徐斌勇 蔣 揚(yáng) 方興保

(曲靖市第一人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，曲靖 655000)

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·臨床論著·

肝破裂腹腔鏡手術(shù)62例報(bào)告

徐斌勇 蔣 揚(yáng)*方興保

(曲靖市第一人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，曲靖 655000)

目的 探討腹腔鏡下肝破裂手術(shù)的可行性及臨床療效。 方法 我院2012年6月～2014年4月對62例外傷性肝破裂腹腔鏡下采用電凝止血，止血紗布填塞，破裂口縫合止血，結(jié)扎肝動(dòng)脈，清創(chuàng)性肝切除。 結(jié)果 56例順利完成腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)成功率90.3%(56/62)。6例因出血過多，且難以在短時(shí)間內(nèi)尋找到出血點(diǎn)而中轉(zhuǎn)開腹，其中肝損傷Ⅲ級2例、Ⅳ級3例、Ⅴ級1例。Ⅰ、Ⅱ級患者均腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。Ⅲ級患者1例發(fā)生膽漏；Ⅳ級患者1例發(fā)生膽漏，1例發(fā)生梗阻性黃疸；Ⅴ級患者1例發(fā)生全身多器官功能障礙致死亡，1例發(fā)生膽道出血，并發(fā)癥患者經(jīng)積極對癥治療后順利出院，并發(fā)癥發(fā)生率8.1%(5/62)，病死率1.6%(1/62)。所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，恢復(fù)良好。 結(jié)論 對于Ⅰ～Ⅲ級肝破裂腹腔鏡下手術(shù)是安全可行的，對于Ⅳ、Ⅴ級肝損傷，由于患者損傷較重，中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率增大，建議首選開腹手術(shù)。

腹腔鏡； 肝破裂

肝臟損傷在腹部損傷中占20%～30 %，右肝破裂較左肝多[1]。肝破裂開腹手術(shù)不僅手術(shù)切口較大，而且并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下肝切除已有越來越多的報(bào)道[2，3]，目前，國內(nèi)已有完成腹腔鏡下肝尾狀葉切除的報(bào)道[4]。我們在常規(guī)開展擇期腹腔鏡下肝臟手術(shù)的基礎(chǔ)上，2012年6月～2014年4月對62例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的外傷性肝破裂施行腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男41例，女21例。年齡15～62歲，平均35.1歲。受傷至入院時(shí)間0.5～10 h，平均3.0 h。入院時(shí)57例生命體征平穩(wěn)，4例生命征不平穩(wěn)：1例收縮壓85 mm Hg，舒張壓45 mm Hg，心率125次/min，脈搏124次/min，血紅蛋白76 g/L；1例收縮壓80 mm Hg，舒張壓54 mm Hg，心率134次/min，脈搏134次/min，血紅蛋白74 g/L；1例收縮壓82 mm Hg，舒張壓44 mm Hg，心率130次/min，脈搏128次/min，血紅蛋白72 g/L；1例收縮壓80 mm Hg，舒張壓54 mm Hg，心率128次/min，脈搏126次/min，血紅蛋白70 g/L。受傷原因：車禍48例，鈍器擊傷13例，刀刺傷1例。合并其他臟器損傷21例：肢體骨折5例，胸外傷13例，腹腔內(nèi)其他臟器損傷3例(脾破裂1例，結(jié)腸損傷1例，胰腺損傷1例)。受傷部位：2例位于Ⅱ段，6例位于Ⅲ段，4例位于Ⅳ段，6例Ⅴ段，4例位于Ⅵ段，4例位于Ⅷ段，7例位于Ⅱ、Ⅲ段，10例位于Ⅳ、Ⅴ段，5例位于Ⅴ、Ⅷ段，6例位于Ⅵ、Ⅶ段，6例位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，2例位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段。根據(jù)吳孟超肝外傷分級[1]：Ⅰ級，肝實(shí)質(zhì)裂傷深<1 cm，范圍小，含小的包膜下血腫，本組26例；Ⅱ級，裂傷深2～3 cm，范圍局限性，含周圍性穿透傷，本組22例；Ⅲ級，裂傷深>3 cm，范圍廣，含中央型穿透傷，本組6例；Ⅳ級，肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫，本組6例；Ⅴ級，肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷，本組2例。合并其他臟器損傷的患者術(shù)前經(jīng)請相關(guān)科室會(huì)診后，均無須同時(shí)行急診手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部外傷史；②經(jīng)CT檢查確診存在肝破裂；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)積極的輸血、補(bǔ)液后患者的血流動(dòng)力學(xué)能夠穩(wěn)定(收縮壓≥90 mm Hg，心率≤100次/min，血紅蛋白≥90 g/L)；④入院后經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)；⑤既往無腹部手術(shù)史；⑥患者及家屬同意行腹腔鏡手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)且經(jīng)積極的輸血、補(bǔ)液治療后仍不能恢復(fù)平穩(wěn)者；②既往有腹部手術(shù)史；③患者及家屬不同意行腹腔鏡手術(shù)，要求行開腹手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 德國Storz腹腔鏡操作系統(tǒng)，美國強(qiáng)生超聲刀GEN300系統(tǒng)，美國強(qiáng)生腔鏡直線型切割吻合器、雙極電凝、可吸收生物夾、腹腔鏡下結(jié)扎夾(Hem-o-lok)，可吸收止血紗布，明膠海綿。

