張作強(qiáng) 周松花 杜 娜

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬四六五醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132013

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平在不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生著改變，且體力活動(dòng)日漸減少，這使得肥胖患病率以驚人的速度增長(zhǎng)，尤其是在經(jīng)濟(jì)迅速增長(zhǎng)的國(guó)家，患病率增長(zhǎng)更為突出[1]。在臨床工作中，麻醉醫(yī)師插管成敗的關(guān)鍵在于喉鏡顯露聲門問(wèn)題，而肥胖患者的困難插管率約為13.2%。其主要困難在于喉鏡不能顯露聲門，而肥胖患者對(duì)缺氧耐受力較低，且心腦血管合并癥較多，因此，在全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管期保證其充分氧供，減輕心腦血管應(yīng)激反應(yīng)十分重要。如何安全成功地為其行氣管插管是麻醉醫(yī)師面臨的難題。本研究針對(duì)肥胖困難氣道患者給予七氟烷和右美托咪定聯(lián)合用藥，旨在探討肥胖困難氣道患者在保留自主呼吸、保證氧供的前提下，避免嗆咳及心腦血管意外等應(yīng)激反應(yīng)的七氟烷聯(lián)合右美托咪定的臨床應(yīng)用劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月～2015 年5 月本院收治的40 例BMI≥28 kg/m2肥胖困難氣道患者（ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)）作為研究對(duì)象，在氣管插管全身麻醉下實(shí)施擇期手術(shù)。所有患者術(shù)前均未使用降壓藥物，對(duì)本研究均知情同意且簽署知情同意書。將入選患者隨機(jī)分為a、b、c、d 組，各10 例。a 組中，男3 例，女7 例；年齡為42～45 歲；體重為（83.2±4.3）kg。b 組中，男6 例，女4 例；年齡為40～47 歲；體重為（85.2±3.3）kg。c 組中，男5 例，女5 例；年齡為44～49 歲；體重為（89.3±2.5）kg。d 組中，男7 例，女3 例；年齡為41～46 歲；體重為（88.6±3.4）kg。4 組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，以15 ml/（kg·h）的速度輸入乳酸林格液體補(bǔ)充生理需要量，連接生命體征監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（SBP 和DBP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2），同時(shí)給予麻醉深度監(jiān)測(cè)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：a 組采用清醒氣管插管實(shí)行局部麻醉環(huán)甲膜穿刺、口腔局部浸潤(rùn)丁卡因，輔以芬太尼及少劑量丙泊酚完成誘導(dǎo)插管。b、c、d 均采用靜脈輸注不同劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110036），其中b 組為0.6 μg/kg，c 組為1.0 μg/kg，d 組為1.2 μg/kg，10 min 內(nèi)輸完。在開(kāi)始輸注右美托咪定的同時(shí)，面罩吸純氧3 min，然后開(kāi)啟七氟烷（由雅培公司代理日本原裝進(jìn)口日本大阪市丸石制藥公司生產(chǎn)并配有專用VAP-105749 揮發(fā)罐可安裝所有型號(hào)麻醉機(jī)使用）揮發(fā)罐刻度至8%，氧流量6～8 L/min，囑患者深呼吸。當(dāng)患者意識(shí)消失后繼續(xù)輔助通氣，并調(diào)整七氟烷吸入濃度或氧流量維持呼氣末七氟烷濃度在2 MAC（5%～6%）約3 min，下頜松弛后在喉鏡直視下用喉麻管向氣管內(nèi)注入2%利多卡因2 ml，之后繼續(xù)輔助通氣2 min 并維持七氟烷呼氣末濃度值在2 MAC，2 min 后（BIS 值為40～45）經(jīng)口腔插入氣管插管。整個(gè)過(guò)程需10 min。插管成功后給予肌松藥、鎮(zhèn)痛藥維持麻醉，4 組維持麻醉的麻醉用藥相同，術(shù)后蘇醒時(shí)間可用OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄各組于麻醉插管前（T0）、插管即刻（T1）、插 管 后3 min（T2）、插管后5 min（T3）的SBP、DBP 和HR。②記錄圍插管期的嗆咳、呼吸抑制情況。嗆咳評(píng)分：1 分為無(wú)嗆咳，2 分為輕度嗆咳（l 或2 次），3 分為中度嗆咳（3 或4 次），4 分為重度嗆咳（5 次或5 次以上）。③鎮(zhèn)靜評(píng)分法（OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)）：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)迅速記為5 分；對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)冷淡記為4 分；僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)記為3 分；僅對(duì)輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng)記為2 分；對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng)記為1 分；對(duì)擠捏斜方肌無(wú)反應(yīng)記為0 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s 表示，組間參數(shù)比較采用LSD 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用ANOVA 方差分析，兩組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組不同時(shí)間SBP、DBP、HR 水平的比較

