陳燕波，石學(xué)新，程 博

(1北京醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100730;2 北京醫(yī)院胸外科，北京 100730)

“圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法”是腫瘤治療的綜合措施之一。外科住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，病人入院時(shí)已有較高的營養(yǎng)不良患病率，在疾病治療過程中營養(yǎng)狀況未獲得改善，導(dǎo)致出院時(shí)的營養(yǎng)指標(biāo)更低于入院時(shí)［1］。乳清蛋白含有豐富的支鏈氨基酸以及生物活性多肽，是優(yōu)良的蛋白質(zhì)來源［2］。已有研究證明，口服乳清蛋白制劑可以明顯改善蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況［3］、使低蛋白血癥患者獲益［4］，有利于機(jī)體營養(yǎng)狀況和免疫功能的維持和改善［5］。在陳艷秋等人［1］的研究中，胸外科住院患者低白蛋白血癥發(fā)生率高達(dá)24.0%，居總住院患者的前3 位，胸外科術(shù)后患者發(fā)生低蛋白血癥后的治療仍然存在爭(zhēng)議。因此，本研究的目的是觀察分離乳清蛋白支持治療對(duì)肺癌行肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期的臨床療效。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究選擇2013年8月—2014年4月間因肺部病變收治于北京醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺癌患者44 例，其中男性23 人、女性21 人，平均年齡57.4 歲。將其隨機(jī)分成對(duì)照組 (n=17)、乳清蛋白WP1 組(n=13)和乳清蛋白WP2 組(n=14)。所有患者術(shù)前普食，手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第1d 予以半流食，術(shù)后第2d 開始普食;乳清蛋白1 組和2 組患者從術(shù)前3d 至術(shù)后7d (除手術(shù)日)分別額外給予乳清蛋白20g/d 或40g/d (乳清蛋白來源:美國嘉力國際貿(mào)易公司Bipro 分離乳清蛋白粉);3 組患者均自術(shù)前3d至術(shù)后7d 進(jìn)行全日飲食記錄。分別于術(shù)前和術(shù)后第1、3、7d 測(cè)定血清白蛋白指標(biāo)。研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn):年齡＜70 歲;術(shù)前血清血蛋白(ALB) ＞35g/L，血紅蛋白(Hb) ＞120g/L (男)、110g/L (女);術(shù)前檢查心肺等重要臟器功能無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;無肝腎功能障礙、胃腸道手術(shù)史或甲亢等嚴(yán)重影響蛋白代謝情況;術(shù)中冰凍病理報(bào)告肺部惡性腫瘤，且行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者;無放化療史;由單一術(shù)者完成手術(shù)。終止標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中出血超過1 000mL 者、術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸等嚴(yán)重影響正常進(jìn)食的患者、經(jīng)研究者判斷為依從性差者。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)量資料兩組間采用t 檢驗(yàn)，3 組間采用ANOVA分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 入組患者一般情況

3 組患者平均年齡57.4 歲，身高、體重和BMI 無顯著性差異;WP1 組和WP2 組患者年齡 (58.7 vs 53.2 歲)存在顯著性差異(P=0.04)(表1)。

表1 患者一般情況

2.2 3 組患者手術(shù)相關(guān)情況

3 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后前3d 平均胸腔引流量、術(shù)后前3d 胸水中白蛋白平均含量方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 3 組患者手術(shù)相關(guān)資料

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后膳食能量攝入情況

3 組患者術(shù)前、術(shù)后日平均能量以及術(shù)前、術(shù)后日平均蛋白攝入量無顯著性差異;3 組患者術(shù)后日平均能量攝入均較術(shù)前顯著性減少(P＜0.05);WP1 組患者術(shù)后日平均蛋白攝入量較術(shù)前顯著減少(P＜0.05)(表3)。

