孔錫根 萬里鵬 王繼陽

膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及時機探討

孔錫根 萬里鵬 王繼陽

目的探討膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中轉(zhuǎn)開腹的原因及時機。方法回顧性分析83例膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者臨床病歷資料, 根據(jù)其實際手術(shù)情況分成成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(A組, n=30)、主動中轉(zhuǎn)開腹組(B組, n=26)和被動中轉(zhuǎn)開腹組(C組, n=27)三組。分析三組患者中轉(zhuǎn)開腹危險因素對比差異, 記錄其術(shù)程、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等指標。結(jié)果①B、C兩組在白細胞計數(shù)、膽囊壁厚度及上腹部手術(shù)史等危險因素對比上明顯高于A組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；②治療后, A組術(shù)程、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間為三組中最短, 其次為B組, C組患者術(shù)程、術(shù)后排氣時間及住院時間最長, 術(shù)中出血量最高, 對比差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論導(dǎo)致膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中臨時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素分別為膽囊壁厚度、腹部手術(shù)史及白細胞計數(shù)等, 根據(jù)術(shù)中探查情況主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)更利于提高患者預(yù)后質(zhì)量。

膽囊炎；膽囊結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；原因；時機

自20世紀90年代腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)應(yīng)用于臨床治療以來, 其微創(chuàng)、術(shù)中出血量低、術(shù)后恢復(fù)期短等優(yōu)勢迅速引起醫(yī)學界的廣泛關(guān)注[1]。當前, 該術(shù)式作為膽道外科常用的手術(shù)治療方案, 已應(yīng)用于膽囊炎、膽囊結(jié)石等多種疾病的臨床治療中, 且獲得理想療效[2]。但仍有部分患者因嚴重心肺功能不全、凝血障礙、術(shù)中并發(fā)嚴重膽囊壞疽等因素需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[3], 其相關(guān)危險因素及干預(yù)中轉(zhuǎn)時機成為該領(lǐng)域各研究者探討的熱門話題。本次研究為探討膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及時機, 選取83例患者為研究對象, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年2月～2014年6月收治的83例膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者為研究對象, 均通過實驗室檢查及影像學檢查, 符合《消化內(nèi)科疾病診斷標準》[4]中相關(guān)診斷標準, 被確診為膽囊炎合并膽囊結(jié)石。本次受試患者中男52例, 女31例；年齡41～70歲, 平均年齡(53.9±4.3)歲；平均病程(3.3±0.4)年?；仡櫺苑治銎渑R床病歷資料, 根據(jù)其實際手術(shù)情況分成成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(A組, n=30)、主動中轉(zhuǎn)開腹組(B組, n=26)和被動中轉(zhuǎn)開腹組(C組, n=27)。三組患者年齡、病情等一般資料方面比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合相關(guān)疾病診斷標準者；②臨床病歷資料完整者；③成年患者；④符合LC適應(yīng)證者；⑤簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①合并嚴重疾病或惡性腫瘤者；②中途退出治療或隨訪期失聯(lián)者；③意識不清或精神障礙者；④凝血功能障礙者；⑤相關(guān)治療禁忌證者。

1.4 治療方法

1.4.1 A組成功完成LC ①全身麻醉, 取仰臥位；②肚臍下緣0.8 cm處做弧形切口；③氣腹針穿刺, 建立氣腹(12 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)；④行三孔法[5]：于腋前線、劍突及肋弓交界處行套管針穿刺；⑤腹腔鏡探查膽囊情況, 暴露膽囊三角；⑥鈦夾關(guān)閉并切斷膽囊動脈與膽囊管；⑦止血后置入引流管引流；⑧逐層縫合創(chuàng)口。

1.4.2 B、C組患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) ①腹正中做10 cm切口,打開腹腔；②解剖膽囊三角, 暴露膽囊動脈及膽囊管；③鈦夾關(guān)閉并切斷膽囊動脈與膽囊管；④止血后置入引流管引流；⑤逐層縫合創(chuàng)口。

1.5 觀察指標 回顧性分析三組患者臨床病歷資料, 分析其中轉(zhuǎn)開腹危險因素對比差異, 記錄其術(shù)程、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等指標情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 實施 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)危險因素對比分析 B、C兩組在白細胞計數(shù)、膽囊壁厚度及上腹部手術(shù)史等危險因素對比上明顯高于A組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)危險因素對比情況[±s, n(%)]

表1 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)危險因素對比情況[±s, n(%)]

注：與A組對比,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數(shù) 白細胞計數(shù)(×109/L)膽囊壁厚度(mm)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 上腹部手術(shù)史A組 30 7.0±0.8 3.1±0.3 31.5±3.4 27.3±3.2 2(6.7) B組 26 15.5±1.2a 7.9±1.2a 32.1±3.5b 27.6±3.0b 10(38.5)aC組 27 15.2±1.0a 8.0±1.2a 31.8±3.6b 27.5±3.1b 13(48.1)a

2.2 手術(shù)及預(yù)后指標對比情況分析 治療后, A組術(shù)程、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間為三組中最短, 其次為B組, C組患者術(shù)程、術(shù)后排氣時間及住院時間最長,術(shù)中出血量最高, 對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 手術(shù)及預(yù)后指標對比情況(±s)

表2 手術(shù)及預(yù)后指標對比情況(±s)

注：與A組對比,aP＜0.05；與B組對比,bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)程(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時間(d) 住院時間(d) A組 30 83.5±21.8 32.8±12.0 1.2±0.5 3.2±1.4 B組 26 142.7±24.8a 108.3±18.4a 2.1±0.4a 5.5±1.3aC組 27 208.5±23.9ab 374.8±52.6ab 3.6±0.6ab 8.9±1.4ab

