TuanAnh NguyenRosemary Knight Elizabeth Ellen Roughead Geoffrey Brooks Andrea Mant

1.南澳大學(xué)藥學(xué)與醫(yī)學(xué)院 澳大利亞阿德萊德 SA5000 2. 河內(nèi)醫(yī)藥大學(xué)藥品經(jīng)濟(jì)與藥品管理系 越南河內(nèi) 13-15 3. 新南威爾士大學(xué)公共衛(wèi)生與社區(qū)醫(yī)學(xué)院 澳大利亞肯辛頓 NSW2052 4. 醫(yī)藥顧問(wèn) 阿德萊德廣場(chǎng) 澳大利亞沃拉拉 NSW2025

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·藥物政策·

中低收入國(guó)家藥品定價(jià)和采購(gòu)的政策選擇

TuanAnh Nguyen1,2Rosemary Knight3Elizabeth Ellen Roughead1Geoffrey Brooks4Andrea Mant3

1.南澳大學(xué)藥學(xué)與醫(yī)學(xué)院 澳大利亞阿德萊德 SA5000 2. 河內(nèi)醫(yī)藥大學(xué)藥品經(jīng)濟(jì)與藥品管理系 越南河內(nèi) 13-15 3. 新南威爾士大學(xué)公共衛(wèi)生與社區(qū)醫(yī)學(xué)院 澳大利亞肯辛頓 NSW2052 4. 醫(yī)藥顧問(wèn) 阿德萊德廣場(chǎng) 澳大利亞沃拉拉 NSW2025

藥品支出上漲是全球問(wèn)題。為應(yīng)對(duì)這一壓力，多數(shù)高收入國(guó)家制定并實(shí)施了一系列的藥品定價(jià)和采購(gòu)政策。然而，盡管中低收入國(guó)家希望能夠有效控制藥品支出預(yù)算，但其藥品市場(chǎng)不規(guī)范，并缺乏可行的藥品定價(jià)或采購(gòu)政策。高收入國(guó)家藥品支出通常由國(guó)家或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，而中低收入國(guó)家大多是個(gè)人自付，這會(huì)給政策執(zhí)行造成阻力。由于對(duì)藥品定價(jià)和采購(gòu)政策是否高效缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查研究，因而一定程度上阻礙了中低收入國(guó)家政策方案的實(shí)施。本文對(duì)已發(fā)表的有關(guān)藥品定價(jià)和采購(gòu)政策的文章進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，許多有效的政策也伴隨著各種風(fēng)險(xiǎn)。全球尚沒(méi)有一種最佳的政策選擇，各國(guó)應(yīng)根據(jù)具體國(guó)情，多種政策結(jié)合使用。中低收入國(guó)家的實(shí)證研究尚不足，由于缺乏完善的法律體系以及未建立專(zhuān)門(mén)的藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)，任何一種政策選擇所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)在這些國(guó)家都會(huì)引起更大的爭(zhēng)議，然而這或許是幫助其改善藥品定價(jià)和采購(gòu)體系的關(guān)鍵因素。

藥品定價(jià)； 藥品采購(gòu)； 基于價(jià)值定價(jià)； 藥品支出； 發(fā)展中國(guó)家

藥品支出一直呈上漲趨勢(shì)。1995—2006年，全球人均藥品支出增長(zhǎng)了約50%。[1]許多國(guó)家藥品支出的年均增長(zhǎng)率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)療衛(wèi)生支出和GDP的增長(zhǎng)[2-3]，從而加重了國(guó)家財(cái)政和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為解決這一問(wèn)題，絕大多數(shù)高收入國(guó)家制定并實(shí)施了一系列的藥品定價(jià)和采購(gòu)政策[4]，而中低收入國(guó)家由于缺乏規(guī)范的藥品市場(chǎng)[5]，只能被動(dòng)接受制藥企業(yè)的定價(jià)[6]。

本文綜述了已有的藥品定價(jià)和采購(gòu)政策，舉例闡明政府或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何建立公平的藥品定價(jià)及采購(gòu)預(yù)算，之后討論了中低收入國(guó)家的藥品支出和市場(chǎng)特征，包括不同地區(qū)的藥品需求和補(bǔ)償結(jié)構(gòu)。并結(jié)合中低收入國(guó)家的不同情況，對(duì)其藥品定價(jià)和采購(gòu)政策進(jìn)行分析。

