宋順宇

淺析縫線懸吊法治療三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)病例

宋順宇

目的探索縫線懸吊法治療三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)病例。方法三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的21例患者, 給予縫線懸吊法治療。利用絲線將收縮的小腦上動(dòng)脈環(huán)提起, 懸吊在相鄰的幕上。結(jié)果所有患者術(shù)后均感覺(jué)到疼痛減輕。隨訪4～30個(gè)月, 無(wú)復(fù)發(fā)。患者術(shù)后疼痛情況較術(shù)前明顯改善, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論縫線懸吊法對(duì)三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)患者顯示了好的治療效果。由于改善了經(jīng)典手術(shù)方式的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管牽拉, 因此復(fù)發(fā)率低。本技術(shù)能夠改善三叉神經(jīng)和血管的壓迫問(wèn)題。

縫線懸吊法；三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；小腦上動(dòng)脈

微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)的治療[1]。雖然該手術(shù)方式能夠迅速改善疼痛(86％), 但是復(fù)發(fā)率為3％～30％,表明該手術(shù)方式有待完善或者發(fā)展新的手術(shù)方法[2]。MVD沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)規(guī)程, 總體來(lái)說(shuō)有兩種方式：①插入術(shù)式：在神經(jīng)和血管間放入阻隔物, 解決壓迫；②置換術(shù)式：復(fù)位壓迫血管使其不與面神經(jīng)接觸。以往研究表明插入術(shù)后較易復(fù)發(fā)疼痛。在本研究作者通過(guò)“縫線懸吊法”治療21例三叉神經(jīng)術(shù)后復(fù)發(fā)疼痛的患者, 取得了良好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料21例患者(女14例, 男7例)均為2010年1月～2012年6月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院MVD術(shù)后復(fù)發(fā)TN綜合征的患者。手術(shù)時(shí)年齡34～77歲, 平均年齡50歲。4位患者經(jīng)歷2次MVD手術(shù), 其余17例患者均接受1次MVD術(shù)。MVD術(shù)后6個(gè)月～13年(平均5.9年)。1例患者6個(gè)月前接受MVD手術(shù), 疼痛癥狀根本沒(méi)有得到緩解。其余20例患者M(jìn)VD術(shù)后癥狀緩解5個(gè)月～9年(平均1.74年)。

1.2 手術(shù)方式 乙狀竇與顱后窩的位置很近?；颊卟捎酶┡P位, 頭稍微向地面傾斜同時(shí)向患側(cè)傾斜20°。在顱后窩和乙狀竇交接處打開(kāi)顱骨。隨后暴露硬腦膜并在顳骨巖部輕輕向后推小腦, 必要時(shí)可以在延髓池處引流出適量腦脊液, 以便小腦進(jìn)一步回縮。經(jīng)小腦幕外側(cè)入路, 暴露三叉神經(jīng)。所有患者的疼痛均是由小腦上動(dòng)脈(superior cerebellar artery; SCA)壓迫引起。將扭曲的SCA從神經(jīng)干上游離出來(lái), 用2-0絲線環(huán)繞提起動(dòng)脈, 將其固定在鄰近的腦幕上(見(jiàn)圖1)。操作過(guò)程中注意不要扭曲血管, 以免其供血不足甚至閉塞。充分止血, 查無(wú)活動(dòng)性出血后, 將骨片放回原處, 縫合皮膚。

