丁秋玲 樸連花 霍巖 吳奇峰 徐慧

丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重度急性胰腺炎患者的腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用

丁秋玲 樸連花 霍巖 吳奇峰 徐慧

目的評(píng)價(jià)丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)在重度急性胰腺炎(SAP)患者中防治腸功能衰竭及改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用。方法48例SAP患者隨機(jī)分為治療組(25例)和對(duì)照組(23例), 兩組均給予基礎(chǔ)治療, 治療組加用丙氨酰谷氨酰胺0.3 g/(kg·d)靜脈滴注, 療程10 d。治療前后對(duì)兩組腸功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥程度等進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果治療組腸功能評(píng)分明顯好于對(duì)照組, 白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、二胺氧化酶(DAO)、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論SAP患者靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺能有效防治腸功能衰竭的發(fā)生, 改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

丙氨酰谷氨酰胺；重度急性胰腺炎；腸道功能；營(yíng)養(yǎng)

SAP是消化內(nèi)科的危重癥之一。研究表明, SAP是多種原因?qū)е履c黏膜屏障功能損傷, 胃腸道細(xì)菌移位, 腸道菌群及內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán), 造成炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子過(guò)度釋放,促使全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生, 誘發(fā)和加重多器官功能衰竭造成“二次打擊”。腸黏膜屏障越來(lái)越受到重視。本研究通過(guò)靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺, 觀(guān)察該藥物在保持小腸黏膜正常結(jié)構(gòu)與功能、維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)免疫反應(yīng)等的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2014年9月在本院消化內(nèi)科及普外科住院的非手術(shù)治療的重度急性胰腺炎患者48例為研究對(duì)象, 隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組25例, 其中男17例, 女8例, 年齡25～70歲, 平均年齡42.6歲。對(duì)照組23例, 其中男16例, 女7例, 年齡25～68歲, 平均年齡41.5歲。所有患者均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn), 且至少累及一個(gè)或多個(gè)臟器的器官功能衰竭。48例患者中22例合并急性呼吸窘迫綜合征,15例伴休克或心動(dòng)過(guò)速,11例合并輕度腎功能不全及少尿,2例出現(xiàn)胰性腦病。所有患者無(wú)嚴(yán)重腎功能衰竭及肝功能衰竭。病因以高甘油三酯血癥、膽石癥、飲酒、特發(fā)性為主。兩組在病因、器官功能衰竭等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 入院后兩組患者均給予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、止痛、抗生素防治感染等治療。腎功能衰竭者給予持續(xù)性血液凈化治療。病情允許后, 在1周內(nèi)采用空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療組在此基礎(chǔ)上加丙氨酰谷氨酰胺(海南靈康制藥有限公司) 0.3 g/(kg·d)靜脈滴注, 療程為10 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 腸功能按我國(guó)1995年修訂的多臟器功能障礙綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。0分：無(wú)腹部脹氣、腸鳴音正常；1分：腹部脹氣, 腸鳴音減弱；2分：腹部高度脹氣, 腸鳴音接近消失；3分：麻痹性腸梗阻, 應(yīng)激性潰瘍出血(只有一項(xiàng)即可確診)。比較兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白), 腸黏膜功能及炎癥程度(DAO活性、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腸功能評(píng)分比較, 見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后14 d各項(xiàng)指標(biāo)的比較, 見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后腸功能評(píng)分比較(n)

表2 兩組治療后14 d各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組治療后14 d各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

指標(biāo) 治療組(n=25) 對(duì)照組(n=23)白蛋白(g/L) 44.60±4.38a 38.04±4.91轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 2.89±0.51a 2.66±0.58 DAO(U/ml) 9.03±3.42a 18.02±3.71白細(xì)胞(×109/L) 7.01±2.13a 9.62±2.63 C反應(yīng)蛋白(mg/L) 18.71±8.54a 33.18±8.03