1 研究方法

針對(duì)藥品定價(jià)和采購(gòu)政策以及所有可能影響藥品價(jià)格的政策進(jìn)行描述和評(píng)價(jià)。本文所指的政策為政府、非政府組織或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)頒布的法律、法規(guī)和行政命令。文獻(xiàn)來(lái)源于期刊文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)、權(quán)威性研究報(bào)告以及世界衛(wèi)生組織(WHO)、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)等國(guó)際組織的相關(guān)文件?；贛EDLINE、EMBASE、PubMed、國(guó)際合理用藥網(wǎng)絡(luò)(INRUD)、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織數(shù)據(jù)庫(kù)、世界衛(wèi)生組織醫(yī)藥文檔編制系統(tǒng)、世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)價(jià)格信息交換系統(tǒng)(PIE)、世界衛(wèi)生組織圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)(WHOLIS)、世界銀行電子圖書(shū)館等數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)2013年1月之前的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，關(guān)鍵詞為醫(yī)藥價(jià)格、定價(jià)、采購(gòu)、補(bǔ)償、價(jià)格控制和成本削減政策。

2 結(jié)果

2.1 藥品費(fèi)用與藥品市場(chǎng)

2006年，雖然高收入國(guó)家人口只占全球總?cè)丝诘?6%，但藥品支出占全球的78.5%。[1]相比之下，中低收入國(guó)家人口占全球總?cè)丝诘?4%，而藥品支出費(fèi)用只占21.5%。這就導(dǎo)致人均藥品支出存在差異，中低收入國(guó)家人均藥品支出為7.61美元，而高收入國(guó)家人均藥品支出達(dá)到了431.6美元。[1]然而，中低收入國(guó)家正逐漸成為重要的藥品市場(chǎng)，其藥品支出的增長(zhǎng)速度明顯快于高收入國(guó)家。[1]造成全球藥品支出上漲的因素大致可以分為兩類(lèi)：藥品消耗量的變化和藥品價(jià)格的變化。[1,5,7]因此，藥品政策應(yīng)同時(shí)關(guān)注這兩大問(wèn)題。

藥品市場(chǎng)包含三大亞市場(chǎng)：以社區(qū)為基本單位的非處方藥品、醫(yī)院住院病人用藥以及醫(yī)院門(mén)診病人處方用藥。[8]大多數(shù)國(guó)家的非處方藥品亞市場(chǎng)是一個(gè)相對(duì)自由的市場(chǎng)，可以進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，其需求主要由患者決定。非處方藥品通常不具備補(bǔ)償性，由患者自付購(gòu)買(mǎi)，因此其價(jià)格對(duì)于患者而言具有敏感性。非處方藥品通常由市場(chǎng)自主定價(jià)，政府對(duì)其分類(lèi)進(jìn)行一定的管控。

一般情況下，醫(yī)院使用的藥品范圍和類(lèi)型通常由該醫(yī)院的藥物和治療委員會(huì)決定，通過(guò)與生產(chǎn)商進(jìn)行直接談判、招標(biāo)等形式購(gòu)買(mǎi)藥品，這樣往往會(huì)產(chǎn)生折扣或回扣。在大多數(shù)高收入國(guó)家，醫(yī)院的藥品價(jià)格通常不受政府定價(jià)或采購(gòu)政策的影響[9]，但中低收入國(guó)家政府會(huì)直接參與醫(yī)院的籌資與管理，因此某些政策可能會(huì)影響藥品采購(gòu)行為。

高收入國(guó)家門(mén)診病人的處方藥亞市場(chǎng)占藥品總支出的比例較高，并由國(guó)家財(cái)政預(yù)算提供資金。如大多數(shù)歐洲國(guó)家和OECD成員國(guó)，門(mén)診病人藥品支出占藥品總支出的75%～84%，大約50%～80%由醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。[3,10]而中低收入國(guó)家這一亞市場(chǎng)的藥品多是患者自付購(gòu)買(mǎi)。2006年，中低收入國(guó)家的個(gè)人自付藥品支出占藥品總支出的76.9%。[1]政府角色弱化，從最具支配地位的購(gòu)買(mǎi)者轉(zhuǎn)變?yōu)槿跣〉恼{(diào)節(jié)者。由于資源相對(duì)貧乏，中低收入國(guó)家的政策執(zhí)行往往不具備強(qiáng)制力。[11]此外，由于缺乏完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，對(duì)藥品定價(jià)和采購(gòu)政策的實(shí)施效果難以進(jìn)行有效的監(jiān)督和評(píng)估。[11-14]

2.2 藥品定價(jià)和采購(gòu)的政策選擇

關(guān)于藥品定價(jià)和采購(gòu)政策的文獻(xiàn)很多，但涉及中低收入國(guó)家和地區(qū)的較少。其中大多數(shù)研究以歐洲和OECD國(guó)家為對(duì)象[3-4,9-10,15-26]，只有少部分研究在中低收入國(guó)家開(kāi)展[6,27-34]。表1列出了各種定價(jià)和采購(gòu)政策，并附有相關(guān)國(guó)家和地區(qū)的應(yīng)用舉例。

