梁崢嶸陳祥華于貞杰△湯 敏△

基于集中指數(shù)和泰爾指數(shù)評(píng)價(jià)山東省婦幼保健資源分布及兒童健康公平性*

梁崢嶸1陳祥華2于貞杰1△湯 敏1△

目的分析評(píng)價(jià)山東省婦幼保健資源分布及兒童健康水平的公平性。方法主要利用集中指數(shù)、集中曲線和泰爾指數(shù)進(jìn)行測(cè)算。結(jié)果婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)、婦幼保健機(jī)構(gòu)床位數(shù)、婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)的集中指數(shù)CI分別為：0.2078、0.1728、0.1298。表明山東省婦幼保健資源向經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)傾斜的趨勢(shì)明顯，地區(qū)之間婦幼保健資源的分布不合理。泰爾指數(shù)顯示導(dǎo)致山東省總體婦幼保健資源配置不公平和5歲以下兒童健康不公平的主要因素是山東省東、中、西部地區(qū)區(qū)域內(nèi)的不公平。5歲以下兒童死亡率的集中指數(shù)CI為0.1782，5歲以下兒童人口基數(shù)大的地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)死亡率明顯偏高，經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)和5歲以下人口基數(shù)小的地區(qū)5歲以下兒童死亡率較低。結(jié)論山東省婦幼保健資源的配置存在地區(qū)性差異，存在不公平現(xiàn)象。山東省5歲以下兒童健康水平存在不公平性，應(yīng)進(jìn)一步降低5歲以下兒童死亡率，提高兒童健康的公平性。

婦幼保健資源 5歲以下兒童死亡率 公平性 集中指數(shù) 泰爾指數(shù)

兒童健康狀況反映了社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步程度，平穩(wěn)降低5歲以下兒童死亡率被納為聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)之一。婦幼保健資源配置的公平性可以維護(hù)和提高兒童健康水平，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)兒童健康公平性提供保障。近年來，5歲以下兒童死亡率越來越得到重視，被認(rèn)為是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)健康狀況的最主要指標(biāo)之一［1］。集中指數(shù)和集中曲線是目前研究衛(wèi)生資源公平性問題較為普遍的方法，但只能反映總體的不公平程度，不能確定引起不公平性的原因是區(qū)域內(nèi)還是區(qū)域間的差異，而泰爾指數(shù)可以很好地反映區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的差異［2］。本文綜合集中指數(shù)、集中曲線和泰爾指數(shù)共同評(píng)價(jià)山東省17地市婦幼保健資源的配置和兒童健康水平的公平性，進(jìn)一步了解山東省婦幼保健資源的分布現(xiàn)狀及兒童健康水平情況。

資料與方法

1.資料來源

通過查閱《山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》和政府工作報(bào)告及相關(guān)衛(wèi)生資料，收集2011年山東省各地市婦幼保健資源、5歲以下兒童死亡率等相關(guān)數(shù)據(jù)。并按自然地理空間和經(jīng)濟(jì)梯度，將山東省劃分為東、中、西三大經(jīng)濟(jì)帶：青島、煙臺(tái)、威海、濰坊、日照、東營(yíng)位于東部沿海；濟(jì)南、淄博、濟(jì)寧、泰安、棗莊、萊蕪、臨沂在地理位置上位于中部地區(qū)；菏澤、聊城、德州、濱州屬于西部地區(qū)。

2.數(shù)據(jù)處理與分析方法

采用SPSS 21.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)收集的數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行整理，利用均數(shù)、百分比等對(duì)分布狀況進(jìn)行描述性分析；集中指數(shù)、泰爾指數(shù)等的計(jì)算、集中曲線的繪制利用Excel 2003軟件完成。

3.公平性評(píng)價(jià)方法

（1）集中指數(shù)和集中曲線

集中曲線的繪制：橫軸X表示2011年山東省17地市人均GDP由低到高的人數(shù)累計(jì)百分比，縱軸Y是婦幼保健資源各指標(biāo)的累計(jì)百分比或者5歲以下兒童死亡率累計(jì)百分比，對(duì)角線為絕對(duì)公平線。集中指數(shù)（CI）的計(jì)算公式：

