曾春穎，曾 艷，趙程程，白向榮，閆素英#（.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 00053；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院藥劑科，北京 00050）

我國基本藥物目錄已規(guī)定藥品的名稱、劑型和單片劑量，但藥品的包裝裝量普遍較小，這給個(gè)人和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥帶來一定的問題。探索國家基本藥物的標(biāo)準(zhǔn)化包裝，不僅能夠方便藥物的使用，還能降低用藥成本，因此具有重要的意義。

目前，我國已經(jīng)成為世界糖尿病第一大國。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院2010－2012 年處方隨機(jī)抽樣數(shù)據(jù)分析，我國6 個(gè)城市（北京、上海、天津、杭州、廣州、成都）排名前10 位的降糖藥日用藥總金額達(dá)280萬元。二甲雙胍是治療糖尿病的一線用藥[1]，為國家基本藥物目錄品種，以北京市為例，0.5 g×20 片/盒的二甲雙胍片全市的采購量平均為285.8 萬盒/年，采購金額為0.73 億元/年，居所有降糖藥之首。因此，本課題組以二甲雙胍片為例，探索其滿足臨床需求的標(biāo)準(zhǔn)化包裝，以為國家基本藥物包裝的標(biāo)準(zhǔn)化工作提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)獲取

通過北京市醫(yī)藥采購中心平臺獲取2010年1月－2013年6 月北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)二甲雙胍片使用情況，并通過“協(xié)和處方工作組”獲取全國6 個(gè)城市（北京、上海、天津、杭州、廣州、成都）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2010－2012 年含有二甲雙胍片的處方數(shù)據(jù)。

1.2 問卷設(shè)計(jì)和調(diào)查

在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[2-3]，結(jié)合臨床應(yīng)用現(xiàn)狀設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，召開專家討論會，確定問卷內(nèi)容。調(diào)查表分為醫(yī)師、藥師和患者用表。對醫(yī)師的調(diào)研點(diǎn)是二甲雙胍片包裝裝量對處方行為的影響；對藥師的調(diào)研點(diǎn)是藥品包裝裝量對藥品儲存、使用安全性和調(diào)配便利性的影響；對患者的調(diào)研點(diǎn)是藥品包裝裝量對患者用藥便利性和依從性的影響。問卷采用傾向度回答的方式[1（非常不適宜）～5（非常適宜）]，并設(shè)開放式問題。

調(diào)研開展時(shí)間為2013 年11 月－2014 年1 月，選取北京和海口兩地進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷回收后，對兩地調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.2 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二甲雙胍片在北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的采購情況

對2010 年1 月－2013 年6 月二甲雙胍片在北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果詳見表1。由表1可知，北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購的二甲雙胍片包括2種規(guī)格：0.25 g/片和0.5 g/片，其中以0.5 g/片規(guī)格為主。

表1 2010年1月－2013年6月北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)二甲雙胍片年平均采購數(shù)量及金額Tab 1 Average purchase quantity and amount of Metformin tablets in medical and health institutions in Beijing from Jan.2010 to Jun.2013

2.2 二甲雙胍片在全國6個(gè)城市的日劑量分布情況

調(diào)取2010－2012 年全國6 個(gè)城市（北京、上海、天津、杭州、廣州、成都）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)含有二甲雙胍片的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0.5 g/片規(guī)格的二甲雙胍片在除成都外的其余城市日劑量以1.5 g 所占比例最大（32.23%～69.91%），詳見表2（注：“其他”指在所列的日劑量范圍外的劑量，因服用人數(shù)少而進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)；“構(gòu)成比”計(jì)算方法：服用該日劑量所消耗的藥品片數(shù)/藥品消耗總片數(shù)×100%）。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

二甲雙胍片的包裝適宜度的問卷調(diào)查共發(fā)放問卷490份，回收有效問卷478份，有效回收率為97.5%。

2.3.1 醫(yī)師的評價(jià) 北京和海口兩地醫(yī)師對門診處方二甲雙胍片不同包裝裝量適宜度的評價(jià)結(jié)果顯示，0.5 g/片二甲雙胍片每日3次服用（單用或聯(lián)用）的情況下，北京的醫(yī)師認(rèn)為門診處方最適宜的包裝裝量為0.5 g×90 片/盒，即傾向于滿足患者4周用量；而?？诘尼t(yī)師則認(rèn)為適宜的包裝裝量為0.5 g×45 片/盒或0.5 g×21 片/盒，即傾向于滿足患者1周或2周用量。兩城醫(yī)師比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001），詳見表3。