表1 藥品定價(jià)和采購(gòu)政策以及在中低收入國(guó)家的應(yīng)用舉例

注：中低收入國(guó)家和地區(qū)按照2012年世界銀行收入分類(lèi)級(jí)別定義。

藥品定價(jià)和采購(gòu)政策多以廠(chǎng)家價(jià)格、批發(fā)價(jià)格、零售價(jià)格或補(bǔ)償價(jià)格為目標(biāo)，藥品價(jià)格會(huì)受到最高限價(jià)、降價(jià)、價(jià)格凍結(jié)、利潤(rùn)調(diào)節(jié)等因素的影響。[16,35]此外，價(jià)格也可以以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)進(jìn)行協(xié)商或確定，或者通過(guò)招標(biāo)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性報(bào)價(jià)。

2.3 定價(jià)方法

無(wú)論使用何種方法，建立一個(gè)看似公平、合理并適當(dāng)?shù)膬r(jià)格體系最為困難。[4]不同國(guó)家的藥品定價(jià)主要取決于預(yù)算限制、處方行為、人口以及醫(yī)藥行業(yè)的戰(zhàn)略重要性等因素。[18]因此，各國(guó)藥品定價(jià)方式各異。最常用的是兩種或以上定價(jià)方法的組合，包括外部參考定價(jià)、內(nèi)部參考定價(jià)、經(jīng)濟(jì)評(píng)估、成本加權(quán)定價(jià)和設(shè)定利潤(rùn)上限等。[3-4,9,15,26]

2.3.1 外部參考定價(jià)

這是一種最常見(jiàn)的定價(jià)方法，可以與其他方法結(jié)合使用[26]，也被稱(chēng)為“國(guó)際價(jià)格基準(zhǔn)”[15]或“國(guó)際參考定價(jià)”[3]。這一定價(jià)方法要考慮不同國(guó)家的藥品價(jià)格，設(shè)定藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入價(jià)格或補(bǔ)償價(jià)格，從而為國(guó)內(nèi)藥品價(jià)格的增長(zhǎng)和談判提供參考。[3-4]

這一方法通常包含三個(gè)關(guān)鍵方面。一是基于地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)的相似性、歷史關(guān)聯(lián)性、價(jià)格信息可用性、公共衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)水平、制藥行業(yè)的投資水平及其對(duì)本國(guó)經(jīng)濟(jì)的重要性等因素選擇參考國(guó)家。[3,26,54-55]參考國(guó)家的數(shù)量通常為5個(gè)左右[26]，但鑒于各國(guó)之間藥品種類(lèi)不同，一些專(zhuān)家建議將參考國(guó)家數(shù)量擴(kuò)至10個(gè)左右。[54]

二是確定要比較的價(jià)格水平以及參考國(guó)家的“價(jià)格日期(price date)”(如當(dāng)前價(jià)格還是出廠(chǎng)價(jià)格)。大多數(shù)歐洲國(guó)家對(duì)出廠(chǎng)價(jià)格進(jìn)行比較，可以消除由分配加價(jià)所引起的價(jià)格差異。[17]波蘭還選擇對(duì)批發(fā)價(jià)格和藥房零售價(jià)格進(jìn)行比較。[17]

三是考慮用于計(jì)算基準(zhǔn)價(jià)格的方法。平均價(jià)格是最為常用的方法，也可以參照國(guó)家平均價(jià)格設(shè)定一個(gè)百分比。[26]在某些國(guó)家，基準(zhǔn)價(jià)格是最低價(jià)格[26]，抑或是最低價(jià)格加價(jià)10%。[3]不論采用何種方法，外部參考定價(jià)需要具備可預(yù)測(cè)性和透明度，包括透明的參考國(guó)家、價(jià)格比較水平和定價(jià)程序。[55]

中低收入國(guó)家在進(jìn)行外部參考定價(jià)時(shí)，需要考慮其自身的資源情況(人力、物力、財(cái)力)，而這些需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集和分析。對(duì)于跨國(guó)同類(lèi)藥品，由于各國(guó)在藥物名稱(chēng)、劑型、功能、包裝、經(jīng)銷(xiāo)商利潤(rùn)率、地方稅收以及價(jià)格透明度等方面存在差異，在進(jìn)行價(jià)格比較時(shí)會(huì)面臨技術(shù)困難。[4,15]由于中低收入國(guó)家通常缺乏有關(guān)藥品價(jià)格的可靠數(shù)據(jù)，相同發(fā)展階段的國(guó)家在選擇參照國(guó)家時(shí)，會(huì)增加搜集參照價(jià)格數(shù)據(jù)的困難。[11]