2.4 術(shù)前、術(shù)后患者白蛋白情況

術(shù)前，3 組患者間白蛋白無顯著性差異(表4)。所有患者術(shù)后第3d 的ALB 均較術(shù)前顯著降低 (P＜0.05)。WP2 組患者ALB 于術(shù)后第3d 降至最低值(與術(shù)前比較P＜0.05)，至第7d 開始回升，WP1 組患者ALB 術(shù)后第7d 比術(shù)后第3d 輕微降低(36.4 vs 36.5g/L，P ＞0.05)，而對(duì)照組患者ALB 持續(xù)下降至第7d，且與術(shù)后第3d 比較存在顯著性差異(36.7 vs 38.6g/L，P＜0.05)(附圖)。

表3 患者術(shù)前、術(shù)后膳食能量攝入情況

表4 3 組患者術(shù)前指標(biāo)

附圖 3 組患者術(shù)前、術(shù)后白蛋白情況

2.5 3 組患者靜脈人血白蛋白使用情況

當(dāng)胸外科手術(shù)后出現(xiàn)血容量不足影響患者循環(huán)穩(wěn)定時(shí)以及考慮出現(xiàn)肺水腫或第三間隙水腫風(fēng)險(xiǎn)需要輸注膠體提高膠體滲透壓改善組織水腫時(shí)，給予患者輸注靜脈人血白蛋白。WP2 組患者靜脈人血白蛋白的使用量明顯低于對(duì)照組患者(35.8 vs 47.6g，P＜0.05)。

3 討論

本研究中，除了乳清蛋白1 組和乳清蛋白2 組的年齡(58.7vs53.2 歲)存在顯著性差異外，其余體格測(cè)量指標(biāo)包括身高、體重、BMI 以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量術(shù)后胸腔引流量、胸水中白蛋白含量均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且3 組患者術(shù)前和術(shù)后經(jīng)口攝入的能量和蛋白質(zhì)的量也無差異，因此3 組間存在可比性。3 組患者術(shù)前日平均膳食總能量攝入1 418kcal，平均蛋白質(zhì)攝入(非乳清蛋白來源)52.3g，低于《中國居民膳食指南營養(yǎng)素參考攝入量》中對(duì)于60 歲左右輕體力勞動(dòng)者的能量和蛋白質(zhì)的推薦攝入量，術(shù)后則更低。術(shù)后患者總能量和蛋白質(zhì)攝入更低的原因可能與術(shù)中麻醉藥使用或者術(shù)后活動(dòng)量少致腸蠕動(dòng)緩慢、因手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身炎癥反應(yīng)可使患者體溫升高從而影響患者食欲等。

