郭秋實(shí)，單鴻丹，劉超群，孫麗蕊，孫智輝（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部藥劑科，長(zhǎng)春 130031）

藥品管理部門作為醫(yī)院藥品的管理部門，在保證全院患者臨床用藥供應(yīng)的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院藥品數(shù)量的管理同樣需要準(zhǔn)確掌握。藥品庫(kù)存準(zhǔn)確是藥房進(jìn)行藥品數(shù)量管理過(guò)程中的主要目標(biāo)，確保庫(kù)存準(zhǔn)確、提高賬物相符率是藥房藥品管理的重點(diǎn)[1]。隨著機(jī)械自動(dòng)化的發(fā)展，我院建立了自動(dòng)化藥房，在極大地提高了藥品發(fā)放效率的同時(shí)，也產(chǎn)生了藥房庫(kù)存準(zhǔn)確率不高的新問(wèn)題。為改善自動(dòng)化藥房藥品庫(kù)存準(zhǔn)確率，我院藥房工作人員采用PDCA（Plan，計(jì)劃；Do，執(zhí)行；Check，檢查；Action，行動(dòng)）管理法，以“降低自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)率”（此處“藥房”指門診、急診、住院藥房）為主題，開展品管圈管理活動(dòng)并取得了一定成效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2013年12月－2014年6月自動(dòng)化藥房盤點(diǎn)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)PDCA管理活動(dòng)對(duì)策擬定前（2013年12月－2014年2月）、對(duì)策實(shí)施過(guò)程中（2014年3－5月）及對(duì)策實(shí)施后（2014年6月）自動(dòng)化藥房盤點(diǎn)差錯(cuò)率，作為PDCA管理活動(dòng)的依據(jù)。

1.2 方法

PDCA中“Plan”為活動(dòng)前期計(jì)劃準(zhǔn)備，包括主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析與對(duì)策擬定等步驟；“Do”為對(duì)策實(shí)施與檢討；“Check”為效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化處置；“Action”為檢討與改進(jìn)[2]，即為品管圈的10大步驟。

1.2.1 成立PDCA管理組 自動(dòng)化藥房7名藥師形成PDCA管理組（品管圈）。采用“頭腦風(fēng)暴法”推選圈名[3]，投票以“牽手圈”作為圈名，以橄欖枝圍繞緊握的雙手為圈徽，寓意：緊握的雙手代表成員齊心協(xié)力開展工作，橄欖枝代表與醫(yī)院其他部門團(tuán)結(jié)、友好，合作解決問(wèn)題。

1.2.2 主題選定 全體管理成員以“頭腦風(fēng)暴法”提出5個(gè)當(dāng)前工作中需要解決的問(wèn)題，并對(duì)問(wèn)題的重要性、迫切性、解決問(wèn)題的可行性等方面進(jìn)行評(píng)分，取平均值[4]，將各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算、排序。最終選取排第1位的“降低我院自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)率”作為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃書 在確定“降低我院自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)率”這個(gè)主題后，根據(jù)“PDCA”步驟中30%、40%、20%、10%的時(shí)間分配原則，采用甘特圖手法制定活動(dòng)計(jì)劃表[5]，具體見(jiàn)圖1。

圖1 活動(dòng)計(jì)劃甘特圖Fig 1 Gantt chart of activity plan

1.2.4 現(xiàn)狀把握及目標(biāo)設(shè)定 為明確分析產(chǎn)生自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)的原因，將我院自動(dòng)化藥房工作繪制成流程圖（見(jiàn)圖2），采用“頭腦風(fēng)暴法”對(duì)自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析[5]。

圖2 自動(dòng)化藥房工作流程圖Fig 2 Work flow of automated pharmacy

以月為單位，統(tǒng)計(jì)2013年12月－2014年2月藥品庫(kù)存差錯(cuò)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)藥品種類（當(dāng)月進(jìn)行自動(dòng)化藥房藥品庫(kù)存盤點(diǎn)后數(shù)量少于庫(kù)存賬目的種類），計(jì)算藥品種類（即我院自動(dòng)化藥房藥品種類總數(shù)）差錯(cuò)增加（如當(dāng)月藥品新增差錯(cuò)指當(dāng)月藥品差錯(cuò)中與上月藥品差錯(cuò)不相同的藥品種類）或減少情況，并得出2014年1－2月藥品庫(kù)存差錯(cuò)率（當(dāng)月差錯(cuò)藥品新增差錯(cuò)/藥品種類×100%），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2013年12月－2014年2月藥品庫(kù)存差錯(cuò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)Tab 1 Statistical data of the errors of the inventory during Dec.2013-Feb.2014

在藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，本次PDCA管理活動(dòng)將工作重點(diǎn)放在自動(dòng)化藥房藥品數(shù)量少于庫(kù)存賬目的藥品種類。在表1所示數(shù)據(jù)中，將2013年12月數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在計(jì)算2014年1月藥品庫(kù)存差錯(cuò)率的過(guò)程中統(tǒng)計(jì)與上月藥品差錯(cuò)不相同的藥品種類，可以明確體現(xiàn)當(dāng)月在工作過(guò)程中造成藥品庫(kù)存的差錯(cuò)，得到當(dāng)月差錯(cuò)藥品種類。例如：2013年12月藥品庫(kù)存盤點(diǎn)中青霉素比賬目數(shù)少5支，在2014年1月藥品庫(kù)存盤點(diǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)青霉素還是比賬目數(shù)少5支，說(shuō)明在2014年1月青霉素并沒(méi)有出現(xiàn)新的庫(kù)存差錯(cuò)，如此藥品種類不計(jì)入當(dāng)月藥品新增差錯(cuò)。計(jì)算藥品庫(kù)存差錯(cuò)率，得出現(xiàn)狀把握階段藥品庫(kù)存差錯(cuò)率現(xiàn)狀值為9.26%，即為需要改善的指標(biāo)。結(jié)合我院具體情況和PDCA管理能力，將圈活動(dòng)后藥品庫(kù)存差錯(cuò)率目標(biāo)值設(shè)定為4.90%。

1.2.5 解析 采用魚骨圖手法分析自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)的原因，并根據(jù)“80/20原則”[6]確定重要原因集中在藥品調(diào)劑、藥品上架、藥品盤點(diǎn)和醫(yī)療區(qū)退藥等方面，具體見(jiàn)圖3。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 采用親和圖手法（見(jiàn)圖4），結(jié)合自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)的主要原因、實(shí)際情況及對(duì)策的可行性，從工作制度、工作流程等方面擬定對(duì)策[7]。具體如下：

（1）針對(duì)藥品出庫(kù)上架、自動(dòng)化藥房藥品調(diào)劑、藥品調(diào)劑二級(jí)核對(duì)等主要環(huán)節(jié)，結(jié)合我院藥品管理部相關(guān)制度制訂以下措施：①藥品進(jìn)入藥房核對(duì)及藥品上架的規(guī)范；②門診藥房藥品調(diào)劑二級(jí)核對(duì)的規(guī)范；③住院藥房藥品調(diào)劑規(guī)范；④住院藥房二級(jí)核對(duì)規(guī)范。將各規(guī)范和流程制成展板，分別放置于自動(dòng)化藥房，督促相關(guān)工作人員嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。

圖3 自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)的原因分析Fig 3 Analysis of reasons for the errors of inventory in the automated pharmacy

圖4 降低自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)對(duì)策實(shí)施的親和圖Fig 4 Affinity diagram of countermeasure implementation for reduction of the errors of the inventory in the automated pharmacy

（2）細(xì)化工作流程：加強(qiáng)藥品庫(kù)存管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致庫(kù)存差錯(cuò)的環(huán)節(jié)，對(duì)導(dǎo)致庫(kù)存差錯(cuò)的原因及時(shí)解決。

（3）加強(qiáng)對(duì)快速發(fā)藥機(jī)和智能發(fā)藥機(jī)的維護(hù)，定期清理智能發(fā)藥機(jī)，保持藥槽與所裝藥品的準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)。定期進(jìn)行快速發(fā)藥機(jī)盤點(diǎn)校正，保持快速發(fā)藥機(jī)自動(dòng)盤點(diǎn)準(zhǔn)確性。

（4）進(jìn)行自動(dòng)化藥房庫(kù)存跟蹤，整理、分析差錯(cuò)藥品種類和數(shù)目，及時(shí)擬定解決差錯(cuò)的對(duì)策。

（5）建立自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)表，并登記庫(kù)存差錯(cuò)原因，每月進(jìn)行匯總分析，糾正差錯(cuò)的同時(shí)改善方法，進(jìn)一步降低自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)率。

2 結(jié)果

2.1 效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化處置

2.1.1 有形成果 活動(dòng)前、中、后自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)改善情況見(jiàn)表2。

計(jì)算達(dá)標(biāo)率[8]：達(dá)標(biāo)率＝（活動(dòng)后值－活動(dòng)前值）/（目標(biāo)值－活動(dòng)前值）×100%＝（3.77%－9.26%）/（4.90%－9.26%）×100%＝125.92%；計(jì)算改善幅度：改善幅度＝（活動(dòng)前值－活動(dòng)后值）/活動(dòng)前值×100%＝（9.26%－3.77%）/9.26%×100%＝59.29%。

表2 管理活動(dòng)前、后自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)藥情況對(duì)比Tab 2 Comparison of the errors of the inventory in the automated pharmacy before and after the management activities