2.3.2 藥師的評價(jià) 北京和?？趦傻亻T診藥師對門診調(diào)配二甲雙胍片不同包裝裝量適宜度的評價(jià)結(jié)果顯示，兩地門診藥師的選擇傾向有所不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。北京藥師認(rèn)為2 周或4 周包裝裝量均較適宜，而?？谒帋熣J(rèn)為2 周較適宜；北京藥師認(rèn)為1 周包裝裝量最不適宜，對超過4 周的裝量尚存在爭議，而?？谒帋熣J(rèn)為4 周及以上最不適宜，詳見表4。

表2 2010－2012 年我國6 個(gè)城市二甲雙胍片日劑量分布情況Tab 2 Distribution of daily dosage of Metformin tables in 6 cities from 2010 to 2012

表3 醫(yī)師對門診處方二甲雙胍片不同包裝裝量的適宜度的評價(jià)結(jié)果（構(gòu)成比，%）Tab 3 Results of evaluation of the suitability of Metformin tablets with different packaging quantity for outpatients by physicians（constituent ratio，%）

醫(yī)院住院藥房配備自動擺藥機(jī)[4]進(jìn)行單劑量給藥已經(jīng)成為趨勢。雖然?？跐穸容^大，但配備自動擺藥機(jī)的藥房均配有完善的干燥設(shè)備，使?jié)穸染S持在恒定范圍，可確保包裝藥片不易發(fā)生潮解變質(zhì)等現(xiàn)象。對北京和?？趦傻氐恼{(diào)查結(jié)果顯示，兩地住院藥師在住院調(diào)配二甲雙胍片不同包裝裝量適宜度（即與自動擺藥機(jī)的匹配度）的評價(jià)方面對于300～500 片/瓶包裝裝量的認(rèn)同度趨于一致，詳見表5。

2.3.3 患者的評價(jià) 在對北京和?？趦傻鼗颊叩恼{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩地的患者普遍反映正在服用的二甲雙胍片大多只能滿足1周用量，詳見表6。而海口的患者希望藥品包裝裝量在1周或2 周，北京的患者則更傾向于每盒藥品包裝裝量在4 周甚至4 周以上，詳見表7。

表4 門診藥師對調(diào)配二甲雙胍片不同包裝裝量適宜度的評價(jià)結(jié)果（構(gòu)成比，%）Tab 4 Results of evaluation of the suitability of Metformin tablets with different packaging quantity by outpatient pharmacists（constituent ration，%）

表5 住院藥師對二甲雙胍片不同包裝裝量與自動擺藥機(jī)的匹配度的評價(jià)結(jié)果（構(gòu)成比，%）Tab 5 Results of evaluation of matching degree between Metformin tablets with different packaging quantity and automatic dispensing machines by inpatient pharmacists（constituent ration，%）

表6 患者正在服用的二甲雙胍片的可用天數(shù)（構(gòu)成比，%）Tab 6 Results of numbers of available days reflected of taking Metformin tablets by patient（constituent ration，%）

表7 患者對使用二甲雙胍片不同包裝裝量的適宜度的評價(jià)結(jié)果（構(gòu)成比，%）Tab 7 Results of evaluation of the suitability of Metformin tablets with different packaging quantity by patients（constituent ration，%）

3 討論

將藥品包裝標(biāo)準(zhǔn)化的目的是能夠符合《關(guān)于加強(qiáng)藥品規(guī)格和包裝規(guī)格管理的通知》中對藥品規(guī)格作出的要求。推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化包裝，有利于滿足患者便利、安全用藥的需求；有利于滿足藥師安全儲存、便利調(diào)配藥品的需要；有利于滿足醫(yī)師按療程、按醫(yī)保要求開具處方的需要。本研究選取二甲雙胍片為對象，統(tǒng)計(jì)分析了我國6個(gè)城市中二甲雙胍片日劑量分布情況，并對北京、?？趦傻蒯t(yī)師、藥師及患者關(guān)于二甲雙胍片適宜包裝裝量進(jìn)行調(diào)查。綜合考慮兩地的調(diào)研結(jié)果，對于0.5 g/片的二甲雙胍片，將門診的包裝裝量規(guī)范為2 周用量為宜，即0.5 g×45片/盒；住院藥房以300～500片/瓶的包裝裝量為宜。