人血白蛋白在人體內(nèi)的天然半衰期約15～19d，在維持血漿滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和營養(yǎng)等方面起著重要作用［6］。熱量和蛋白質(zhì)攝入不足可加速白蛋白分解。在營養(yǎng)不良、應(yīng)激、創(chuàng)傷、感染等患者中，低蛋白血癥的發(fā)生率較高。胸外科患者術(shù)后攝入不足、丟失增加(術(shù)中出血、胸腔引流)以及血漿中蛋白向組織間隙的滲透［7］以及由于術(shù)后多種應(yīng)激激素分泌增加，使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，致使蛋白質(zhì)分解代謝增加，合成代謝降低，從而使血白蛋白進(jìn)一步降低，因此胸外科住院患者低白蛋白血癥發(fā)生率較高。Vincent 等［8］的結(jié)果表明，低蛋白血癥是一個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后指標(biāo)，并得出結(jié)論:對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥的患者(基礎(chǔ)白蛋白水平≤25 g/L)提供充足的外源性白蛋白至血漿白蛋白濃度超過30 g/L，且最終白蛋白水平越高，并發(fā)癥的發(fā)生幾率越低、越能改善營養(yǎng)狀態(tài)。在本研究中患者血清白蛋白水平術(shù)后前3d 下降迅速，與曹富民等［9］的研究結(jié)果相似。胸外科癌癥患者術(shù)后低蛋白血癥后能否通過靜脈補(bǔ)充人血白蛋白來糾正，一直未達(dá)成共識(shí)，因?yàn)橥ㄟ^補(bǔ)充外源性的人血白蛋白盡管可以暫時(shí)提高血清白蛋白的水平，外源性白蛋白進(jìn)入人體后，但是由于總熱量的攝入不足，相當(dāng)一部分將被作為能量來源被利用，其重新合成蛋白質(zhì)的再利用較低［10］;另一方面，其所含支鏈氨基酸如異亮氨酸、纈氨酸等較低，故仍然不能從根本上解決營養(yǎng)不良的問題。乳清蛋白富含人體所必需氨基酸，支鏈氨基酸含量高，其中分離乳清蛋白因其工藝的特殊性，其內(nèi)含乳清蛋白的濃度、純度以及吸收性能均較高。在本研究中，對(duì)干預(yù)組患者每天給予分離乳清蛋白20g 或40g，可以發(fā)現(xiàn)，每天給予40g 乳清蛋白組患者其血清白蛋白水平于術(shù)后第3d 降至最低，至術(shù)后第7d 開始回升;而每天給予乳清蛋白20g 組患者盡管從術(shù)后第3d至術(shù)后第7d 血清白蛋白仍表現(xiàn)為下降，但是下降程度明顯低于對(duì)照組，即對(duì)照組術(shù)后第7d 的血清白蛋白水平與術(shù)后第3d 相比仍表現(xiàn)出了顯著的下降。因此我們認(rèn)為通過口服補(bǔ)充分離乳清蛋白40g/d 有助于肺癌患者術(shù)后血清白蛋白水平的恢復(fù)，而且每天給予40g 乳清蛋白組患者靜脈人血白蛋白的使用量較低。因而從治療效果和經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，口服分離乳清蛋白對(duì)于肺癌術(shù)后患者圍手術(shù)期的恢復(fù)很有幫助。

本研究存在的不足:(1)盡管我們?cè)诖搜芯恐锌吹搅撕芎玫内厔?shì)，但是由于入組樣本量較小，干預(yù)組和對(duì)照組之間未出現(xiàn)顯著性差異;在今后的研究中，將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，以期得到更能說服力的結(jié)果。(2)入組患者每日飲食記錄未采取稱重法，因此可能存在每日膳食能量和蛋白質(zhì)量攝入值估計(jì)不夠準(zhǔn)確。

［1］陳艷秋，孫建琴，宗敏，等.住院病人營養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，1:29-32.

［2］韓婷，蔡?hào)|聯(lián).乳清蛋白的營養(yǎng)特點(diǎn)和作用［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005，12(4):243-246.

［3］韓婷，等.乳清蛋白質(zhì)制劑改善慢性腎功能衰竭透析患者營養(yǎng)狀況的效果觀察［J］.氨基酸和生物資源，2011，2:57-59，63.

［4］王新宜，等.乳清蛋白全營養(yǎng)劑在低蛋白血癥患者中的應(yīng)用［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，2:50-52.

［5］沈穎，韓婷，張玉蘭，等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合乳清蛋白對(duì)腫瘤化療患者的營養(yǎng)效果觀察［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，6:108-111，115.

［6］羅茜，曹偉新.白蛋白的臨床應(yīng)用及在營養(yǎng)治療中的意義［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2007，5:315-318.

［7］Margarson MP，Soni NC.Effects of albumin supplementation on microvascular permeability in septic patients ［J］.J Appl Physiol，2002，92(5):2139-2145.

［8］Vincent JL，Dubois MJ，Navickis RJ，Wilkes MM:Hypoalbuminemia in acute illness:is there a rationale for intervention?A meta-analysis of cohort studies and controlled trials［J］.Ann Surg，2003，237(3):319-334.

［9］曹富民，仝瑞峰.胸外科癌癥患者圍術(shù)期低蛋白血癥分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，4:447-448.

［10］Guthrie RJ，Hines CJ.Use of intravenous albumin in the critically ill patient ［J］.Am J Gastroenterol，1991，86(3):255-263.