劉金英，侯景麗，楊勤兵

(1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021;2 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100142;3 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科/清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，北京 102218)

食管癌是我國(guó)及全世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、男性患者易發(fā)、缺乏預(yù)防措施等特點(diǎn)［1］。據(jù)報(bào)道，由于機(jī)械性梗阻、厭食、腫瘤惡病質(zhì)、不良飲食生活習(xí)慣等原因，約80%的食管癌患者在疾病早期即出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況，進(jìn)一步，因腫瘤部位影響患者吞咽和咀嚼功能，導(dǎo)致吞咽困難、吞咽疼痛，致使能量和蛋白質(zhì)的攝入降低，營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)惡化［2，3］。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良可以造成治療耐受性差、手術(shù)傷口愈合緩慢、感染率增高、并發(fā)癥發(fā)生率增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加及生活質(zhì)量降低等不良結(jié)局［4］。由此可見，食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持已變得非常重要。更為重要的，對(duì)于手術(shù)患者，目前的研究熱點(diǎn)已從如何提高手術(shù)技術(shù)和術(shù)后護(hù)理逐漸向術(shù)前的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和預(yù)防中轉(zhuǎn)變［5］。

24 h 回顧法膳食調(diào)查是了解個(gè)人近期飲食情況較為常用的一種方法，它具有可操作性強(qiáng)、省時(shí)省力等優(yōu)點(diǎn)。然而，對(duì)于膳食攝入量的評(píng)估完全依賴于被調(diào)查者的記憶和表述，需由專業(yè)人員實(shí)施，且需要良好的質(zhì)量控制才能獲得理想的評(píng)估結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening，NRS2002)由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)于2003年發(fā)表，為ESPEN 推薦，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002 是基于128 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)分析發(fā)現(xiàn)的，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，通過客觀分析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度以及年齡因素，可減少評(píng)價(jià)時(shí)因主觀因素引起的誤差，能夠較為客觀地反映患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，具有簡(jiǎn)便易行、易于推廣的優(yōu)點(diǎn)［6，7］?；诖?，本研究著眼于食管癌手術(shù)患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，以期達(dá)到評(píng)價(jià)膳食調(diào)查聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在食管癌手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用的目的。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為2012年5月至2013年7月在中國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科住院的食管癌手術(shù)患者，術(shù)前采用24 h 回顧法進(jìn)行了膳食調(diào)查、采用NRS2002 進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

1.2 膳食調(diào)查

采用24 h 回顧法進(jìn)行了膳食種類和數(shù)量的調(diào)查，分析患者1d 內(nèi)熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的供給量。按照2013年《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》，以18 歲以上、男性、體重65 kg，輕體力勞動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，總熱量供給量為2 500 kcal，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占總熱量的15%、25%、60%為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究對(duì)象的膳食調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS 2002 主要包括三方面內(nèi)容:(1)營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0～3 分);(2)疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分);(3)年齡評(píng)分，在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡≥70 歲者加1 分;總分為0～7 分。將是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分切割點(diǎn)定為3 分，即NRS2002 評(píng)分≥3 分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);而NRS＜3 分者雖然沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在其住院期間每周篩查1 次。

1.4 人體學(xué)測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查

人體學(xué)測(cè)量包括測(cè)量患者的身高、體重、上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度等;實(shí)驗(yàn)室檢查包括測(cè)量患者的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血小板數(shù)。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥觀察

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺部感染、氣胸、胃排空不良、吻合口瘺、乳糜胸等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P≤0.05 為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者一般資料

本研究共調(diào)查了256 例食管癌患者，其中女性52例、男性204 例，年齡為35～79 歲，病例診斷結(jié)果均為食管癌，無轉(zhuǎn)移(表1)。

表1 患者一般臨床資料

2.2 營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量

記錄食管癌手術(shù)患者術(shù)前通過24 h 回顧法調(diào)查膳食的種類和數(shù)量，根據(jù)《中國(guó)食物成分表2002》計(jì)算各營(yíng)養(yǎng)素每天攝入量，結(jié)果256 例患者每天平均攝入的熱量為1 602.8 ± 172.5 kcal，僅達(dá)到目標(biāo)需要量的64.1%，三大營(yíng)養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物)攝入不足，同時(shí)多種維生素和礦物質(zhì)均未達(dá)標(biāo)(表2)。

表2 256 例食管癌患者平均每天營(yíng)養(yǎng)攝入量

2.3 營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率

256 例患者中，76 例患者顯示為營(yíng)養(yǎng)不足(BMI＜18.5 kg/m2)，營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率為29.7%，此外，亦有38 例患者超重(BMI＜24 kg/m2)，超重的發(fā)生率為14.8%。采用NRS-2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，共有162 例患者NRS-2002 評(píng)分≥3 分，即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為63.3% (表3)。