1.2.2 手術(shù)方法 若患者失血較多，可立即輸血，邊搶救邊手術(shù)治療。62例肝外傷經(jīng)保守治療無效后，行手術(shù)治療。常規(guī)備血1000～3000 ml。采用全麻插管麻醉，取“人”字形仰臥位。術(shù)者位于患者的左側(cè)，扶鏡手位于患者的兩大腿之間，助手位于患者的右側(cè)。先于臍上緣取1.0 cm小切口置氣腹針，成功建立氣腹后(10～12 mm Hg)，置入10 mm trocar，置入腹腔鏡。探查腹腔，若證實(shí)為左肝破裂，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)。根據(jù)肝臟破裂的部位，左鎖骨中線與左肋骨下緣的交界，左肋緣下靠外側(cè)置入5 mm trocar，右鎖骨中線與右肋骨下緣的交界，右肋緣下靠外側(cè)置入5 mm trocar，主操作孔的位置根據(jù)肝破裂的部位，選擇在左側(cè)或右側(cè)肋緣下外側(cè)，置入10 mm trocar。Ⅰ、Ⅱ級肝破裂通常采用電凝止血、止血紗布填塞。對于肝破裂Ⅰ、Ⅱ級患者，腹腔鏡下視野較大，在血凝塊聚集的部位，尋找受傷部位，由于損傷較表淺，出血部位較容易確定。用雙極電凝凝固止血；若血管較粗，可用Hem-o-lok止血；若出血的血管未能及時(shí)找到，先用紗布按住出血部位，大多數(shù)出血點(diǎn)經(jīng)按壓后能夠止血，若仍有出血，在按壓的基礎(chǔ)上分離周圍肝組織，找到出血點(diǎn)后用可吸收生物夾夾閉。對于Ⅲ級肝破裂，由于破口較深，可根據(jù)破口所在的部位，先用紗布按壓暫時(shí)止血后，分離肝周圍韌帶，肝臟游離后，可使用電凝止血；若出血仍不能止住，可分離肝左或肝右動(dòng)脈，上生物夾夾閉后大多數(shù)出血可控制。由于Ⅲ級肝破裂裂口較深，可填塞可吸收止血紗布止血,還可根據(jù)破口的情況，若縫合容易，使用polyprolene縫合線進(jìn)行縫合。對于Ⅳ～Ⅴ級肝破裂，由于損傷較重，往往需要行清創(chuàng)性肝切除。經(jīng)腹腔鏡探查確定需要行腔鏡下清創(chuàng)性肝切除時(shí)，可先用紗布按壓暫時(shí)止血，用超聲刀離斷需切除肝臟的肝實(shí)質(zhì)，遵循“由淺入深”的原則，在暴露出較粗的血管后，用切割閉合器迅速切斷，可迅速完成清創(chuàng)性肝切除術(shù)。出血得到控制后，用吸引器沖洗腹腔，右肝臟下或小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管后，經(jīng)右側(cè)戳孔引出。若能在短時(shí)間內(nèi)估計(jì)無法完成止血并結(jié)束手術(shù)，立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