在目標(biāo)設(shè)定環(huán)節(jié)將自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)率降低到4.90%，通過(guò)PDCA管理活動(dòng)后，自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)率降低到3.77%，完成設(shè)定目標(biāo)。計(jì)算達(dá)標(biāo)率為125.92%，完成預(yù)期設(shè)定目標(biāo)；改善幅度達(dá)到59.29%，大幅度完成預(yù)期設(shè)定目標(biāo)。

2.1.2 無(wú)形成果 在本次PDCA管理活動(dòng)結(jié)束前，針對(duì)問(wèn)題解決成效及管理成員能力改變等方面進(jìn)行了評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方法：以自評(píng)方式評(píng)分，每項(xiàng)每人最高5分、最低1分，得出活動(dòng)成長(zhǎng)值（活動(dòng)成長(zhǎng)值＝活動(dòng)后平均值－活動(dòng)前平均值），通過(guò)正、負(fù)向評(píng)價(jià)所取得的無(wú)形成果，正向表明提升，負(fù)向表明下降[9]。通過(guò)本次PDCA管理活動(dòng)，成員在品管手法、責(zé)任感、溝通與協(xié)調(diào)、凝聚力、解決問(wèn)題的能力等均有一定程度的提高，見(jiàn)表3。

表3 管理活動(dòng)前后無(wú)形成果評(píng)分表Tab 3 Scores of invisible achievements before and after the management activities

2.1.3 標(biāo)準(zhǔn)化處置 結(jié)合PDCA管理過(guò)程，根據(jù)自動(dòng)化藥房藥品庫(kù)存管理的各個(gè)環(huán)節(jié)制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程如下：

（1）藥品出庫(kù)核對(duì)與藥品上架流程：①當(dāng)出庫(kù)藥品送至藥房時(shí)，專職核對(duì)人員打出請(qǐng)領(lǐng)單并核對(duì)藥品。②核對(duì)藥品時(shí)應(yīng)保證藥品的外觀、數(shù)量、效期合格。③核對(duì)出現(xiàn)不相符時(shí)立即與藥庫(kù)出庫(kù)人員進(jìn)行溝通。④核對(duì)相符后，填寫藥品出入核對(duì)記錄表，以保證賬物相符。⑤完成藥品出庫(kù)核對(duì)后及時(shí)將藥品加入快速發(fā)藥機(jī)、智能發(fā)藥機(jī)和智能藥架內(nèi)；藥品加入發(fā)藥機(jī)后，如出現(xiàn)再次缺藥，隨時(shí)將藥品加入發(fā)藥機(jī)和智能藥架內(nèi)。

（2）門診藥房二級(jí)核對(duì)流程：①二級(jí)核對(duì)藥師按照患者擺藥單備藥，將快速發(fā)藥機(jī)所出藥品或從智能發(fā)藥機(jī)和智能藥架取出的藥品放入智能藥筐中，每位患者藥品分別放入獨(dú)立智能藥筐中。②二級(jí)核對(duì)藥師核對(duì)藥品數(shù)量、劑型、通用名等，以及特定抗菌藥物的批號(hào)。③核對(duì)藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方要提醒門診藥師審核。④核對(duì)藥師得知藥房的藥品不足時(shí)需告知窗口藥師，并向患者解釋原因。

（3）住院藥房藥品調(diào)劑流程：①病區(qū)護(hù)士到藥房取藥，藥師打印出住院病區(qū)擺藥單。②從擺藥單中減去退藥數(shù)量，用紅筆標(biāo)注，在退藥單上簽字后放回。③藥師藥品調(diào)劑時(shí)應(yīng)在完成一張擺藥單后再進(jìn)行下一張調(diào)劑，以減少藥品調(diào)劑差錯(cuò)率。④在藥品調(diào)劑時(shí)應(yīng)先將快速發(fā)藥機(jī)與智能發(fā)藥機(jī)的藥品先調(diào)劑，并注意在調(diào)劑完成后的病區(qū)請(qǐng)領(lǐng)單完成刪除操作，防止重復(fù)調(diào)劑。⑤藥品調(diào)劑完成后，在擺藥單上簽上藥品調(diào)劑藥師姓名，交由二級(jí)核對(duì)人員核對(duì)。

（4）住院藥房二級(jí)核對(duì)流程：①核對(duì)時(shí)首先確定所完成調(diào)劑藥品與擺藥單是同一個(gè)科室的。②核對(duì)時(shí)除針對(duì)藥品種類和數(shù)量外，還要注意仔細(xì)對(duì)外包裝、藥名及規(guī)格相似的藥品核對(duì)。③核對(duì)人員發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量及品種錯(cuò)誤要及時(shí)與藥品調(diào)劑藥師確認(rèn)核實(shí)，不得擅自更換，并將錯(cuò)誤內(nèi)容作登記。④核對(duì)后核對(duì)人員在擺藥單簽字，然后交由科室取藥人員。⑤取藥人員核對(duì)后收回?cái)[藥單并留存。⑥對(duì)核對(duì)記錄要定期匯總、總結(jié)，以便改正，防止類似錯(cuò)誤的發(fā)生。