表3 營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)生率較高的為肺部感染和吻合口瘺，分別為22 例(8.6%)、12 例(4.7%)。分為NRS-2002 評(píng)分＜3 分和NRS-2002 評(píng)分≥3 分兩組后，胃排空不良、乳糜胸和氣胸的發(fā)生率兩組均沒有顯著性差異，而值得注意的是，對(duì)于肺部感染和吻合口瘺這兩類并發(fā)癥的發(fā)生率，NRS-2002 評(píng)分＜3 分的94 例患者低于NRS-2002 評(píng)分≥3 分的患者，且有明顯差異(P＜0.05)(表4)。

表4 256 例食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況

2.5 平均住院時(shí)間

256 例食管癌手術(shù)患者的平均住院時(shí)間為(13.57 ±2.27)d，其中NRS-2002 評(píng)分＜3 分的患者平均住院時(shí)間為(12.75±1.91)d、NRS-2002 評(píng)分≥3 分的患者平均住院時(shí)間為(14.18 ±2.37)d，兩組比較，差異顯著(χ2=－1.658，P＜0.05)(表5)。

表5 住院時(shí)間比較

3 討論

手術(shù)切除是治療食管癌的主要手段，綜合治療也是以手術(shù)切除為中心，然而食管癌手術(shù)患者的5年生存率僅在30%左右［8］。在眾多影響食管癌術(shù)后恢復(fù)的因素中，營(yíng)養(yǎng)不良是重要的影響術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一［9］，營(yíng)養(yǎng)不良常導(dǎo)致食管癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、生活質(zhì)量下降、死亡率增加［10］。

研究報(bào)道，由于腫瘤的阻礙影響膳食攝入，大多數(shù)食管癌患者術(shù)前發(fā)生體重丟失，而且術(shù)后體重常進(jìn)一步丟失［3］。本研究采用24 h 回顧法對(duì)食管癌手術(shù)患者進(jìn)行膳食調(diào)查，發(fā)現(xiàn)平均每天能量攝取量?jī)H為目標(biāo)需要量的64.1%，表明患者由于不合理飲食或疾病導(dǎo)致的吞咽功能障礙致使每天的能量攝入遠(yuǎn)不足目標(biāo)需要量，是導(dǎo)致體重丟失的重要原因之一。同時(shí)，研究中還發(fā)現(xiàn)，29.7%的患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足(BMI＜18.5 kg/m2)。一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，2/3 的食管癌手術(shù)患者在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，BMI 至少降低10%［11］，預(yù)示著術(shù)后將有更多的人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。此外，采用NRS-2002 篩查患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)63.3%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道的調(diào)查結(jié)果相一致［12-14］。

更進(jìn)一步，本研究對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS-2002 評(píng)分≥3 分)和無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS-2002 評(píng)分＜3)的患者進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，特別是肺部感染和吻合口瘺這兩類并發(fā)癥。此外，由于并發(fā)癥的出現(xiàn)增加了住院時(shí)間，預(yù)示是住院費(fèi)用也將隨之進(jìn)一步增多，患者預(yù)后較差。

總之，食管癌患者能量攝入較低，營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均較高，它們也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因，且以肺部感染和吻合口瘺為多見。因此，鼓勵(lì)術(shù)前進(jìn)行膳食調(diào)查聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、提高患者預(yù)后。

［1］Lagergren J，et al.Recent developments in esophageal adenocarcinoma ［J］.CA Cancer J Clin，2013，63(4):232-248.

［2］Di Fiore F，et al.Baseline nutritional status is predictive of response to treatment and survival in patients treated by definitive chemoradiotherapy for a locally advanced esophageal cancer ［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(11):2557-2563.

［3］Ligthart-Melis GC，et al.Dietician-delivered intensive nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer ［J］.Dis Esophagus，2013，26(6):587-593.

［4］Bollschweiler E，et al.Prognostic relevance of nutritional status in patients with advanced esophageal cancer ［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2013，13(3):275-278.

［5］Martindale RG，McClave SA，Taylor B，et al.Perioperative nutrition:what is the current landscape?［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37(5 Suppl):5S-20S.

［6］Kondrup J，et al.Nutritional risk screening (NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］.Clin Nutr，2003，22(3):321-336.

［7］Kondrup J，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 ［J］.Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

［8］Hulscher JB，van Sandick JW，de Boer AG，et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus ［J］.N Engl J Med，2002，347(21):1662-1669.

［9］Miller KR，Bozeman MC.Nutrition therapyissues in esophageal cancer ［J］.Curr Gastroenterol Rep，2012，14(4):356-366.

［10］Marin FA，Lam?nica-Garcia VC，Henry MA，et al.Grade of esophageal cancer and nutritional status impact on postsurgery outcomes ［J］.Arq Gastroenterol，2010，47 (4):348-53.

［11］Martin L，Lagergren J，Lindblad M，et al.Malnutrition after oesophageal cancer surgery in Sweden ［J］.Br J Surg，2007，94(12):1496-1500.

［12］韓東景，趙楠，李偉，等.食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及臨床營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20(16):1274-1278.

［13］于康，周曉容，郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查［J］.腫瘤學(xué)雜志，2011，17(6):408-411.

［14］張曉峰，蘇寧，賈若蘋，等.老年腫瘤患者的膳食調(diào)查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)，2014，20(5):80-83.