56例順利完成腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)成功率90.3%(56/62)。6例因出血過多，且難以在短時(shí)間內(nèi)尋找到出血點(diǎn)而中轉(zhuǎn)開腹，其中肝損傷Ⅲ級2例、Ⅳ級3例、Ⅴ級1例。Ⅰ、Ⅱ級患者均腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。1例Ⅲ級肝破裂術(shù)后3 d發(fā)生膽漏，經(jīng)通暢引流，術(shù)后9 d痊愈出院。1例Ⅳ級肝破裂術(shù)后4 d發(fā)生膽漏，經(jīng)通暢引流12 d痊愈出院。1例發(fā)生梗阻性黃疸，可能是肝臟小的膽管在術(shù)中結(jié)扎后造成膽汁梗阻，經(jīng)保肝治療后，術(shù)后14 d梗阻消失出院；1例Ⅴ級肝破裂發(fā)生全身多器官功能障礙，術(shù)后3 d死亡；1例Ⅴ級肝破裂術(shù)后第1天發(fā)生膽道出血，經(jīng)積極的輸血、補(bǔ)液、止血治療后，第3天出血停止，第7天順利出院，見表1。并發(fā)癥發(fā)生率8.1%(5/62)，病死率1.6%(1/62)。61例術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者恢復(fù)良好。

表1 肝破裂患者的臨床資料

血紅蛋白值為經(jīng)輸血、補(bǔ)液后所測值

3 討論

自1991年Reich等成功報(bào)道世界第1例腹腔鏡肝臟切除術(shù)以來，隨著腔鏡器械的不斷改進(jìn)，止血方法的增多，腹腔鏡下肝切除已有越來越多的報(bào)道。在國內(nèi)，肝左外葉切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式已經(jīng)是腹腹腔手術(shù)[5]。

我院自20世紀(jì)90年代開展腹腔鏡技術(shù)以來，經(jīng)過20多年的發(fā)展，積累了豐富的腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)。在完成擇期的腹腔鏡下肝切除手術(shù)后，熟練掌握腔鏡下肝臟止血、肝實(shí)質(zhì)離斷、血管的分離、結(jié)扎等技術(shù)后，開展了腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)術(shù)。我們認(rèn)為腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)是可行的。對于較輕的肝損傷，只需電凝止血就可以有效完成手術(shù)。若遇到較粗的血管破裂，可以通過用Hem-o-lok止血；若遇到肝臟碎裂，無法辨清出血點(diǎn)時(shí)，可通過切割閉合器進(jìn)行止血。在腔鏡下行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，由于手術(shù)視野較大，加之氣腹壓對肝臟的出血點(diǎn)有一定的止血作用，較開腹而言有一定優(yōu)勢。然而對于破裂較重的肝臟，尤其是Ⅳ、Ⅴ級肝損傷的患者，因腹腔內(nèi)的積血較多，難以在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，而手術(shù)時(shí)間的過長會(huì)增加患者的損傷，不建議采用腹腔下手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，止血器械的增多，腹腔鏡技術(shù)在肝臟外科將會(huì)有越來越廣闊的應(yīng)用前景，各種手術(shù)的禁忌證正在被打破。