2.3.2 內(nèi)部參考定價(jià)

內(nèi)部參考定價(jià)是指在一個(gè)國(guó)家內(nèi)部進(jìn)行的價(jià)格比較。[26]在可以進(jìn)行療效比較的前提下，此方法通常被物價(jià)主管部門(mén)作為藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入的指南。如果現(xiàn)有藥品療效優(yōu)于該藥，則定價(jià)上要等同于療效相似的藥品。如果此藥品療效優(yōu)于現(xiàn)有治療藥品，則要進(jìn)行一定百分比的溢價(jià)。如日本根據(jù)創(chuàng)新水平的不同，一種藥品價(jià)格可以分為幾個(gè)級(jí)別：創(chuàng)新性溢價(jià)(極具創(chuàng)新性)、有效性溢價(jià)Ⅰ(較小創(chuàng)新性)、有效性溢價(jià)Ⅱ(更小創(chuàng)新性)，這三種溢價(jià)藥品要比現(xiàn)有藥品價(jià)格分別高出70%～120%、35%～60%和5%～30%。[3]

內(nèi)部參考定價(jià)還可以用于仿制藥品定價(jià)。此時(shí)，與原研藥價(jià)格相比，這些藥品的價(jià)格要相應(yīng)降低。[26]內(nèi)部參考定價(jià)也可用于制定某一疾病組中相關(guān)藥品的補(bǔ)償價(jià)格。如果制藥企業(yè)不同意這一參考價(jià)格，則有權(quán)制定更高價(jià)格，即零售價(jià)高于參考價(jià)，而患者僅需支付差價(jià)。[26,35]

一般來(lái)講，內(nèi)部參考定價(jià)要考慮構(gòu)建治療組。[26,57]如德國(guó)治療組中的藥品療效相似(如均為抗高血壓藥或抗抑郁藥)，但化學(xué)成分或分類(lèi)卻不盡相同。[25,35]在某些國(guó)家，治療組僅包含非專(zhuān)利類(lèi)藥品。而澳大利亞、新西蘭、加拿大和德國(guó)等國(guó)家，治療組可同時(shí)包含專(zhuān)利與非專(zhuān)利類(lèi)藥品。[15,26]

內(nèi)部參考定價(jià)的方法與外部參考定價(jià)相似，此時(shí)的參考價(jià)格是以治療組內(nèi)的最低價(jià)藥品或治療組內(nèi)部所有藥品的平均價(jià)格為基礎(chǔ)[15,22]，德國(guó)是將中間值作為參考價(jià)格水平[57]。

中低收入國(guó)家在進(jìn)行內(nèi)部參考定價(jià)時(shí)要關(guān)注兩點(diǎn)：一是在有療效對(duì)比藥品的前提下制定原研藥的市場(chǎng)準(zhǔn)入價(jià)格；二是在同一治療組內(nèi)為每一種藥品制定單一補(bǔ)償價(jià)格。為向制藥公司施壓，迫使他們接受藥品補(bǔ)償目錄中的單一參考價(jià)格，中低收入國(guó)家需要成為一個(gè)強(qiáng)勢(shì)的“壟斷買(mǎi)家”。如果這些國(guó)家不能實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，那么壟斷買(mǎi)家的角色很難實(shí)現(xiàn)，大多數(shù)藥品依然需要個(gè)人自付購(gòu)買(mǎi)。

最后，包括參考藥品在內(nèi)的參考價(jià)格體系還需定期更新。這一體系可以為較低價(jià)格藥品提供“動(dòng)力”，以便更加適應(yīng)參考價(jià)格。因此，有人認(rèn)為，參考定價(jià)應(yīng)該與其他方式方法結(jié)合使用，如藥品價(jià)格上漲僅在某些情況下需要政府審批[4]、強(qiáng)制實(shí)行仿制藥替代[26]或降價(jià)[57]。

參考價(jià)格體系中指數(shù)定價(jià)體系的變化會(huì)為藥劑師和制藥企業(yè)提供價(jià)格信號(hào)。指數(shù)定價(jià)體系內(nèi)部，藥物的價(jià)格可以通過(guò)每個(gè)治療組中藥物的加權(quán)平均價(jià)格計(jì)算得出。[35]指數(shù)定價(jià)可以激勵(lì)藥劑師發(fā)放價(jià)格較低的藥品，以保持藥品指數(shù)價(jià)格和零售價(jià)格之間的差價(jià)，也會(huì)刺激制藥行業(yè)進(jìn)一步降低藥品價(jià)格以確保占有一定的市場(chǎng)份額。

2.3.3 基于價(jià)值購(gòu)買(mǎi)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估