圖1 (a)畫(huà)家繪制的手術(shù)暴露示意和(b)絲線懸吊后示意

1.3 疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用可視化疼痛評(píng)估表,分別記錄患者疼痛程度, “0”代表無(wú)疼痛, “10”代表疼痛難忍, 由患者根據(jù)自己感覺(jué)打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況和手術(shù)療效21例患者術(shù)前疼痛分值在7～10分, 所有患者術(shù)后均感覺(jué)到疼痛減輕。術(shù)后疼痛分值為0～4分, 改善分值5～9分。疼痛情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖2。術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 由于此前的手術(shù)治療后, 小腦上動(dòng)脈就位于顱骨切除處下方, 沒(méi)有回縮。本研究所有患者的疼痛均是由小腦上動(dòng)脈壓迫神經(jīng)束導(dǎo)致。以往手術(shù)的蛛網(wǎng)膜或肌肉移植物黏附在三叉神經(jīng)上。蛛網(wǎng)膜形成后的附著物、肌肉移植物在一定程度上被沖洗吸收, 因此附著物相對(duì)較薄。作者在術(shù)中游離血管后, 不去除以往手術(shù)形成的附著物, 僅用2-0絲線將動(dòng)脈懸吊在周圍腦幕上。具體術(shù)式詳見(jiàn)圖1。

圖2 手術(shù)前后患者疼痛變化

2.3 隨訪 隨訪4～30個(gè)月(平均15個(gè)月), 僅1例患者在手術(shù)后疼痛評(píng)分為5分, 經(jīng)過(guò)半年理療后癥狀明顯改善(疼痛評(píng)分為1分)。其余患者術(shù)后5個(gè)月自述疼痛減輕, 沒(méi)有進(jìn)行任何治療。

3 討論

微血管減壓術(shù)在治療劇烈的三叉神經(jīng)痛方面是公認(rèn)的安全和有效的術(shù)式, 具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低和患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[3]。盡管其復(fù)發(fā)率相對(duì)較低, 占3％～30％, 但是復(fù)發(fā)的病例非常難治療[4]。目前, 手術(shù)已經(jīng)有了一定的改進(jìn), 如在蛛網(wǎng)膜上增加黏附條和(或)將少量組織放入神經(jīng)和血管之間, 這樣增加了手術(shù)難度, 對(duì)術(shù)者要求高, 基層醫(yī)院難以開(kāi)展。同時(shí), 還有學(xué)者推薦利用可選擇的治療方式例如：立體定向放射外科(SRS)和射頻熱療等其他技術(shù), 來(lái)治療TN的復(fù)發(fā)病例[5]。從以上改進(jìn)的技術(shù)和治療方式可以看出, 只要使壓迫的血管盡可能的遠(yuǎn)離神經(jīng), 癥狀就消失了[6]。

歸納以往所有的MVD不同療法, 作者將它們歸納為兩種主要手術(shù)方式。①中間插入術(shù)式, 即將一些填充物(肌肉、明膠海綿、聚四氟乙烯等)置入壓迫的血管和神經(jīng)之間；②置換術(shù)式, 即將血管和神經(jīng)在術(shù)中將其位置更換。

3.1 中間插入術(shù)式 該手術(shù)方式為將一小塊物質(zhì)置入壓迫的血管和神經(jīng)之間。置入物質(zhì)有很多種來(lái)源, 如肌肉、Surgicel、明膠海綿、聚四氟乙烯等。這種手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單和直接。但是, 該手術(shù)方式最大的缺陷是, 不論何種材料置入血管和神經(jīng)間有限的空間, 隨著時(shí)間的延長(zhǎng), 填充物自身引起壓迫,甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。所以, 通過(guò)對(duì)該術(shù)式治療后患者長(zhǎng)時(shí)間隨訪, 復(fù)發(fā)率很高, 因血管再次壓迫神經(jīng)引起[7]。

3.2 置換術(shù)式 置換術(shù)式治療的MVD患者在很大程度上避免了復(fù)發(fā), 有學(xué)者認(rèn)為置換術(shù)式能夠取代填充術(shù)式。Rawlinson等從置換術(shù)式中得到靈感, 提出“絲線退縮”技術(shù), 來(lái)治療單側(cè)面部痙攣。該技術(shù)可以說(shuō)是里程碑, 因能夠長(zhǎng)時(shí)間或完全將壓迫的血管從神經(jīng)上分離, 換而言之, 在無(wú)任何填充物的前提下, 將壓迫的血管從神經(jīng)上分離。因此, 該術(shù)式使得壓迫的血管與神經(jīng)不再接觸, 同時(shí)血管與神經(jīng)之間沒(méi)有填充物?？梢酝评沓? 該術(shù)式使用的填充材料沒(méi)有任何合并癥, Sindou等通過(guò)對(duì)“非接觸”術(shù)后的患者長(zhǎng)期隨訪, 發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于填充術(shù)式組。該術(shù)式在醫(yī)療實(shí)踐中也出現(xiàn)了改進(jìn), 有些專家應(yīng)用一小條其他材料代替絲線, 例如一小條特氟隆補(bǔ)片和切取一小條小腦幕, 甚至一小條Sundt clip graft或一個(gè)帶孔的動(dòng)脈瘤夾。一條簡(jiǎn)單的絲線同樣能夠?qū)浩鹊难墉h(huán)懸吊在周圍組織上[8]。

