張揚(yáng) 王磊

夫精人工授精妊娠率的影響因素分析

張揚(yáng) 王磊

目的探討影響宮腔內(nèi)人工授精(IUI)妊娠率的相關(guān)因素。方法對接受夫精人工授精(AIH)助孕治療的1024對夫婦(1195個(gè)IUI周期)的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析, 分析女方年齡、不孕年限、不孕原因、血清基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)值、是否促排卵治療與AIH臨床妊娠率間的關(guān)系。結(jié)果男性因素的妊娠率最高, 中重度(Ⅲ～Ⅳ期)子宮內(nèi)膜異位癥妊娠率最低(16.5％ VS6.5％, P＜0.05)；女方年齡＞40歲妊娠率明顯下降；不孕年限4年以上, 妊娠率明顯下降(8.9％, P＜0.05)。基礎(chǔ)血清FSH≥9 IU/L妊娠率低于FSH＜9 IU/L(8.6％ VS15.3％, P＜0.05)；促排卵周期妊娠率高于自然周期(P＜0.05), 各促排卵方案間妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；募集1個(gè)卵泡周期妊娠率低于募集2個(gè)及以上卵泡(8.4％ VS15.8％, P＜0.05)；行AIH4個(gè)周期以上, 妊娠率顯著下降(P＜0.05)。結(jié)論男性因素不孕、不孕年限＜4年、基礎(chǔ)FSH＜9 IU/L, 女方年齡40歲以下IUI的成功率較高；適當(dāng)促排卵治療, 能增加IUI妊娠幾率；IUI治療3～4個(gè)周期未妊娠, 應(yīng)考慮選擇更復(fù)雜的助孕方法；中重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不孕患者, 應(yīng)盡早進(jìn)行體外受精(IVF)助孕。

人工授精；不孕因素；妊娠因素

夫精人工授精(AIH)是一種操作簡便、費(fèi)用低且并發(fā)癥少的助孕技術(shù), 廣泛應(yīng)用于不育癥的治療中, 不同中心文獻(xiàn)報(bào)道妊娠率波動(dòng)很大, 周期妊娠率波動(dòng)于8％～22％[1]。AIH妊娠結(jié)局的主要影響因素及提高AIH妊娠率的方法是生殖領(lǐng)域中尚待解決的問題之一。本研究將本中心2013年共1195個(gè)IUI周期的AIH妊娠情況及影響因素回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本中心2013年1～12月1024對夫婦共1195個(gè)IUI周期。年齡22～45歲, 平均年齡(31.76±2.83)歲, 不孕年限1～13年, 平均不孕年限3.04年。其中284個(gè)自然周期,911個(gè)促排卵周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：不孕原因包括排卵障礙、宮頸因素、原因不明、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素(包括輕度少精、弱精、精液液化不良、性功能障礙)等。所有患者均按常規(guī)術(shù)前檢查。女方均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影顯示至少一側(cè)輸卵管通暢, 且在輸卵管通暢側(cè)有優(yōu)勢卵泡, 并排除生殖道畸形。所有患者均符合人工授精適應(yīng)證。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 ①自然周期：月經(jīng)周期第8～10天開始,采用B超監(jiān)測卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的同步增長情況, 若卵泡直徑達(dá)18～20 mm, 尿黃體生成素(LH)陽性者, 立即注射人絨膜促性腺激素(HCG)10 000 U, 次日行IUI；若尿LH陰性者, 當(dāng)天晚上10:00注射HCG10 000 U,36 h后行IUI。②促排卵周期：于月經(jīng)周期第3～5天開始, 予以克羅米芬(CC)50～100 mg或來曲唑2.5～5.0 mg, 共5 d, 必要時(shí), 加用絕經(jīng)期促性腺激素(HMG), 陰道B超監(jiān)測卵泡以及子宮內(nèi)膜厚度。當(dāng)優(yōu)勢卵泡不超過3個(gè), 直徑18～20 mm時(shí), 肌內(nèi)注射HCG10 000 U,24～36 h后行IUI。若優(yōu)勢卵泡>3個(gè), 為避免多胎妊娠的發(fā)生,需取消周期。