3 討論

本次研究為探討膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因及最佳手術(shù)時機, 選取83例膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者為研究對象, 發(fā)現(xiàn)成功完成LC的A組患者白細胞計數(shù)、膽囊壁厚度及行上腹部手術(shù)史患者例數(shù)等危險因素值均明顯低于中途轉(zhuǎn)向開腹手術(shù)的B、C兩組患者, 而三組患者在天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等指標值上均無明顯差異, 說明膽囊壁過厚、白細胞計數(shù)增加及存在上腹手術(shù)史等因素患者均為LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的高危群體, 醫(yī)師在臨床診療中, 應(yīng)當將其作為重點關(guān)注對象, 選擇最佳手術(shù)方案完成膽囊切除術(shù), 以減輕患者因二次手術(shù)造成的身心傷害, 提高其預(yù)后質(zhì)量。張超等[6]研究者也在其報告中得到類似結(jié)論,其還認為, 除上述危險因素外, 急性膽囊炎發(fā)作、未獲取最佳手術(shù)時機等均為LC中轉(zhuǎn)開腹的重要影響因素[7], 其發(fā)生人群較一般患者中轉(zhuǎn)開腹幾率高, 說明LC雖具有微創(chuàng)、可視、預(yù)后質(zhì)量高、恢復(fù)期短等優(yōu)勢, 但適應(yīng)證范圍較傳統(tǒng)開腹手術(shù)小[8], 對患者要求更高。此外, 本研究還針對中轉(zhuǎn)開腹的時機進行探討, 發(fā)現(xiàn)主動中轉(zhuǎn)的B組患者在術(shù)程、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣、住院總時間等指標對比上, 明顯優(yōu)于被動中轉(zhuǎn)開腹的C組患者, 這一結(jié)論提示臨床醫(yī)師, 應(yīng)當根據(jù)LC術(shù)中探查腹腔實際情況, 當機立斷地判斷患者是否具有中轉(zhuǎn)開腹的必要, 并即刻采取相應(yīng)處理措施, 縮短患者手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量, 以此降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險, 提高其預(yù)后質(zhì)量。趙玉龍[9]、李忠山[10]等研究者也表示, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者僅利用腹腔鏡對其腹腔進行探查, 并未采取進一步措施破壞患者臟器組織結(jié)構(gòu), 故損傷較小, 術(shù)后康復(fù)效果優(yōu)于被動轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)患者[11,12]。

綜上所述, 導(dǎo)致膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中臨時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素分別為膽囊壁厚度、腹部手術(shù)史及白細胞計數(shù)等, 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)術(shù)中探查情況主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 以提高患者預(yù)后質(zhì)量。

[1]潘明新, 程遠, 高毅, 等.“三點法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù). 南方醫(yī)科大學學報,2010,30(7):1715-1717.

[2]史建中, 萬煥真.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性膽囊炎患者中的應(yīng)用探討.中國普通外科雜志,2011,20(8):895-897.

[3]王建平, 吳罡, 郭曉軍, 等.腹腔鏡切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床觀察及中轉(zhuǎn)原因分析.中國普通外科雜志,2013,22(2):244-246.

[4]韓占波.消化內(nèi)科疾病診斷標準.北京:科學技術(shù)文獻出版社,2009:125.

[5]馮軻, 李姿健, 楊永輝, 等.兩孔法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床比較研究.昆明醫(yī)學院學報,2011,32(11):62-64.

[6]張超, 張文俊, 朱春林, 等.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析.肝膽外科雜志,2013,21(4):282-284.

[7]于愛軍, 趙洪濤, 趙魯文, 等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹原因分析.醫(yī)學研究雜志,2012,41(4):173-174.

[8]李振華, 張東.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性與有效性比較的Meta分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(16):1720-1722.

[9]趙玉龍, 丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機的選擇.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):202-204.

[10]李忠山, 孔勝兵, 楊國平, 等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)最佳手時機的選擇.肝膽外科雜志,2013,21(6):426-428.

[11]謝俊華.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)不同時機的療效比較.寧夏醫(yī)科大學學報,2013,35(1):84-86.

[12]王維帥.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析及時機選擇.腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):689-691.

Investigate of cause and opportunity of alternative laparotomy in laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients

KONG Xi-gen, WAN Li-peng, WANG Ji-yang. Shenzhen City Yantian District Meisha Hospital, Shenzhen518083, China

ObjectiveTo investigate cause and opportunity of alternative laparotomy in laparoscopiccholecystectomy(LC) for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients.MethodsClinical data of83 cholecystitis complicated with gallbladder stone patients were retrospectively analyzed. The patients were divided by surgery condition into laparoscopic cholecystectomy group (group A, n=30), active alternative laparotomy group (group B, n=26), and passive alternative laparotomy group (group C, n=27). Differences of risk factors for alternative laparotomy were compared in the three groups, and their operation process, intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, and hospital stay were recorded.Results① Groups B and C had much higher white blood cell count, thickness of gallbladder wall, and history of epigastrium operation than the group A. Their difference had statistical significance (P＜0.05). ② After treatment, group A had the shortest operation process, intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, and hospital stay among the three groups. Those were in middle levels in group B, and those of group C were the longest ones. Their differences had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThickness of gallbladder wall, history of epigastrium operation, and white blood cell count are the risk factors of alternative laparotomy in laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis complicated with gallbladder stone patients. Active alternative laparotomy according to intraoperative probing status is helpful for improving prognosis quality of patients.

Cholecystitis; Gallbladder stone; Laparoscopic cholecystectomy; Alternative laparotomy; Cause; Opportunity

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.003

2015-04-14]

518083 深圳市鹽田區(qū)梅沙醫(yī)院