3.3 作者單位應(yīng)用填充術(shù)式治療已經(jīng)有20年經(jīng)驗(yàn), 手術(shù)由主治及以上醫(yī)師主刀。盡管作者單位對(duì)填充術(shù)式經(jīng)驗(yàn)非常豐富, 甚至可以治療復(fù)發(fā)病例。但是, 多年后, 一些作者的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀, 因此, 作者認(rèn)為非常有必要采取有效的改進(jìn)方法, 減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

目前, 有一些復(fù)發(fā)的TN患者, 接受了“絲線懸吊法”的治療。所有術(shù)后復(fù)發(fā)(甚至多次復(fù)發(fā))的患者, 從該術(shù)式中受益。很多患者已經(jīng)隨訪2年, 但是由于接受該術(shù)式的患者人數(shù)較少, 而且隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng), 尚不能做出權(quán)威的結(jié)論。本研究中, 復(fù)發(fā)的TN患者采用絲線懸吊法治療后, 疼痛明顯減輕, 尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。當(dāng)然, 任何手術(shù)方式都具有局限性, 都存在優(yōu)缺點(diǎn), 絲線懸吊術(shù)式同樣存在一些缺陷。對(duì)于初學(xué)者最大的障礙是學(xué)習(xí)穿線, 其次, 再將壓迫的血管懸掛到硬腦膜上需要的術(shù)野相對(duì)較大；術(shù)中要分辨和仔細(xì)處理SCA及其屬支。在將絲線縫到硬腦膜上時(shí), 不要掛太多硬腦膜, 由于距離第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)位置太近, 會(huì)引起耳聾[9]。在術(shù)中需要電凝巖部靜脈, 從而使術(shù)野開(kāi)闊, 有利于懸吊操作。術(shù)中還有一些組織在操作時(shí), 需要注意。電凝巖部靜脈并不是沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的, 需要仔細(xì)衡量手術(shù)操作所需的術(shù)野。

由于本研究的患者是復(fù)發(fā)患者, 故術(shù)區(qū)視野相對(duì)清晰,因以往的手術(shù)造成外側(cè)腦膜收縮。這使得手術(shù)中小腦幕外側(cè)的術(shù)區(qū)更為清晰, 也使得手術(shù)操作區(qū)距離前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)束相對(duì)較遠(yuǎn)。術(shù)中患者采用適當(dāng)?shù)捏w位, 能夠使腦脊液流向其他部位, 使得手術(shù)視野暴露更好。然而,2-0的絲線環(huán)繞顱后窩小的動(dòng)脈, 有可能誘發(fā)因角度、扭曲或張力性血管痙攣, 在術(shù)后應(yīng)注意到這個(gè)潛在的危險(xiǎn)；盡管這個(gè)危險(xiǎn)在理論上存在, 但是在實(shí)際操作中尚未見(jiàn)報(bào)道, 本術(shù)式相對(duì)安全。關(guān)于絲線懸吊這個(gè)術(shù)式的研究, 還需要進(jìn)一步完善。