1.2.2 黃體支持 IUI后第2天, B超監(jiān)測若已排卵, 均給予黃體酮膠丸200 mg/d口服, 共12 d。

1.2.3 精液處理 精液采用密度梯度離心法處理。

1.2.4 宮腔內(nèi)人工授精方法 患者取截石位, 使用生理鹽水棉球擦凈宮頸, 用一次性注射器將經(jīng)過處理的精子混懸液0.5～1.0 ml經(jīng)人工授精管緩慢注入宮腔, 術(shù)后患者平臥20 min。

1.2.5 妊娠診斷 B超確定排卵后第14天檢測血β-HCG水平上升, 為生化妊娠。IUI后35 d行超聲檢查, 若提示有孕囊和原始心管搏動(dòng), 則確診為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般資料：2013年1～12月1195個(gè)IUI周期進(jìn)行研究,對應(yīng)1024對夫妻, 平均不孕年限3.04年(1～13年)。其中159例妊娠, 周期妊娠率13.31％, 相對每對夫妻妊娠率15.5％。

2.1 不同病因組比較 不孕因素組妊娠率分別為：排卵障礙15.8％, 不明原因10.6％, 宮頸因素12.5％, 子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ～Ⅱ8.6％, Ⅲ～Ⅳ期6.5％, 男性因素16.5％。男性因素有最高的每周期妊娠率16.5％, 最低的妊娠率是中重度子宮內(nèi)膜異位癥6.5％(P＜0.05)。

2.2 女方年齡因素比較 每個(gè)年齡組的每周期妊娠率為：30歲以下14.6％,30～35歲13.8％,35～40歲12.6％。40歲以上的女性進(jìn)行了34個(gè)周期, 只有1例妊娠, 妊娠率為2.9％ (P＜0.05)。

2.3 不孕年限比較 妊娠率隨不孕年限增加有降低趨勢：1年14.6％、2年16.3％、3年12.0％、4年及以上8.9％。不孕4年及以上患者的妊娠率明顯低于不孕4年以下(P＜0.05)。

2.4 基礎(chǔ)FSH比較 月經(jīng)第3天的FSH和妊娠可能性有明顯的關(guān)系, 基礎(chǔ)FSH≥9 IU/L的IUI周期妊娠率明顯降低(15.3％ VS8.6％, P＜0.05)。

2.5 周期數(shù)的比較 在IUI周期數(shù)方面, 每對夫妻平均做2.4個(gè)周期(n=1～6),92.3％的病例做了1～4個(gè)周期。1～4個(gè)周期的妊娠率都較高, 分別為14.4％、15.3％、12.1％、11.9％,4個(gè)周期之后妊娠率顯著下降, 只有5.4％(P＜0.01)。

2.6 募集卵泡數(shù)對妊娠率的影響 募集的卵泡數(shù)是一個(gè)顯著因素。在超促排卵(COH)聯(lián)合IUI 病例中, 募集1個(gè)卵泡和至少2個(gè)卵泡的妊娠率分別為(8.4％ VS15.8％, P＜0.05)。

2.7 促排卵方案對妊娠率的影響 促排卵周期妊娠率明顯高于自然周期妊娠率(P＜0.05)。各促排卵方案之間妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 促排卵方案對妊娠率的影響(n, ％)

3 討論

AIH是操作簡便、費(fèi)用低且并發(fā)癥少的助孕技術(shù), 但妊娠率卻僅徘徊在8％～22％之間, 這與AIH妊娠率受多因素影響有關(guān)。本研究回顧性分析了本中心2013年人工授精1195個(gè)IUI周期, 評(píng)估預(yù)測AIH妊娠幾率的幾個(gè)重要因素。