4 組T0時(shí)的SBP、DBP、HR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。a 組和b 組T1、T2、T3時(shí)的SBP、DBP、HR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。c 組和d組T1、T2、T3時(shí)的SBP、DBP、HR 水平顯著低于a 組和b 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 4 組不同時(shí)間段SBP、DBP、HR 水平的比較（±s）

與a 組和b 組同時(shí)間段比較，*P＜0.05

2.2 4 組圍插管期嗆咳評(píng)分的比較

c 組和d 組插管期間的嗆咳評(píng)分顯著低于a 組和b 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2、圖1）

2.3 4 組OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

b、c、d 組術(shù)后5 min 的OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于a 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。b、c、d 組術(shù)后5 min的OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4 組術(shù)后10、15 min 的OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3、圖2）。

3 討論

全身麻醉誘導(dǎo)期（使患者快速?gòu)那逍训饺砺樽頎顟B(tài)的時(shí)期）是全身麻醉的第一步驟，也是最為重要的步驟。麻醉誘導(dǎo)氣管插管能否成功直接關(guān)系到患者的生命安全和麻醉手術(shù)能否順利進(jìn)行。麻醉誘導(dǎo)是為了減輕患者氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，以方便插管，常用藥物有3 種，具體如下。①靜脈麻醉藥（丙泊酚、依托咪酯）：能夠使患者喪失意識(shí)，消除不良記憶；②肌松藥（阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨等）：能夠使肌肉松弛，便于暴露聲門；③阿片類鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、舒芬太尼）：能夠維持插管時(shí)循環(huán)穩(wěn)定，進(jìn)一步抑制應(yīng)激反應(yīng)。肥胖合并困難氣道患者顯露聲門困難，因此不能使用常規(guī)方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。肥胖患者本身頸部和咽部的病理變化以及呼吸系統(tǒng)胸廓擴(kuò)張受限等原因可導(dǎo)致呼氣貯備量和深吸氣量減少，進(jìn)而使缺氧耐受力下降、循環(huán)系統(tǒng)心臟負(fù)荷增大、藥物代謝動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。因此一旦插管失敗，患者在無(wú)自主呼吸的狀態(tài)下，不僅麻醉手術(shù)無(wú)法進(jìn)行而且可危及患者的生命安全。肥胖患者的各種生理病理改變給臨床麻醉帶來(lái)很多困難，尤其在麻醉誘導(dǎo)期有很大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。保留肥胖患者的自主呼吸行麻醉誘導(dǎo)氣管插管不但可以避免上述危險(xiǎn)，還可以提高成功率。對(duì)于已預(yù)料的困難氣道患者，臨床常采用保留患者自主呼吸清醒氣管插管或選擇具有較輕呼吸抑制的誘導(dǎo)插管方式，以保證插管不成功時(shí)仍能維持良好的通氣[2]，但是插管的機(jī)械性刺激損傷可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，增加了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及不良回憶[3]。七氟烷誘導(dǎo)能為保留自主呼吸的患者提供較好的插管條件，且不會(huì)發(fā)生丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)的血氧不足事件[4]，但是需要較高濃度的七氟烷才能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，而這易引起誘導(dǎo)期患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂[5]，因此，仍需復(fù)合使用其他藥物輔助麻醉，以達(dá)到較完善的麻醉效果。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，可作為麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持用藥[6]，因其具有無(wú)呼吸抑制特性，已逐漸應(yīng)用于困難氣道患者的麻醉。