在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生方面，Ⅰ、Ⅱ級患者恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，且無中轉(zhuǎn)開腹。隨著損傷級別的增加，Ⅲ級以上的肝破裂行腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥增加，腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，建議腹腔鏡下行肝臟破裂的適應(yīng)證為：①肝損傷Ⅰ～Ⅲ級。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)積極的輸血、補(bǔ)液后患者的血流動(dòng)力學(xué)能夠穩(wěn)定(收縮壓≥90 mm Hg，心率≤100次/min，血紅蛋白≥90 g/L)。③既往無腹部手術(shù)史的患者。既往有腹部手術(shù)史的患者，由于粘連的存在，需要先分離粘連，不能立即止血，因此，不建議行腹腔鏡手術(shù)。④無其他受損臟器需要同時(shí)手術(shù)治療者。若腹腔臟器或其他受損臟器需要同時(shí)行手術(shù)治療時(shí)，由于損傷較重，腹腔鏡下手術(shù)難以在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，不建議行腹腔鏡下手術(shù)。對于Ⅳ、Ⅴ級肝損傷，由于肝臟破損嚴(yán)重，往往伴有其他臟器的損傷，行腹腔鏡手術(shù)不能達(dá)到微創(chuàng)的效果，反而會(huì)增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不符合“損傷控制性外科”的原則。

總之，對于Ⅰ～Ⅲ級肝損傷行腹腔鏡下手術(shù)是安全可行的，對于Ⅳ、Ⅴ級肝損傷，由于患者損傷較重，中轉(zhuǎn)開腹率較高且術(shù)后并發(fā)癥較多，建議首選開腹手術(shù)。

1 陳孝平,汪建平,主編.外科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.338.

2 翁 超,范 瑩,吳碩東.手助腹腔鏡血管瘤切除3例.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(12)：953-954.

3 韓亞飛,邰沁文,溫 浩,等.腹腔鏡與開腹肝左外葉切除術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(5)：403-405.

4 蔣 超,土廣義,王 蒙,等.腹腔鏡肝尾狀葉腺瘤切除1例.臨床肝膽病雜志,2012,28(2):144-145.

5 劉 榮，趙國棟.肝左外葉切除“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式：腹腔鏡肝左外葉切除術(shù).中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(6):474-478.

(修回日期：2015-01-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Surgery for Liver Rupture:a Report of 62 Cases

XuBinyong,JiangYang,FangXingbao.

DepartmentofHepatobiliaryandGastrointestinalSurgery,FirstPeople’sHospitalofQujing,Qujing655000,China

JiangYang,E-mail:Zhangjie19810113@163.com

Objective To investigate the feasibility and clinical effects of laparoscopic operation for liver rupture. MethodsA retrospective analysis was made on 62 cases of traumatic rupture of liver in this hospital from June 2012 to April 2014. The techniques of hemostasis included coagulation, hemostasis gauze packing, rupture suture, hepatic artery ligation, and debridement hepatectomy. Results The laparoscopic operation was successfully completed in 56 cases, with a success rate of 90.3% (56/62). Conversion to open surgery was required in 6 cases due to massive hemorrhage and difficult location of lesions, including 2 cases of grade Ⅲ liver rupture, 3 cases of grade Ⅳ, and 1 case of grade Ⅴ. Patients with liver rupture of grade Ⅰ and Ⅱ were all operated without conversions to laparotomy. One patient with grade Ⅲ was complicated with biliary leakage. In patients with grade Ⅳ, one was complicated by biliary leakage and another by obstructive jaundice. In patients with grade Ⅴ, one was complicated by systemic multiple organ dysfunction leading to death and another by biliary tract bleeding who was cured by active symptomatic treatment. The complication rate was 8.1% (5/62). The mortality rate was 1.6% (1/62). All the patients were followed up for three months. All the patients recovered well. Conclusion For grade Ⅰ, Ⅱ, and Ⅲ liver rupture, laparoscopic surgery is safe and feasible. But for grade Ⅳ and Ⅴ patients, laparoscopic surgery bears high rates of converting to open operation and postoperative complications, so we suggest open surgery as the first choice.

Laparoscopy; Liver rupture

R657.3+2

A

1009-6604(2015)04-0321-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.010

2014-08-09)

*通訊作者，E-mail: Zhangjie19810113@163.com