其中Y0＝0，X0＝0，Yi為第i階層各項(xiàng)婦幼保健資源的累計(jì)百分比或者5歲以下兒童死亡率累計(jì)百分比，Xi為第i階層的人口累計(jì)百分比或者5歲以下兒童人數(shù)累計(jì)百分比。已知對(duì)角線面積為集中曲線下面積為S，則集中指數(shù)CI＝2（0.5-S）。集中指數(shù)為集中曲線和公平線之間距離的2倍，取值在－1～1之間。集中指數(shù)為0，則反映的是絕對(duì)公平；集中指數(shù)為正值時(shí)，反映健康公平程度傾向于富裕人群；集中指數(shù)為負(fù)值時(shí)，反映健康公平程度傾向于貧困人群。

（2）泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)（Theil Index，TI）公式如下：

式中：T為泰爾指數(shù)，Pi為山東省17地市各市人口數(shù)占山東省總?cè)丝跀?shù)的比重，Yi為山東省17市人口擁有的資源數(shù)占山東省資源總數(shù)的比重。上述各式中T組內(nèi)為組內(nèi)差異的泰爾指數(shù)，本文中組內(nèi)差異是指東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)三個(gè)地區(qū)各自內(nèi)部的差異；T組間為組間差異的泰爾指數(shù)，即指東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)之間的差異；Pg為東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)人口數(shù)占山東總?cè)丝跀?shù)的比重；Yg為各地區(qū)資源總數(shù)占山東總資源的比重；Tg為各地區(qū)的泰爾指數(shù)。泰爾指數(shù)取值范圍為0～1，泰爾指數(shù)越接近于0說明差異越小，越大說明差異越大。

結(jié) 果

1.山東省17地市婦幼保健資源的分布現(xiàn)狀及公平性

（1）山東省17地市婦幼保健資源的分布

2011年山東省婦幼保健資源分布情況如下：青島是經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)，其每萬(wàn)人口婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)、婦幼保健床位數(shù)和婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)偏低，分別為0.0148、0.4341和1.0568；淄博經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好，其每萬(wàn)人口婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)、婦幼保健床位數(shù)和婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)偏高，分別為：0.0197、3.3004和4.0943；濰坊是人均GDP偏低的地區(qū)，其每萬(wàn)人口婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)、婦幼保健床位數(shù)和婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)較高，分別為：0.0164、1.8832和2.7631；菏澤經(jīng)濟(jì)水平較低，其每萬(wàn)人口婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)、婦幼保健床位數(shù)和婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)較低，分別為：0.0121、0.9050和1.5529，具體見表1。

表1 2011年山東省17地市按人均GDP由低到高排序的婦幼保健資源情況

（2）山東省17地市婦幼保健資源分布的公平性繪制相應(yīng)的婦幼保健資源的集中曲線，并計(jì)算出婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)、婦幼保健機(jī)構(gòu)床位數(shù)、婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)的集中指數(shù)CI分別為0.2078、0.1728、0.1298，表明山東省婦幼保健資源存在一定程度的不公平，山東省婦幼保健資源的分布向經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)傾斜，經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)與經(jīng)濟(jì)水平低的地區(qū)之間婦幼保健資源分布不公平明顯，具體見圖1。

圖1 2011年山東省17地市婦幼保健機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)床位和婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員按人均GDP排序的集中曲線圖

（3）山東省東、中、西部地區(qū)婦幼保健資源的分布

按照泰爾指數(shù)的公式計(jì)算出2011年山東省三大地區(qū)內(nèi)各自婦幼保健資源配置的泰爾指數(shù)（表2），三個(gè)地區(qū)婦幼保健資源配置狀況有差異。在婦幼保健機(jī)構(gòu)配置的公平上，排名依次為東部地區(qū)、西部地區(qū)和中部地區(qū)；在床位配置的公平上，排名依次為中部地區(qū)、東部地區(qū)和西部地區(qū)；在婦幼保健衛(wèi)生人員配置的公平上，排名依次為中部地區(qū)、東部地區(qū)和西部地區(qū)。說明東部地區(qū)和中部地區(qū)的婦幼保健資源的配置好于西部地區(qū)，這可能是因?yàn)闁|、中部地區(qū)的城市經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較快、人口需求較大所致。