AIH的適應(yīng)證主要包括：男方因素不孕(包括輕度少精、弱精、精液液化不良、性功能障礙)、宮頸因素不孕以及不明原因不孕、子宮內(nèi)膜異位癥等。從本文對不同病因組妊娠率的分析中可以看出, 男性因素不孕應(yīng)優(yōu)先考慮 AIH治療。另外, 排卵障礙患者的周期妊娠率較高, 證實(shí)病因?qū)W與IUI結(jié)局的顯著關(guān)系。促排卵治療糾正了排卵, 因此有較高的IUI妊娠率。

在各不孕因素中子宮內(nèi)膜異位癥妊娠率較低, 其中中重度子宮內(nèi)膜異位癥的妊娠率最低(6.5％)。一項(xiàng)挪威的前瞻性研究顯示：對于Ⅰ、Ⅱ期沒有粘連的子宮內(nèi)膜異位癥患者, IUI因其較簡便, 也是一個(gè)較好的選擇, 但由于行IVF每個(gè)周期能提高10％的成功率, 他們認(rèn)為, IVF應(yīng)作為子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不育的首選[2]。本研究認(rèn)為, 中重度子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥行IUI妊娠率低, 術(shù)后復(fù)發(fā)率高, 應(yīng)盡早行體外授精助孕。

本研究中11.8％(141/1195)的患者不能確定不孕的原因,這些患者的妊娠率為10.6％。 Hughes[3]對于這些患者用促性腺激素促排卵后IUI妊娠率達(dá)到15％。他強(qiáng)烈建議如果患者年齡和不孕年限合適, IUI是這種患者的一線治療方案。

很多文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)導(dǎo)妊娠率與不孕時(shí)間有關(guān)。Nuojua-Huttunen等[4]報(bào)道不孕年限＞6年和＜6年的妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.2％ VS6.1％)。作者發(fā)現(xiàn)不孕時(shí)間4年及以上IUI妊娠率明顯降低, 應(yīng)該使用其他更復(fù)雜的助孕方法。

月經(jīng)第3天的FSH是主要評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的方法。本研究發(fā)現(xiàn)FSH水平的差異使妊娠率有明顯差異。FSH水平≥9 IU/L明顯降低妊娠率。高FSH卵巢儲(chǔ)備功能不良, 影響卵子質(zhì)量, 治療預(yù)后不良。

本研究中, 每對夫婦IUI平均周期數(shù)為2.4個(gè)。超過90％妊娠發(fā)生于最初的4個(gè)周期, 第4個(gè)周期后妊娠率明顯下降(P＜0.05)。Plosker 等[5]建議3個(gè)周期IUI失敗應(yīng)考慮IVF, Nuojua-Huttunen 等[4]發(fā)現(xiàn)第1個(gè)周期的妊娠率最高,97％的妊娠發(fā)生在4個(gè)周期內(nèi), 臨床妊娠率明顯高于第4個(gè)或以上的周期組, 也就是說增加IUI的治療周期數(shù)并不能相應(yīng)地增加其妊娠率。由于患者可能合并其他與不孕相關(guān)的病因, 因此建議在4個(gè)IUI周期失敗的情況下, 最好考慮采取其他相關(guān)的助孕方法。

治療方案與IUI治療成功率的關(guān)系, 各研究報(bào)道并不一致[6-8]?？赡芘c不同文獻(xiàn)所納入患者群體及統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示促排卵周期比自然周期妊娠率高, 獲2個(gè)卵泡及以上比獲1個(gè)卵泡妊娠率高。適當(dāng)促排卵治療, 能增加IUI妊娠幾率。但不同促排卵治療方案周期妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

男性因素不孕、不孕年限＜4年、基礎(chǔ)FSH＜9 IU/ml, 女方年齡40歲以下IUI的成功率較高；適當(dāng)促排卵治療, 能增加IUI妊娠幾率；IUI治療3～4個(gè)周期未妊娠, 應(yīng)考慮選擇更復(fù)雜的助孕方法；中重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不孕患者, 應(yīng)盡早進(jìn)行IVF助孕。

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