3 討論

SAP病情兇險(xiǎn), 由于禁食, 患者長(zhǎng)時(shí)間處于分解代謝大于合成代謝狀態(tài), 因此體內(nèi)蛋白質(zhì)分解急劇增加, 易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥, 進(jìn)而出現(xiàn)免疫力降低。同時(shí), 由于疾病過(guò)程中產(chǎn)生大量的炎性因子, 易引起全身多器官功能障礙甚至衰竭, 其中就包括腸道功能衰竭。SAP患者應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能, 因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用。較長(zhǎng)時(shí)間全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)可引起腸黏膜萎縮,腸源性?xún)?nèi)毒素血癥[1], 原因主要是缺少必須氨基酸-谷胺酰胺的營(yíng)養(yǎng)配方支持。谷胺酰胺加入TPN中, 可增加血清白蛋白含量, 改善負(fù)氮平衡[2], 能明顯改善預(yù)后, 是SAP治療的重要組成部分[3]。

二胺氧化酶多數(shù)存在于哺乳動(dòng)物小腸黏膜絨毛上層, 當(dāng)腸黏膜受損后, 血中二胺氧化酶的含量升高, 其是反映小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能較理想的指標(biāo)[4]。近年來(lái), 谷胺酰胺在腸屏障結(jié)構(gòu)與功能保護(hù)方面的作用越來(lái)越受到重視。谷胺酰胺是腸黏膜的重要能源物質(zhì), 對(duì)于維持和改善腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能具有重要意義, 腸道是機(jī)體吸收谷氨酰胺的主要部位, 也是利用谷氨酰胺最多的部位。大量研究證實(shí)其在創(chuàng)傷、應(yīng)激等情況下具有保護(hù)消化道黏膜的完整性、下調(diào)炎性介質(zhì)表達(dá)等重要作用。

靜脈輸注丙氨酰谷胺酰胺不僅可顯著提高其血漿谷氨酰胺水平, 使DAO水平明顯下降, 而且使血漿內(nèi)毒素水平下降,易位至門(mén)靜脈、腔靜脈血和遠(yuǎn)離組織器官的細(xì)菌數(shù)量顯著降低[5]。治療組加用丙氨酰谷胺酰胺, 并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低,死亡率及感染發(fā)生率和胰周感染發(fā)生率均降低, 且腹脹緩解時(shí)間短。提示其重要作用。

總之, 本研究說(shuō)明應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺能夠保護(hù)重度急性胰腺炎患者的腸道黏膜屏障的完整性, 維持其通透性, 降低腸道細(xì)菌易位的發(fā)生, 增強(qiáng)腸道黏膜的免疫屏障功能, 抑制炎癥介質(zhì)釋放, 促進(jìn)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的殺菌功能。但仍需大規(guī)模、多中心的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[1]De-Beaux AC, O’Riordain MG, Ross JA, et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interlenkin-8 release in severe acute pancreatitis. Nutrition,1998,14(3):261-265.

[2]Lu CY, Shih YL, Sun LC, et al. The inflammatory modulation effect of glutamine-enriched total parenteral nutrition in post operative gastrointestinal cancer patients. Am Surg,2011,77(1):59-64.

[3]童智慧, 李維勤, 虞文魁, 等.不同營(yíng)養(yǎng)支持模式對(duì)重癥急性胰腺炎病人治療效果的影響.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2009,16(3):65-68.

[4]屠偉峰, 黎介壽, 朱維銘, 等. 谷氨酰胺對(duì)豬急性重癥胰腺炎后腸源性細(xì)菌/內(nèi)毒素易位的影響. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1999,6(1):28-32.

[5]張劍彬, 甘華, 閔小英, 等.連續(xù)性血液凈化對(duì)急性重癥胰腺炎早期誘導(dǎo)的腸黏膜屏障功能障礙的影響.中國(guó)血液凈化,2011,10(4):181-184.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.109

2015-01-19]

133700 吉林省敦化市醫(yī)院消化內(nèi)科