從泰爾指數(shù)的結(jié)果可以看出，區(qū)域內(nèi)差異高于區(qū)域間差異，說明導(dǎo)致山東省總體婦幼保健資源配置不公平的主要因素是山東省三大地區(qū)內(nèi)的婦幼保健資源配置的不公平。在婦幼保健機(jī)構(gòu)配置方面，三大地區(qū)內(nèi)的差異占山東總差異的比重為87.5%；在床位數(shù)配置方面，三大地區(qū)內(nèi)的差異占山東總差異的比重為67.53%；在衛(wèi)生人員配置方面，三大地區(qū)內(nèi)的差異占山東總差異的比重為44.75%。

2.山東省5歲以下兒童健康狀況及公平性

（1）山東省5歲以下兒童健康狀況

表2 2011年山東省三大地區(qū)婦幼保健資源配置的泰爾指數(shù)

表3 2011年山東省17地市按人均GDP排序的5歲以下兒童健康狀況

表3為2011年山東省17地市5歲以下兒童健康狀況，可見各地市間差異較大。其中，萊蕪是5歲以下兒童人口基數(shù)最小的地區(qū)，且5歲以下兒童死亡率最低，為0.0076／萬(wàn)人口；臨沂是5歲以下兒童人口基數(shù)最大的地區(qū)，且5歲以下兒童死亡率最高，為0.1811／萬(wàn)人口；菏澤是經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展偏低，5歲以下兒童人口基數(shù)較大的地區(qū)，且5歲以下兒童死亡率偏高，為0.1449／萬(wàn)人口；東營(yíng)是經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較好，5歲以下兒童人口基數(shù)偏低，其5歲以下兒童死亡率為0.0170／萬(wàn)人口。

（2）山東省5歲以下兒童健康狀況的公平性

繪制5歲以下兒童相應(yīng)的集中曲線，并計(jì)算出5歲以下兒童死亡率的集中指數(shù)CI為0.1782。不同地區(qū)之間的5歲以下兒童死亡率的集中曲線在絕對(duì)公平線以下，5歲以下兒童健康水平向經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)傾斜的趨勢(shì)較為明顯，地區(qū)之間5歲以下兒童死亡率分布不公平明顯，經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)和5歲以下兒童人口基數(shù)大的地區(qū)死亡率較高，經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)和5歲以下兒童人口基數(shù)小的地區(qū)死亡率較低，說明山東省5歲以下兒童的健康狀況存在不公平現(xiàn)象，具體見圖2。

（3）山東省東、中、西部地區(qū)5歲以下兒童健康狀況

從泰爾指數(shù)的結(jié)果可以看出，區(qū)域內(nèi)差異高于區(qū)域間差異，說明導(dǎo)致山東省5歲以下兒童健康狀況不公平的主要因素是山東省中、東、西部地區(qū)內(nèi)的5歲以下兒童健康狀況的不公平，三大地區(qū)內(nèi)的差異占山東省總差異的比重為82.96%，這與婦幼保健資源的泰爾指數(shù)結(jié)果相對(duì)應(yīng)。在5歲以下兒童健康狀況的公平上，排名依次為東部地區(qū)、西部地區(qū)和中部地區(qū)，這可能是由于中部地區(qū)5歲以下兒童人口基數(shù)大，西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較快所致，這與集中指數(shù)和集中曲線所得結(jié)果一致（表4）。

圖2 2011年山東省17地市5歲以下兒童按人均GDP排序的集中曲線圖

表4 2011年山東省5歲以下兒童健康狀況的泰爾指數(shù)