除上述兩種方法外，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估通過(guò)對(duì)兩種及以上治療方法的成本或健康結(jié)果進(jìn)行比較，從而確定相對(duì)公平的價(jià)格。[15]藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)主要包括四種類(lèi)型：最小成本分析、成本效益分析、成本效果分析和成本效用分析。[58]

最小成本分析是針對(duì)具有同種健康結(jié)果的兩種及以上治療方法的成本進(jìn)行比較，最后選擇成本最小的治療方法。成本效果分析是同時(shí)比較分析不同治療方法的成本和健康結(jié)果。成本效益分析是對(duì)以貨幣衡量的衛(wèi)生服務(wù)效果進(jìn)行比較。成本效用分析是從非貨幣角度對(duì)健康結(jié)果進(jìn)行測(cè)量比較，如健康狀況的改善，一般用質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)表示。[58]

絕大多數(shù)歐洲國(guó)家和OECD成員國(guó)都在各自的藥物定價(jià)和補(bǔ)償政策中采用了不同的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法。[17,59]中低收入國(guó)家由于缺乏合格的研究人員、可靠的衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)等，該方法的使用仍處于初始階段。[40]

2.3.4 成本加權(quán)定價(jià)

成本加權(quán)定價(jià)是指基于藥物生產(chǎn)成本和制藥行業(yè)研發(fā)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的協(xié)商性追加成本。追加成本是在協(xié)議基準(zhǔn)價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行一定比例的漲價(jià)。當(dāng)前，成本加權(quán)定價(jià)只是在少數(shù)歐洲國(guó)家應(yīng)用，如塞浦路斯、希臘和斯洛伐克。[26]中國(guó)、越南等亞洲國(guó)家也采用了這一方法。[32,37,44]印度曾用過(guò)此方法，但2012年開(kāi)始采用市場(chǎng)導(dǎo)向定價(jià)法。[45]

成本加權(quán)定價(jià)的方法比較簡(jiǎn)單，但也有一系列的限制，最大的問(wèn)題在于設(shè)置初始成本參數(shù)，但我們很難核實(shí)制藥企業(yè)提供的成本和利潤(rùn)空間的信息，也很難將研究成本進(jìn)行均攤。此外，成本加權(quán)定價(jià)不利于價(jià)格調(diào)整，也不能激勵(lì)制藥行業(yè)提高效率和削減成本。[4]一種療效甚微的藥品可能生產(chǎn)成本較高，那么成本加權(quán)定價(jià)的應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生高成本、低價(jià)值的藥品。

2.3.5 設(shè)定利潤(rùn)上限

設(shè)定利潤(rùn)上限依據(jù)的是制藥行業(yè)的總體資本收益率[4]，可以避免分割每種藥品的研發(fā)成本和其他成本[60]。由于中低收入國(guó)家法律和法規(guī)的執(zhí)行力不夠，設(shè)定適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)上限對(duì)這些國(guó)家是一種挑戰(zhàn)。設(shè)定利潤(rùn)上限只能在完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系下才能發(fā)揮最大作用，如英國(guó)的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制，這對(duì)于許多中低收入國(guó)家來(lái)說(shuō)是非常少有的。利潤(rùn)上限的明顯缺陷就是當(dāng)銷(xiāo)售量下滑時(shí)，其依然能夠保證利潤(rùn)率。[61]

英國(guó)藥品價(jià)格監(jiān)管方案(The Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS)是在衛(wèi)生署與制藥行業(yè)進(jìn)行周期性協(xié)商的基礎(chǔ)上建立的利潤(rùn)上限方案。[62]此方案內(nèi)的制藥企業(yè)可以自由設(shè)定藥品的市場(chǎng)準(zhǔn)入價(jià)格，但其獲得的利潤(rùn)受到嚴(yán)格限制。一旦利潤(rùn)超過(guò)一定水平，這些企業(yè)必須將超出部分歸還衛(wèi)生署或自行降價(jià)。[62]

2.4 定價(jià)政策的執(zhí)行

在執(zhí)行定價(jià)政策時(shí)，政府首先要決定將目標(biāo)聚焦于何種亞市場(chǎng)的何種藥品組(即價(jià)格管控范圍)。如上文所述，自由定價(jià)通常用于非報(bào)銷(xiāo)類(lèi)藥品，即非處方類(lèi)藥品。[17]而報(bào)銷(xiāo)類(lèi)藥品的成本部分由國(guó)家或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，其價(jià)格通常是由主管部門(mén)與制藥企業(yè)協(xié)商確定。[26]而中低收入國(guó)家的政府多是通過(guò)定義最高零售價(jià)格(maximum retail prices ，MRP)或單一出售價(jià)格來(lái)控制藥品價(jià)格，從而減輕患者負(fù)擔(dān)。[36,46,47]