3.1 醫(yī)保政策影響對二甲雙胍片不同包裝裝量的選擇傾向

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，北京和?？诘尼t(yī)師、藥師和患者對于二甲雙胍片不同包裝裝量的選擇傾向受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策影響。目前，北京對該類患者的醫(yī)保政策是：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需要長期服用同一類藥物的，定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診開藥量可放寬到不超過1個(gè)月量。因此，患糖尿病需要長期服藥者對于二甲雙胍片的包裝裝量更傾向于選擇2 周甚至4 周用量。?？趯υ擃惢颊叩尼t(yī)保政策是：門診患者在未出現(xiàn)并發(fā)癥前均由其自費(fèi)（無報(bào)銷）就醫(yī)購藥，一次性可取2 周藥，而住院患者可按相應(yīng)的醫(yī)保類型報(bào)銷；出現(xiàn)并發(fā)癥后（如糖尿病足或視網(wǎng)膜病變），患者可向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門提出特殊疾病的申請，申請成功后每月有370 元的醫(yī)療補(bǔ)助。但該補(bǔ)貼只針對單一慢性疾病，即若患者同時(shí)患有2 種或3 種慢性病，仍只能報(bào)銷1種。因此，海口的患者在選擇糖尿病治療藥物時(shí)部分會考慮節(jié)約費(fèi)用而選擇小包裝藥品，同時(shí)患者多愿意前往藥店購買藥品。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，藥店所售二甲雙胍片至少80%不能滿足1周以上的用量，且規(guī)格、包裝裝量種類繁多，患者選擇困難。

3.2 藥品包裝與環(huán)境保護(hù)

2010年1月－2013年6月，二甲雙胍片0.5 g×20片在北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總采購量為1 020.6 萬盒，若僅計(jì)算該單一品種的紙質(zhì)包裝即藥盒和藥品說明書總量，需消耗204棵成年樹/年，排碳量為100 噸/年。同時(shí)，目前藥品包裝中以聚乙烯（PE）、聚對苯二甲酸乙二酯（PET）為主要原料的塑料包裝材料被廣泛采用，這些材料大多難以自然降解，難以二次利用，亦會引起環(huán)境問題；并且，藥品的各種包裝物分散，其中絕大部分難以收集、分撿和集中處理，導(dǎo)致部分本身具有回收再利用價(jià)值的包裝物不得不一并采取焚燒、填埋的處理方式，造成大量的浪費(fèi)和處理壓力。雖然國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）先后發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥品規(guī)格和包裝規(guī)格管理的通知》《藥品注冊管理辦法》等，在規(guī)范藥品包裝方面有一定約束作用，但對于藥品生產(chǎn)、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)包裝物的選用標(biāo)準(zhǔn)、分類收集及回收處理等方面的環(huán)保問題尚無相關(guān)指導(dǎo)性文件。

若按照本調(diào)研的結(jié)論將二甲雙胍片包裝裝量規(guī)范為0.5 g×45 片/盒，則藥品相關(guān)的包裝附屬品可縮減至原來的一半，對環(huán)境污染也會相應(yīng)減少。而若在住院藥房300～500 片/瓶的包裝裝量能夠替代以前0.5 g×20 片/盒包裝裝量，可大大減少不必要的藥品包裝物的浪費(fèi)，并可避免處理問題。因此，規(guī)范藥品包裝裝量，按照實(shí)際需求制定分別適合門診和住院藥房的標(biāo)準(zhǔn)化包裝是實(shí)現(xiàn)節(jié)約資源、保護(hù)環(huán)境的重要環(huán)節(jié)之一，也是本課題的研究意義所在。

3.3 住院藥房藥品的標(biāo)準(zhǔn)化包裝裝量改進(jìn)的意義與難點(diǎn)

將住院藥房藥品的包裝裝量標(biāo)準(zhǔn)化對于降低藥品價(jià)格也具有重要意義。根據(jù)國家發(fā)改委發(fā)布的差比價(jià)規(guī)則測算，將住院藥房現(xiàn)有的二甲雙胍片0.5 g×20片/盒的包裝裝量增大至200片/瓶，則單片藥品價(jià)格會下降約11%，若增大至500片/瓶則單片藥品價(jià)格會下降14%。這對于患者是有益的。而難點(diǎn)在于如何提高生產(chǎn)企業(yè)的積極性，這需要國家給予政策支持，同時(shí)，企業(yè)自身也應(yīng)樹立以醫(yī)療需求為中心的生產(chǎn)理念。當(dāng)然，住院藥房的標(biāo)準(zhǔn)化包裝裝量還應(yīng)結(jié)合藥品的理化性質(zhì)、儲存條件、臨床需求、企業(yè)利益等綜合考量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2 型糖尿病防治指南：2010版[J].中國糖尿病雜志，2012，20（1）：S12.

[2]劉權(quán)紅.藥品包裝標(biāo)準(zhǔn)化的意義和作用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（14）：245.

[3]胡愛平.國家基本藥物劑量規(guī)格分析與思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011（3）：61.

[4]楊樟衛(wèi)，張梅玲，丁昆山，等.自動擺藥設(shè)備應(yīng)用于住院藥房前后的工作模式和效益評價(jià)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（3）：171.