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·病例報(bào)告·

彩超診斷成人腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)1例

胡春梅隋秀芳何年安趙志宏李喆

[關(guān)鍵詞]彩色多普勒超聲；腸旋轉(zhuǎn)不良；游渦征

作者單位： 230000合肥安徽省立醫(yī)院超聲科

1病例資料

圖1右上腹不均質(zhì)回聲包塊圖2CDFI及PW顯示外層為靜脈圖3CDFI及PW顯示內(nèi)層為動(dòng)脈

患者男性，24歲，反復(fù)蛋白尿，血尿7年，以“左腎靜脈胡桃?jiàn)A綜合征”入住我院腎內(nèi)科。患者平素健康狀況一般，消瘦，自訴胃炎10余年，發(fā)現(xiàn)胃潰瘍4年。入院次日晨惡心嘔吐，嘔吐物為膽汁樣液體，給予抑酸護(hù)胃治療后，癥狀不能緩解。查視患者：痛苦貌，中上腹及臍周壓痛陽(yáng)性，聽(tīng)診腸鳴音稍活躍。急診行腹部立位平片及彩超檢查，腹部立位平片未見(jiàn)明顯腸梗阻及消化道穿孔征象。彩超顯示：上腹部偏右腹主動(dòng)脈前方探及范圍約45 mm×36 mm不均質(zhì)回聲包塊，邊界清，中心回聲增強(qiáng)，周圍呈低回聲，彩色多普勒顯示包塊外層為腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，內(nèi)層為腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)(見(jiàn)圖1～3)。 探頭由SMA的根部至其終末端連續(xù)橫切面的觀察過(guò)程中，顯示外圍的腸管、腸系膜、SMV繞著SMA的長(zhǎng)軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)呈“漩渦征”。超聲提示：右上腹不均質(zhì)回聲包塊，考慮腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)可能。后行腹部增強(qiáng)CT示急性腸扭轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)入急診外科行急診手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)消化道先天旋轉(zhuǎn)發(fā)育不良，盲腸位于肝下，闌尾細(xì)長(zhǎng)扭曲、約10 cm，小腸腸系膜根部發(fā)育不良、狹窄、約5 cm，全小腸自系膜根部扭轉(zhuǎn)1 080°，腸管呈絳紫色。予以旋轉(zhuǎn)復(fù)位后腸管顏色恢復(fù)正常、蠕動(dòng)可。溫鹽水沖洗腹腔后將小腸系膜呈扇形固定于后腹膜。手術(shù)順利，證實(shí)為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸扭轉(zhuǎn)。

2討論

先天性腸轉(zhuǎn)不良[1]是指在胚胎期腸發(fā)育過(guò)程中，以腸系膜上動(dòng)脈為軸心的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)不完全或異常，導(dǎo)致腸道位置發(fā)生變異及腸系膜附著不全，易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。本病多發(fā)生于新生兒期[2]，發(fā)生于成人者極其罕見(jiàn)。其臨床表現(xiàn)多不典型，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的消化道癥狀，以頑固性復(fù)發(fā)性嘔吐、慢性間歇性腹痛及營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育障礙為主，可有便秘、腹瀉、血便或黃疸等[3]，缺乏特異性，且部分臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，確診困難，常易誤診。目前，其診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是上消化道造影，通過(guò)確定十二指腸空腸交界處的異位來(lái)診斷，但其操作復(fù)雜，不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。超聲診斷本病的解剖學(xué)基礎(chǔ)是判斷腸系膜上血管的相對(duì)位置和關(guān)系。SMA根部的解剖位置在胚胎發(fā)育過(guò)程中是不變的。正常的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)完成后，SMV根部位于SMA根部的右側(cè)；而腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，SMV根部通常位于SMA根部的左側(cè)或前方，但有少數(shù)正常人的SMV根部位于SMA根部的左側(cè)或正前方，也有少數(shù)腸旋轉(zhuǎn)不良患者的SMV與SMA根部位置關(guān)系正常[4]。在正常的中腸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)下，寬大的腸系膜把小腸固著于后腹壁，可防止其扭轉(zhuǎn)。腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，整個(gè)小腸系膜僅在SMA根部附近與腹后壁僅有狹窄的附著，小腸腸管、腸系膜及SMV易在腸系膜根部繞著SMA發(fā)生不同程度的順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，這是順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的漩渦征的病理解剖基礎(chǔ)。王崢嶸等[5]研究顯示，SMV位于SMA左側(cè)或正前方的超聲陽(yáng)性征象，能夠提示腸旋轉(zhuǎn)不良，其敏感性為82%，特異性為94%；超聲順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的漩渦征可強(qiáng)烈提示腸扭轉(zhuǎn)，其敏感性為94%，特異性為94%。

快速確診、及時(shí)手術(shù)可避免患者發(fā)生腸壞死，挽救生命。

超聲探查腸系膜上血管的位置關(guān)系對(duì)該病的診斷有重要價(jià)值。發(fā)現(xiàn)SMV位于SMA左側(cè)或正前方，應(yīng)考慮本病，必要時(shí)上消化道造影確診，一旦超聲測(cè)及SMV環(huán)繞SMA呈“漩渦征”，即可診斷合并腸扭轉(zhuǎn)，應(yīng)建議臨床急診手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Aslanabadi S, Ghalehgolab-Behbahan A, Jamshidi M, et a1． Intestinal malrotations：a review and report of thirty cases[J]. Folia Morphol(Warsz), 2007, 66(4): 277-282.

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[3]陳林昊, 黃良祥, 李建黨. 成人腸旋轉(zhuǎn)不良合并腸梗阻33例診治分析[J]. 福建醫(yī)藥雜志, 2009, 31(1): 63-64.

[4]Daneman A.Malrotation: the balance of evidence[J]. Pediatr Radiol, 2009, 39 (Suppl 2): s164-s166.

[5]王崢嶸, 張玉林, 蘇英姿, 等. 超聲在先天性腸旋轉(zhuǎn)不良及中腸扭轉(zhuǎn)診斷中的價(jià)值[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2014, 23(3): 243-246.

(2015-03-18收稿2015-08-18修回)

通信作者：隋秀芳，suixf306@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.037