任治國

急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡手術(shù)最佳時機的探討

任治國

目的探討急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡手術(shù)的最佳時機。方法回顧性分析386例急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡手術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)發(fā)病手術(shù)時間分為急診組256例與對照組130例, 急診組：發(fā)病≤72 h手術(shù)；對照組：＞72 h手術(shù)。比較兩組病例中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、腹腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間的差異。結(jié)果急診組：中轉(zhuǎn)開腹12例, 開腹率4.69％；平均手術(shù)時間65 min；平均腹腔引流量60 ml；術(shù)后并發(fā)癥：膽瘺3例, 發(fā)生率1.17％；平均住院時間6 d。對照組：中轉(zhuǎn)開腹8例, 開腹率6.15％；平均手術(shù)時間90 min；平均腹腔引流量50 ml；術(shù)后并發(fā)癥：膽瘺2例, 發(fā)生率1.54％；平均住院時間12 d。兩組比較, 急診組各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論急性結(jié)石性膽囊炎患者最佳手術(shù)時機為發(fā)病后72 h內(nèi)。

急性結(jié)石性膽囊炎;腔鏡;手術(shù)時機

急性結(jié)石性膽囊炎是普外科常見的急腹癥之一, 手術(shù)治療是一種有效治療手段, 隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷的改進(jìn)和提高, 現(xiàn)已普遍開展, 單孔法、兩孔法的普遍應(yīng)用, 在原來微創(chuàng)的基礎(chǔ)上更優(yōu)化；使急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證越來越寬, 但是該病最佳手術(shù)時機的選擇仍存在爭議。本院2006年5月～2014年9月共收治急性結(jié)石性膽囊炎患者386例, 現(xiàn)對該組患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié), 急性結(jié)石性膽囊炎最佳手術(shù)時機探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組386例患者, 男122例, 女264例, 年齡24～91歲, 發(fā)病≤72 h來院323例, ＞72 h來院63例。入院時皆有明顯的右上腹部疼痛癥狀, 查體：右上腹有明顯壓痛, 部分有反跳痛, Murphy’s征陽性。彩超檢查示：膽囊體積增大、壁厚, 部分可見“雙邊征”, 膽囊內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)石, 有的呈泥沙樣堆積。急診行腔鏡手術(shù)256例(發(fā)病≤72 h內(nèi))；延期手術(shù)130例(發(fā)病＞72 h), 部分患者入院時拒絕手術(shù), 因保守抗炎治療效果不佳而中轉(zhuǎn)手術(shù), 另一部分患者保守治療后癥狀緩解1周后手術(shù)。

1.2 方法 該組386例患者均采用腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)中仔細(xì)分離粘連, 解剖膽囊三角, 可吸收性生物夾分別夾閉膽囊管及膽囊動脈, 切除膽囊。如遇膽囊三角解剖不清, 可剖開膽囊, 沿膽囊腔找到膽囊管, 再解剖出膽囊管夾閉切斷,處理膽囊動脈后, 順行切除膽囊；如遇結(jié)石嵌頓于膽囊管,可切開膽囊管取出結(jié)石, 行膽囊管縫扎后, 再處理膽囊；如遇膽囊部分壞死, 膽囊床不易分辨, 可部分切除膽囊, 殘余膽囊壁予以黏膜燒灼破壞。膽囊創(chuàng)面附近常規(guī)置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者中轉(zhuǎn)開發(fā)率、平均手術(shù)時間(min)、術(shù)后第1個24 h平均腹腔引流量(ml)、術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時間(d)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各項觀察指標(biāo)比較, 急診組優(yōu)于對照組, 中轉(zhuǎn)開腹率、平均手術(shù)時間、平均引流量、術(shù)后并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 平均住院時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組各項觀察指標(biāo)比較[n(％), n]

3 討論

經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn), 既往認(rèn)為膽囊急性炎癥期是腔鏡手術(shù)的禁忌證, 需要采取保守抗炎治療后再行手術(shù)方可提高手術(shù)的安全性[1], 但隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)經(jīng)驗的積累, 急性結(jié)石性膽囊炎患者的腔鏡手術(shù)已經(jīng)不再視為禁忌, 反而成為治療該病的首選。實踐證明急性結(jié)石性膽囊炎行急診腔鏡膽囊切除術(shù)是可行的, 其中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不比延期手術(shù)高。急診手術(shù)后患者感染情況利于控制, 縮短住院時間。許多文獻(xiàn)報道[2-4],急性結(jié)石性膽囊炎的最佳手術(shù)時機是發(fā)病后72 h內(nèi), 此時手術(shù)并不十分困難。本組386例患者臨床資料的總結(jié)分析也證明了這一點。這是因為急性炎性期時膽囊與膽囊床之間有一明顯的水腫帶, 沿此帶游離膽囊比較安全、順利。但在切除膽囊過程中可能因為產(chǎn)生煙霧較多而影響操作, 術(shù)后腹腔引流液較多, 故腹腔引流管一般術(shù)后72 h拔除為宜。延遲手術(shù)只會增加膽囊局部炎性粘連的程度, 增加手術(shù)難度、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及延長抗生素應(yīng)用時間、住院時間等, 部分患者還可能出現(xiàn)膽囊壞死、穿孔, 不得不急診開放手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報道[5]急性結(jié)石性膽囊炎48 h內(nèi)是腔鏡手術(shù)治療的最佳時機, 中轉(zhuǎn)開腹受到手術(shù)時機選擇、血象及結(jié)石位置的影響, 手術(shù)技能的熟練程度也是增加中轉(zhuǎn)開腹率的重要因素。

綜上所述, 急性結(jié)石性膽囊炎的最佳實施手術(shù)時機是發(fā)病后72 h內(nèi)。

[1]李文健.急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡膽囊切除手術(shù)時機的選擇(附76例分析).福建醫(yī)藥雜志,2014,36(2):54-55.

[2]高昊鵬, 章志翔.急性結(jié)石性膽囊炎選擇腹腔鏡手術(shù)時機的探討. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,18(2):234-236.

[3]任玉清.腹腔鏡急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時機選擇.臨床醫(yī)學(xué),2014(6):84-85.

[4]柳己海.急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的選擇及中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析.中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):260-263.

[5]于世杰, 徐國強.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(7):4-7.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.050

2014-12-22]

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