本研究患者的血管神經(jīng)束壓迫癥狀是因小腦上動(dòng)脈環(huán)引起的, 壓迫的動(dòng)脈在從主干發(fā)出后形成一個(gè)頭尾側(cè)的環(huán)或者因腦池壓迫神經(jīng)根(大多數(shù)情況下, 動(dòng)脈形成的壓迫主要是從神經(jīng)的上內(nèi)側(cè)或上外側(cè))。這些情況下, 更適合絲線懸吊法治療, 血管環(huán)更容易懸吊在腦幕上——該部位的腦幕距離直竇和竇匯相對(duì)較遠(yuǎn), 懸吊風(fēng)險(xiǎn)小。

細(xì)線懸吊術(shù)式同樣存在爭(zhēng)議, 該術(shù)式僅僅適用于壓迫血管來(lái)源于小腦上動(dòng)脈的患者。眾所周知, 大部分TN患者的壓迫血管都是來(lái)自SCA, 所以該術(shù)式適合于大多數(shù)TN患者。然而, Matsushima及其團(tuán)隊(duì)不贊同上述觀點(diǎn)。他們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn), 小腦前下動(dòng)脈(AICA)血管環(huán)[(甚至小腦后下動(dòng)脈(PICA)或椎動(dòng)脈環(huán)]都能夠安全的、輕易的懸吊在顳骨巖部的骨膜上。然而, 絲線懸吊術(shù)中如何更好處理靜脈, 需進(jìn)一步研究。

作者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：TN術(shù)后復(fù)發(fā)的患者采用MVD治療后疼痛明顯減輕。本術(shù)式用絲線懸吊壓迫的血管, 似乎是簡(jiǎn)單易行的辦法。但是, 仍然需要加大樣本例數(shù)和延長(zhǎng)觀察時(shí)間來(lái)證明其安全性和可靠性。

綜上所述, 絲線懸吊術(shù)式也屬于置換術(shù)式的一種改良,并不是一種全新的技術(shù), 以往在手術(shù)中也有用到。但是, 這種手術(shù)方式?jīng)]有被廣泛報(bào)道過(guò)。在作者的研究中, 該手術(shù)方式安全、可靠, 有效降低患者住院費(fèi)用, 療效好, 患者滿意度高, 適合于在基層醫(yī)院推廣。但是, 本研究患者例數(shù)少,隨訪時(shí)間短, 但隨著作者進(jìn)一步研究, 必將全面揭示該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

[1]Medhkour A, Massie L, Horn M. Acute subdural hematoma followinghalo pin tightening in a patient with bilateral vertebral artery dissection. Neurochirurgie,2012,58(6):386-390.

[2]Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, et al. Various surgical modalities for trigeminal neuralgia: literature study of respective long-term outcomes. Acta Neurochir (Wien),2008,150(3):243-255.

[3]Shibahashi K, Morita A, Kimura T. Surgical results of microvascular decompression procedures and patient's postoperative quality of life: review of139 cases. Neurol Med Chir (Tokyo),2013,53(6):360-364.

[4]Sarsam Z, Garcia-Fi?ana M, Nurmikko TJ, et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Br J Neurosurg,2010,24(1):18-25.

[5]Amutio Gutiérrez S, Soto-González M. Effectiveness of gamma knife treatment in patients affected by idiopathic recurrent trigeminal neuralgia. Neurologia,2014:SO213-4853(14)00033-4.

[6]Zhong J, Li ST, Zhu J, et al. A clinical analysis on microvascular decompression surgery in a series of3000 cases. Clin Neurol Neurosurg,2012,114(7):846-851.

[7]Gu W, Zhao W. Microvascular decompression for recurrent trigeminal neuralgia. J Clin Neurosci,2014,21(9):1549-1553.

[8]Masuoka J, Matsushima T, Kawashima M, et al. Stitched sling retraction technique for microvascular decompression: procedures and techniques based on an anatomical viewpoint. Neurosurg Rev,2011,34(3):373-379.

[9]Mitsos AP, Georgakoulias N, Lafazanos SA, et al. The "hanging technique" of vascular transposition in microvascular decompression for trigeminal neuralgia: technical report of four cases. Neurosurg Rev,2008,31(3):327-330.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.047

2014-11-28]

473000 河南省南陽(yáng)醫(yī)專第三附屬醫(yī)院外五科