表3 4 組OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分，±s）

表3 4 組OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分，±s）

與a 組比較，*P＜0.05

圖2 4 組不同時(shí)間OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分條形圖

理想的全身麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)該是用藥簡(jiǎn)單，進(jìn)行氣管插管時(shí)患者不良反應(yīng)少、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具有良好的順行性遺忘，且鎮(zhèn)痛效果完全、肌肉松弛，這種理想狀態(tài)利于麻醉維持及其手術(shù)順利開(kāi)展[7]。氣管插管所致的心血管應(yīng)激反應(yīng)雖持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，但往往非常劇烈，若患者心肺功能損害，可造成心肌缺血甚至死亡等更嚴(yán)重的后果。應(yīng)激可導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在麻醉誘導(dǎo)及氣管插管過(guò)程中維持患者血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定可以減少患者的插管反應(yīng)，也能降低相關(guān)的麻醉意外發(fā)生率。肥胖患者給麻醉醫(yī)師帶來(lái)很大挑戰(zhàn)，尤其是氣管插管難度增加。許多研究闡明了肥胖對(duì)代謝、心血管和肺功能的影響并總結(jié)了肥胖患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加的因素[8]。與相同年齡、身高、性別的非肥胖者比較，肥胖患者的脂肪重量及去脂體重均有所增加[9]，這使得脂溶性藥物易殘留于脂肪內(nèi)發(fā)生二次釋放入血，再次作用于機(jī)體時(shí)易出現(xiàn)呼吸暫停或窒息等不良事件。肥胖患者全身麻醉誘導(dǎo)后通氣管理中需要關(guān)注的兩個(gè)最主要問(wèn)題是氣道壓力和肺氧合功能，由于肥胖患者的胸壁和肺總順應(yīng)性下降及功能殘氣量降低，其麻醉誘導(dǎo)前已存在一定面積的肺不張，導(dǎo)致其缺氧耐受力下降，因此需要在保留患者自主呼吸的同時(shí)，選擇合適的藥物抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，以避免其他脂溶性藥物在體內(nèi)的蓄積。當(dāng)自主呼吸存在聲門活動(dòng)反射時(shí)，氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)是由于喉鏡置入和氣管插管對(duì)咽喉部、會(huì)厭、氣管黏膜等處的機(jī)械刺激引起的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過(guò)度興奮，可導(dǎo)致腎上腺素和去甲腎上腺素大量釋放，臨床表現(xiàn)為血壓急劇升高、心率加快，甚至發(fā)生心律失常等[10]，再加上肥胖患者本身合并心腦血管疾病，耐受能力下降，因此在麻醉過(guò)程操作中易發(fā)生心腦血管意外，風(fēng)險(xiǎn)較高。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用特點(diǎn)是產(chǎn)生“清醒鎮(zhèn)靜”，即患者處于睡眠狀態(tài)，但易喚醒[11]，喚醒后患者可以交流、合作。相關(guān)研究顯示，右美托咪定對(duì)心、腦、肺、腎等重要器官均有保護(hù)作用。右美托咪定通過(guò)抗交感作用延長(zhǎng)心臟的收縮期，能夠增加冠脈血流量，減輕心肌缺血，起到心血管保護(hù)作用，進(jìn)而減少心血管手術(shù)圍術(shù)期的死亡率和心肌梗死發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)果顯示，a 組和b 組T1、T2、T3時(shí)的SBP、DBP、HR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。c 組和d 組T1、T2、T3時(shí)的SBP、DBP、HR 水平顯著低于a 組和b 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。右美托咪定通過(guò)減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放在不同的腦缺氧或缺血實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)揮其神經(jīng)保護(hù)作用[13]。七氟烷的血/氣分配系數(shù)為0.63～0.69，較現(xiàn)有的任何其他吸入性全身麻醉藥更為理想，其優(yōu)點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)迅速、麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全、對(duì)心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護(hù)作用、對(duì)腦血管擴(kuò)張作用弱等。七氟烷無(wú)刺激性，研究顯示，當(dāng)患者以一次肺活量吸入8%七氟烷時(shí)，其意識(shí)消失速度與異丙酚相當(dāng)或更快[14]，而與其他烷類吸入性麻醉藥相同。七氟烷對(duì)循環(huán)的抑制作用與劑量呈正相關(guān)，起效快且停藥后藥效迅速消失、蘇醒快、血壓易于調(diào)控。右美托咪定與七氟烷搭配用藥，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①取長(zhǎng)補(bǔ)短，減少單一用藥時(shí)或追加其他輔助藥物的副反應(yīng)和并發(fā)癥。②具有心血管保護(hù)作用，可以減少心腦血管意外事件的發(fā)生概率，右美托咪定的α2腎上腺素能受體作用還可抑制氣管插管引起的心率增快。③七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)有一定的肌松、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，蘇醒迅速，無(wú)蓄積；右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感作用，且對(duì)自主呼吸無(wú)抑制，在維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)可保持一定喚醒能力[15]。右美托咪定聯(lián)合七氟烷用于肥胖等困難氣道保留自主呼吸氣管插管能夠有效抑制圍插管期的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，減少嗆咳、屏氣發(fā)生，可提供更為平穩(wěn)的、保留呼吸的插管環(huán)境。麻醉誘導(dǎo)前單次靜脈輸注劑量為1.0 μg/kg 的右美托咪定聯(lián)合七氟烷吸入誘導(dǎo)可明顯預(yù)防氣管插管刺激所致的血壓升高及心率增快，抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，同時(shí)不影響患者保留自主呼吸。c、d 組插管期間的嗆咳評(píng)分顯著低于a、b 組，而b、c、d 組術(shù)后的OAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示其不影響術(shù)后蘇醒期。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合七氟烷對(duì)于肥胖等困難氣道患者保留自主呼吸氣管插管是一種很有效且安全的方法。