2.2 檢討與改進(jìn)

通過(guò)對(duì)本次PDCA管理實(shí)施過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，歸納本次品管圈活動(dòng)中的優(yōu)缺點(diǎn)，提出需要保持的優(yōu)點(diǎn)和需要改進(jìn)的不足，為后續(xù)工作提供依據(jù)和方向，具體見(jiàn)表4。

表4 檢討與改進(jìn)Tab 4 Self-criticism and improvement

3 討論

近年來(lái)，在醫(yī)院藥房自動(dòng)化水平不斷提高的同時(shí)，自動(dòng)化藥房的管理問(wèn)題也隨之而來(lái)，確保自動(dòng)化藥房藥品庫(kù)存準(zhǔn)確是藥房進(jìn)行藥品數(shù)量管理過(guò)程中的主要工作，提高賬物相符率是藥房藥品管理的重點(diǎn)。進(jìn)行自動(dòng)化藥房庫(kù)存管理不同于常規(guī)藥房，由于增添了自動(dòng)化擺藥機(jī)，藥品庫(kù)存管理需要同時(shí)對(duì)自動(dòng)化擺藥機(jī)內(nèi)的藥品和不能夠利用自動(dòng)化擺藥機(jī)而使用傳統(tǒng)藥架擺放的藥品進(jìn)行管理。這樣就使自動(dòng)化藥房產(chǎn)生了一個(gè)不可避免的矛盾現(xiàn)象，即在自動(dòng)化藥房節(jié)約人力、加快藥品調(diào)劑速度的同時(shí)，藥品庫(kù)存管理的工作量和難度卻明顯加大，這成為醫(yī)院藥學(xué)工作者所面臨的新挑戰(zhàn)。為降低我院自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)率，自動(dòng)化藥房人員通過(guò)PDCA管理活動(dòng)，針對(duì)藥品出庫(kù)、進(jìn)入藥房、藥品添加至自動(dòng)擺藥機(jī)、門診藥品調(diào)劑、住院藥品調(diào)劑和藥品庫(kù)存盤點(diǎn)等環(huán)節(jié)，利用“頭腦風(fēng)暴”等一系列PDCA手法[10]，分析自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)的原因，并針對(duì)具體原因擬定對(duì)策，結(jié)合改善效果及對(duì)策實(shí)行中所產(chǎn)生的問(wèn)題，進(jìn)一步完善我院自動(dòng)化藥房藥品庫(kù)存管理流程。

首先，根據(jù)我院相關(guān)制度及自動(dòng)化藥房藥品的出庫(kù)上架、自動(dòng)化藥房藥品調(diào)劑和藥品調(diào)劑二級(jí)核對(duì)等主要環(huán)節(jié)制定規(guī)范化流程，減少自動(dòng)化藥房所產(chǎn)生的藥品庫(kù)存管理問(wèn)題。其次，在醫(yī)療區(qū)退藥環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，建立醫(yī)療區(qū)退藥記錄本，控制在48 h內(nèi)結(jié)清退藥。在庫(kù)存管理規(guī)范化流程下，進(jìn)一步減少造成庫(kù)存差錯(cuò)事件的發(fā)生。最后，加強(qiáng)對(duì)破損藥品的有效管理和建立庫(kù)存跟蹤記錄本等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成庫(kù)存差錯(cuò)的問(wèn)題并進(jìn)行糾正，實(shí)現(xiàn)降低自動(dòng)化藥房盤點(diǎn)差錯(cuò)率工作的連貫性和持續(xù)性。

通過(guò)運(yùn)用PDCA管理方法，我院自動(dòng)化藥房庫(kù)存差錯(cuò)率降低至3.77%，大幅度地完成了預(yù)期設(shè)定目標(biāo)，在體現(xiàn)了PDCA管理方法有效性的同時(shí)，也說(shuō)明了將PDCA管理法應(yīng)用于自動(dòng)化藥房的可行性。同時(shí)，我院自動(dòng)化藥房藥師通過(guò)本次PDCA管理活動(dòng)，能夠熟練地運(yùn)用品管手法，加強(qiáng)了藥師責(zé)任感，提高了個(gè)人解決問(wèn)題的能力，提升了整體藥學(xué)服務(wù)水平。

PDCA管理方法在醫(yī)院管理中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[11]，我院藥品管理部將品管圈管理方法應(yīng)用于自動(dòng)化藥房管理，在有效解決了工作中存在的問(wèn)題、提高了工作人員綜合素質(zhì)的同時(shí)，也為自動(dòng)化藥房庫(kù)存管理方法和模式提供了參考。

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