藥品價(jià)格貫穿整個(gè)流通環(huán)節(jié)，從生產(chǎn)商、進(jìn)口商，到批發(fā)商、零售商。這些價(jià)格雖然最初是由生產(chǎn)商和進(jìn)口商來(lái)決定的，但批發(fā)商和零售商也可能進(jìn)行一定的加價(jià)。[26]一旦確定了零售價(jià)格，這種價(jià)格就會(huì)行使“價(jià)格上限”的功能，生產(chǎn)商、進(jìn)口商、批發(fā)商和零售商會(huì)就各自的定價(jià)和利潤(rùn)進(jìn)行協(xié)商談判。然而，如果這一價(jià)格是在批發(fā)商級(jí)別上定義的，則需要對(duì)零售商價(jià)格進(jìn)行管控。[4]

已有很多方法可以對(duì)利潤(rùn)分?jǐn)傔M(jìn)行控制。針對(duì)出廠(chǎng)價(jià)格和批發(fā)價(jià)格實(shí)施的限定或上限加價(jià)法常用于對(duì)批發(fā)和零售利潤(rùn)進(jìn)行控制。[25]固定加價(jià)是在出廠(chǎng)價(jià)格或批發(fā)價(jià)格的基礎(chǔ)上增加固定的百分比。而在上限加價(jià)法中，加價(jià)的百分比不能超過(guò)一個(gè)上限。另一種調(diào)節(jié)利潤(rùn)分?jǐn)偟姆椒▌t是回歸性加價(jià)，藥品價(jià)格上漲時(shí)，加價(jià)的百分比要進(jìn)行相應(yīng)降低。[17,26]此外，當(dāng)藥品定價(jià)相對(duì)獨(dú)立時(shí)，主管部門(mén)會(huì)向藥劑師單獨(dú)支付相應(yīng)的補(bǔ)償費(fèi)用。[3]這一費(fèi)用是按照每個(gè)患者每年或每張?zhí)幏接?jì)算出固定費(fèi)用，從而使補(bǔ)償費(fèi)用獨(dú)立于藥品價(jià)格。

這些方法的應(yīng)用也面臨一些挑戰(zhàn)，藥劑師會(huì)在藥品批發(fā)價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行折扣協(xié)商。[4]制藥企業(yè)會(huì)向有優(yōu)先權(quán)的顧客提供優(yōu)惠和折扣，以回饋他們的忠誠(chéng)或整批采購(gòu)[27]，這導(dǎo)致官方加價(jià)率與市場(chǎng)定價(jià)之間出現(xiàn)差價(jià)。這一現(xiàn)象在高收入國(guó)家和中低收入國(guó)家都有可能出現(xiàn)，但由于中低收入國(guó)家缺乏對(duì)藥品的有效監(jiān)管，這種情況更有可能發(fā)生。非洲已明文禁止批發(fā)商和藥房提供或接受任何折扣[46]，澳大利亞政府會(huì)要求強(qiáng)制降價(jià)。英國(guó)和荷蘭等其他國(guó)家會(huì)引進(jìn)“彌補(bǔ)性收入(claw back)”，以拉平這一折扣。[4]

市場(chǎng)準(zhǔn)入后，某些國(guó)家會(huì)允許通貨膨脹價(jià)格的上漲，有些國(guó)家則會(huì)允許限定價(jià)格的上漲，從而強(qiáng)制價(jià)格凍結(jié)或藥品降價(jià)。在瑞士和越南，政府在藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入后會(huì)允許價(jià)格上漲，但制藥企業(yè)必須提交書(shū)面申請(qǐng)并提供合理的漲價(jià)范圍。[3,37]在加拿大和匈牙利，藥品價(jià)格的上漲要受到通貨膨脹率的限制[26,54]，而在瑞典和斯洛伐克，除非在某些特殊情況下，否則政府根本不允許藥品漲價(jià)。[26]1999年，英國(guó)針對(duì)非專(zhuān)利類(lèi)藥品頒布了價(jià)格凍結(jié)法令；2006年，愛(ài)爾蘭開(kāi)始實(shí)施價(jià)格凍結(jié)法案。[26]德國(guó)政府也會(huì)偶爾進(jìn)行價(jià)格凍結(jié)，但有時(shí)也會(huì)全面推行回扣以應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金赤字。[25]降價(jià)或價(jià)格凍結(jié)通常是在對(duì)價(jià)格進(jìn)行評(píng)估之后，有些國(guó)家還會(huì)采用利潤(rùn)削減的方式來(lái)限制藥品經(jīng)銷(xiāo)商的利潤(rùn)。[26]

