,2002,100(6):1271-1275.

13 Walid MS,Heaton RL.Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram.JSLS,2010,14(2):178-182.

14 Wood C,Maher P.Laparoscopic minilaparotomy hysterectomy.Aust N Z J Obstet Gynaecol,1995,35(2):204-207.

15 Koh LW,Koh PR,Wong CN,et al.Minilaparotomy-assisted LAVH for a very large fibroid.JSLS,2008,12(4):417-419.

16 Muzii L,Basile S,Zupi E,et al.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus minilaparotomy hysterectomy:a prospective,randomized,multicenter study.J Minim Invasive Gynecol,2007,14(5):610-615.

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Combined Laparoscopy and Minilaparotomy Hysterectomy for Large Fibroid Uteri of More Than 1000 Grams-a Personal Experience

FelixWong.O&GUnit,StPaul’sHospital,HongKong999077,China

FelixWong,E-mail:fwong3@hotmail.com.hk

Objective To introduce the surgical outcome of a combined laparoscopy and minilaparotomy hysterectomy (LMH) approach for the management of very large fibroid uteri. Methods From May 2011 to December 2013, 10 women underwent a combined laparoscopy and laparotomy hysterectomy for very large fibroid uteri (larger than 1000 grams). Among them, 6 cases combined with salpingo-oophorectomy. The patient characteristics, surgical data and clinical outcome are presented retrospectively. Briefly, this combined laparoscopy and minilaparotomy approach is to use the laparoscopy to perform a prior assessment of the ovaries, tubes, adhesions, sizes and positions of fibroids. A minilaparotomy wound of less than 6 cm is performed. Under the laparoscopic lighting and vision, coagulation of ovarian or uterine vessels can be performed via the minilaparotomy wound. Similarly round ligaments, tubes or ovarian infundibulo-pelvic ligaments can also be coagulated and divided using conventional open surgical instruments and technique. For very large fibroid uteri, tissue reduction by myomectomy is often necessary prior to a standard open hysterectomy for small sized uterus or to perform a subtotal hysterectomy to separate the large fibroid uterus from the cervix, the large uterus can be removed via the minilaparotomy wound with morcellation techniques as described previously in the literature. ResultsAll hysterectomies were successfully completed without any intraoperative or postoperative complication. The mean operation time is 2 hours. All patients recovered well after operation and had an early discharge from hospital (1.5-3 d). Conclusions This combined laparoscopy and minilaparotomy approach for hysterectomy can replace open abdominal hysterectomy for very large fibroid uterus more than 1000 g. It is a safe and feasible alternative to laparoscopic hysterectomy as a minimally invasive surgery.

Laparoscopy; Minilaparotomy; Hysterectomy; Large uterus

R737.33

A

1009-6604(2015)01-0001-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.001

2014-10-02)

*通訊作者，E-mail：fwong3@hotmail.com.hk