討論與建議

1.山東省婦幼保健資源的配置區(qū)域內(nèi)不均衡

調(diào)查發(fā)現(xiàn)山東省17地市之間的婦幼保健資源仍存在一定程度的不公平，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、交通便利的東、中部地區(qū)相對(duì)占有更多的婦幼保健資源，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的婦幼保健資源相對(duì)缺乏；婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)、婦幼保健機(jī)構(gòu)床位數(shù)和婦幼保健機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)區(qū)域內(nèi)不公平性明顯；貧困地區(qū)、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的婦幼保健機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度不足，婦幼衛(wèi)生人員的配置較經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)明顯偏低；婦幼保健機(jī)構(gòu)配置的公平性低于婦幼保健機(jī)構(gòu)床位和衛(wèi)生人員配置的公平性，且東部地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的泰爾指數(shù)為負(fù)值，顯示婦幼保健機(jī)構(gòu)配置區(qū)域較為集中；中部地區(qū)床位和婦幼保健衛(wèi)生人員的泰爾指數(shù)均為負(fù)值，表明床位和婦幼保健衛(wèi)生人員配置在中部地區(qū)較為密集；山東省區(qū)域內(nèi)差異高于區(qū)域間差異，說明山東省婦幼保健資源存在地區(qū)分化現(xiàn)象。

合理配置婦幼保健資源，保證人群覆蓋率，對(duì)于保障婦幼健康意義重大。婦幼保健資源的配置與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有直接關(guān)系［3］，集中指數(shù)結(jié)果顯示經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，如淄博、威海、煙臺(tái)等地市的婦幼資源配置情況明顯好于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，如濱州、菏澤、日照等。因此應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，包括資金和婦幼保健衛(wèi)生人員在內(nèi)的衛(wèi)生資源投向應(yīng)向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，貧困偏遠(yuǎn)的地區(qū)傾斜。泰爾指數(shù)結(jié)果顯示山東省東、中、西部地區(qū)內(nèi)部差異顯著（如青島和濰坊同位于東部沿海地區(qū)，青島婦幼保健資源的配置明顯低于濰坊；濟(jì)南和萊蕪?fù)挥谥胁康貐^(qū)且在山東省會(huì)城市群經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)，萊蕪婦幼資源的配置明顯高于濟(jì)南；聊城和菏澤同位于西部?jī)?nèi)陸地區(qū)，聊城婦幼資源的配置優(yōu)于菏澤），這可能由于人口、地域面積、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等原因（如流動(dòng)人數(shù)量較大、地區(qū)面積較廣等）所致。文獻(xiàn)［4］提出衛(wèi)生資源的配置應(yīng)該在人口分布的基礎(chǔ)上考慮地理分布，山東省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)特殊地區(qū)在按照常住人口數(shù)量配備的基礎(chǔ)上，同時(shí)兼顧流動(dòng)人口和地域的可及性合理地分布婦幼保健資源，保證人群可以得到公平有效的婦幼保健資源，以平衡婦幼保健資源在地區(qū)分布上的差異性。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的東、中部地區(qū)的婦幼保健資源分布較為密集，婦幼資源配置較好，應(yīng)在保持現(xiàn)有婦幼保健資源的前提下改進(jìn)資源質(zhì)量，提高服務(wù)質(zhì)量［5］，同時(shí)積極帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)城市的發(fā)展而不是過多占用公共資源。針對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)當(dāng)調(diào)整衛(wèi)生政策，吸引更多的婦幼衛(wèi)生人員到該地區(qū)工作，增強(qiáng)婦幼保健人員隊(duì)伍的建設(shè)，確保衛(wèi)生工作的順利進(jìn)行。

2.山東省5歲以下兒童健康水平存在地區(qū)化不公平性

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)5歲以下兒童死亡率低于世界平均水平，中國(guó)兒童的健康狀況有了明顯的改善［6］，山東省5歲以下兒童死亡率到2011年下降為8.2‰，明顯低于全國(guó)的5歲以下兒童平均死亡率（16.4‰）［7］。然而，地區(qū)、人群之間兒童健康水平還存在著明顯差距，威脅兒童健康公平程度的問題依然突出。本文中集中指數(shù)和泰爾指數(shù)結(jié)果共同顯示，由于山東省東、中、西部地區(qū)內(nèi)城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同且5歲以下兒童人口基數(shù)不同等原因，5歲以下兒童高死亡率向經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、5歲以下兒童人口基數(shù)大且婦幼保健資源配置較差的地市傾斜較為明顯；而山東省東、中、西三大地區(qū)間的不公平性較小，表明山東省5歲以下兒童的健康水平存在地區(qū)化不公平現(xiàn)象，與婦幼保健資源分布現(xiàn)象一致。