2.5 采購(gòu)政策

藥品定價(jià)與采購(gòu)體系是互相依賴(lài)的。許多中低收入國(guó)家中，個(gè)人是最主要的藥品購(gòu)買(mǎi)者?；颊咴谂c藥品供應(yīng)方的談判中處于非常弱勢(shì)的地位，而藥品供應(yīng)方憑借對(duì)藥品的壟斷處于非常強(qiáng)勢(shì)的地位。由于絕大多數(shù)高收入國(guó)家實(shí)行的是國(guó)家采購(gòu)體系，政府是唯一的藥品購(gòu)買(mǎi)方，其有權(quán)接受或排斥某一特定藥品供應(yīng)者。[26]這些國(guó)家的政府部門(mén)會(huì)更多利用國(guó)家力量多方面影響藥品定價(jià)。然而，中低收入國(guó)家要更好地應(yīng)用以下各種購(gòu)買(mǎi)政策，還需要進(jìn)一步增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力，成為一個(gè)具有強(qiáng)勢(shì)地位的買(mǎi)家壟斷方，全民健康覆蓋將使之成為可能。

2.5.1 補(bǔ)償方案或處方目錄

最為常用的方法則是構(gòu)建一種補(bǔ)償方案，包括可補(bǔ)償?shù)姆e極藥品目錄，也包括不能補(bǔ)償?shù)南麡O特殊藥品目錄。[4,63]積極藥品目錄的納入標(biāo)準(zhǔn)主要基于成本效益、醫(yī)療需求、治療價(jià)值和財(cái)政預(yù)算等因素。[15,64]在一些國(guó)家，監(jiān)管部門(mén)將所有市場(chǎng)準(zhǔn)入藥品列入補(bǔ)償目錄，并確定藥品價(jià)格和補(bǔ)償級(jí)別。[24,65]積極目錄中還可以指定某一藥品的臨床使用條件。[3]至于消極目錄，所有未列入積極目錄的都應(yīng)列入消極目錄。

成功的補(bǔ)償方案必須擁有透明的納入標(biāo)準(zhǔn)并且做到始終如一地執(zhí)行。已淘汰或價(jià)格過(guò)高的藥品應(yīng)及時(shí)從目錄中清除。清除標(biāo)準(zhǔn)與新藥上市的標(biāo)準(zhǔn)一致。[4]藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估在納入或清除藥品時(shí)發(fā)揮重要的作用，但中低收入國(guó)家很少有能力開(kāi)展此項(xiàng)評(píng)估。

2.5.2 管理型準(zhǔn)入方案

一是量?jī)r(jià)協(xié)議。政府或保險(xiǎn)方會(huì)基于總體銷(xiāo)售利潤(rùn)的基礎(chǔ)上管理藥品預(yù)算，而非以單位價(jià)格為基礎(chǔ)，這是一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的形式。基于銷(xiāo)售預(yù)測(cè)的補(bǔ)償預(yù)算成為準(zhǔn)入談判的重要內(nèi)容。銷(xiāo)售預(yù)測(cè)是在對(duì)國(guó)家藥品進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上測(cè)算出來(lái)的，而超出需求評(píng)估的某種藥品沒(méi)有充分考量人群健康收益。在這一情況下，制藥企業(yè)需要支付一定的折扣比例。這一方法也被稱(chēng)為“回報(bào)機(jī)制”，在法國(guó)最為常用。[16,55]

二是健康結(jié)果保證。通常是基于健康結(jié)果實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)上的持續(xù)性藥品補(bǔ)償方案。這一方法以患者為核心，基于患者健康結(jié)果的改善情況進(jìn)行補(bǔ)償。政府、保險(xiǎn)方與制藥企業(yè)會(huì)就某種藥品是否能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期的治療結(jié)果而簽訂協(xié)議。一旦預(yù)期結(jié)果未實(shí)現(xiàn)，制藥企業(yè)需要全部或部分退還衛(wèi)生服務(wù)成本費(fèi)用。[66]

三是招標(biāo)。在購(gòu)買(mǎi)力強(qiáng)大并且某類(lèi)藥品資源極其豐富的情況下，招標(biāo)過(guò)程的競(jìng)爭(zhēng)性可以節(jié)約成本，因?yàn)樗幤返倪呺H生產(chǎn)成本已經(jīng)降至最低。[3]招標(biāo)可以被看作是量?jī)r(jià)協(xié)議的一種特殊形式，生產(chǎn)商根據(jù)指定的銷(xiāo)售量水平確定投標(biāo)價(jià)格。這一方法在新西蘭廣泛使用，國(guó)際招標(biāo)體系使得藥品價(jià)格在內(nèi)部參考定價(jià)的基礎(chǔ)上又降低了15%～20%。[67]招標(biāo)體系的成功要依賴(lài)一個(gè)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，一個(gè)具有完善的法律法規(guī)和基礎(chǔ)設(shè)施的市場(chǎng)環(huán)境，激勵(lì)招標(biāo)程序的自由性和公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)性，同時(shí)也會(huì)提高國(guó)際制藥水平。招標(biāo)體系的核心管理內(nèi)容包括一般性法律(如競(jìng)爭(zhēng)法和反壟斷法)、對(duì)制藥行業(yè)完善的監(jiān)管、健康的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境等，而這些在中低收入國(guó)家普遍缺乏。[11,37,67]