[1]Obesity：preventing and managing the glo bal epidemic.Report of a WHO consultation[J].World Health Organ Tech Rep Ser，2000，（894）：i-xii.

[2]沈杜良，胡雙飛.右美托咪定與瑞芬太尼用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒氣管插管效果比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（11）：1308-1309.

[3]Aqil M.Hemondynamic seress response to reinforced endotracheal tube placement using Upsherscope：a comparative study[J].Pak J Med Sci，2012，28（4）：634-638.

[4]Pean D，F(xiàn)losh H，Beliard C，et al.Propofol verus sevoflurane for fiberoptic intubation.Under spontaneoue breathing anestheia in patients difficult intubate[J].Minerva Anestesiol，2010，76（10）：780-786.

[5]Zaballs M，Bastida E，Jimenez C，et al.Predicted end tidal sevoflurane concentration for insertion of a Laryngeal Mask Supreme：a prospective observationalstudy[J].Eur J Anaesthesiol，2013，30（4）：170-174.

[6]陳恭達(dá)，夏瑞，毛慶，等.右美托咪定聯(lián)合插管型喉罩在困難氣道插管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（2）：129-131.

[7]趙青，楊慧良.麻醉誘導(dǎo)淺談[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10（4）：361-362.

[8]Shenkman Z，Shir Y，,Brodsky JB.Perioperative management of the obese patient[J].Br J Anaesth，1993，70（3）：349-359.

[9]Cheymol G.Effects of obesity on pharmacokinetics implication for drug therapy[J].Clin Pharmacokinet，2000，39（3）：215-231.

[10]Herr DL，Sum-Ping ST，England M，et al.ICU sedation after coronary arterybypass graft surgery：dexmedetomidinebased versus propofol-based sedation regimens[J].Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17（5）：576-584.

[11]張加強(qiáng)，孟凡民.右旋美托咪啶對(duì)小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：626-627.

[12]Wijeysundera DN，Nail JS，Beattie WS.Aplha-2 adrenergic agonists toprevent perioperative cardiovas cular complications：a meta-analysis[J].Am J Med，2003，114（9）：742-752.

[13]Dahmani S，Rouelle D，Gressens P，et al.Effects of dexmedetomidine on hippocampal focal adhesion kinase tyrosine phosphorylation in physiologic and ischemic conditions[J].Anesthesiology，2005，103（5）：969-977.

[14]Philip BK，Lombard LL，Roaf ER，et al.Comparison of vital capacity induction with sevoflurane to intravenous induction with propofol for adult ambulatory anesthesia[J].Anesth Analg，1999，89（3）：623-627.

[15]Devlin JW，Roberts RJ.Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU：benzodiazepines，propofol，and opioids[J].Crit Care Clin，2009，25（3）：431-449.