兒童的健康公平是社會(huì)穩(wěn)定團(tuán)結(jié)的基礎(chǔ)，也是構(gòu)建和諧社會(huì)主義社會(huì)的考量目標(biāo)之一，因此進(jìn)一步降低5歲以下兒童死亡率，提高兒童的健康公平性，對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展至關(guān)重要。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)婦幼保健資源配置較差且兒童健康水平較低，要改善這種現(xiàn)象必須大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，縮小地區(qū)間貧富差距，以獲得提高兒童健康水平的經(jīng)濟(jì)保障，同時(shí)在豐富婦幼保健資源的基礎(chǔ)上提高婦幼保健資源利用率，加強(qiáng)西部?jī)?nèi)陸地區(qū)、貧困地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度和衛(wèi)生人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平，進(jìn)一步降低5歲以下兒童死亡率，改善這種健康不公平現(xiàn)象。5歲以下兒童人口基數(shù)大的地區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)更應(yīng)做好兒童健康監(jiān)測(cè)，針對(duì)威脅5歲以下兒童健康的常見多發(fā)性疾病、傳染性疾?。ㄈ绺篂a、肺炎、乙肝等）制定有效的預(yù)防控制應(yīng)對(duì)措施，才能更好地降低5歲以下兒童死亡率。有研究顯示家庭是兒童健康的源動(dòng)力，通過宣傳指導(dǎo)提升家庭對(duì)兒童保健的意識(shí)是促進(jìn)兒童健康公平的有效途徑［8］，5歲以下兒童死亡高發(fā)地區(qū)要做好家長(zhǎng)和孩子的安全教育宣傳，樹立自我安全防范意識(shí)，定期針對(duì)家長(zhǎng)、孕產(chǎn)婦等特殊人群開展具有特色的關(guān)于兒童健康的專題活動(dòng)，提升居民對(duì)兒童健康重要性的認(rèn)識(shí)，從主觀上改變兒童健康不公平現(xiàn)象的存在。

1.李海濤，孫媛媛.我國(guó)兒童死亡率健康公平性研究.中國(guó)藥房，2011，38（22）：3623-3626.

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

Analysis on the Equity of Distribution of Maternal and Child Health Care Resource and Children′s Health Equity in Shandong Province Based on Concentration Index and Theil Index

Liang Zhengrong，Chen Xianghua，Yu Zhenjie，et al（Management Institute，Weifang Medical College（261053），Weifang）

ObjectiveThe study aimed to analyze and evaluate distribution fairness of maternal and child health resources and the children′s health equity in Shandong Province.MethodsThe main calculation methods were concentration index，concentration curve and Theil index.ResultsThe concentration index of maternal and child health care institutions，maternal and child health care beds，maternal and child health institutions health workers in Shandong province，were：0.2078、0.1728 and 0.1298.That showed that Shandong′s maternal and child health care resources inclined to higher economic level area，distribution of maternal and child health care resources among regions was unreasonable.Theil index showed the main factor of the overall maternal and child health care resources allocation injustice in Shandong was within the eastern，central and western regions，the same with the health of children under5 years old.Under5mortality rate′s concentration index was0.1782，show that lower economic level area and large population base area had higher mortality，higher economic level area and small population base area had lower mortality.ConclusionThere were regional differences of maternal and child health care resources allocation in Shandong，existed unfair phenomenon.The health level of children under5 years old in Shandong province existed unfairness，the mortality of children under 5 years old should be further reduced and children′s health fairness should be improved.

Maternal and child health care resources；Under 5 mortality rate；Equity；Concentration Index；Theil index

山東省自然科學(xué)基金（ZR2013GL006）

1.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院（261053）；

2.山東省衛(wèi)生教育培訓(xùn)中心

△通信作者：于貞杰，Email：yuzhenjie＠wfmc.edu.cn；湯敏，Email：604410756＠139.com。