四是集中采購(gòu)。集中采購(gòu)是多個(gè)買(mǎi)方之間共同合作以實(shí)現(xiàn)買(mǎi)方壟斷。[68]最高級(jí)別的集中采購(gòu)是政府作為購(gòu)買(mǎi)者就購(gòu)買(mǎi)某些藥品達(dá)成排他性協(xié)議，并將協(xié)議作為一種核心締約和采購(gòu)模式。[69]在較低級(jí)別，主要是個(gè)人購(gòu)買(mǎi)藥品，各買(mǎi)方分享有關(guān)藥品價(jià)格和供貨方的信息，或是各買(mǎi)方集體就某種藥品價(jià)格進(jìn)行協(xié)商，在采購(gòu)協(xié)議的約束下選擇并確定供貨方。[52]雖然有關(guān)集中采購(gòu)對(duì)藥品價(jià)格產(chǎn)生的影響還需要更多的實(shí)驗(yàn)性研究[70]，但成功的集中采購(gòu)方案已經(jīng)顯示出一系列的優(yōu)點(diǎn)，包括降低藥品的單位價(jià)格、提高質(zhì)量、消除或減少藥品采購(gòu)中的腐敗現(xiàn)象[68]。

2.6 其它藥品定價(jià)和購(gòu)買(mǎi)政策

2.6.1 共付

共付也稱(chēng)為成本分?jǐn)倷C(jī)制，在這一體系中，患者有必要為可報(bào)銷(xiāo)藥品支付一定的成本費(fèi)用 。[3-4]共付旨在提高消費(fèi)者的價(jià)格敏感性，減少患者對(duì)一些療效較小或者處于療效臨界值藥品的需求，共付還可以進(jìn)一步減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。[71]

共付的基礎(chǔ)是每種可報(bào)銷(xiāo)藥品的固定金額(稱(chēng)為“處方費(fèi)用”)或藥品價(jià)格。如澳大利亞的患者只需要支付一個(gè)固定費(fèi)用，其余由政府支付。[72]此外，還有一種形式是可減免共付，也被稱(chēng)為“累進(jìn)成本分?jǐn)倷C(jī)制”。[3]患者只需在一定時(shí)期內(nèi)自付固定的金額，如瑞典為患者一年內(nèi)的自付費(fèi)用設(shè)定了一個(gè)閾值。一年內(nèi)患者的藥品費(fèi)用如果達(dá)不到這一閾值需要自付，超過(guò)閾值后，隨著累積藥品費(fèi)用支出的增加，患者自付比逐漸降低。[3]

共付會(huì)增加患者的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也會(huì)影響患者用藥安全和處方藥物的可及性。[73]大多數(shù)歐洲國(guó)家和OECD成員國(guó)已引進(jìn)相關(guān)機(jī)制或安全網(wǎng)絡(luò)，以降低居民的共付比。匈牙利和葡萄牙貧困或患有慢性病的居民，可以享受藥品全補(bǔ)償。比利時(shí)和愛(ài)沙尼亞的貧困居民可以享受更高的藥品補(bǔ)償比例。[26]為保證重要藥品的使用，各國(guó)政府及第三方支付者推行了不同的聯(lián)合支付模式。比利時(shí)按照治療效果遞增順序?qū)⑺幤贩譃锳、B、C、Cs和Cx級(jí)，并逐漸降低共付比。[19]

2.6.2 品牌溢價(jià)

參考價(jià)格體系可以讓制藥企業(yè)承擔(dān)參考價(jià)格以上的費(fèi)用，由患者支付價(jià)格差價(jià)，從而保持對(duì)藥品價(jià)格的敏感性。政府或保險(xiǎn)方會(huì)支付參考價(jià)格。任何由市場(chǎng)所導(dǎo)致的差價(jià)(稱(chēng)為“品牌溢價(jià)”)均由患者來(lái)支付，從而激勵(lì)患者選擇更加廉價(jià)的藥品。

2.6.3 仿制藥替代

被證明安全和有效的仿制藥品有利于降低藥品成本，提高藥品的可及性。[74]價(jià)格低廉且有品質(zhì)保證的仿制藥，可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)降低成本。[67]為支持使用仿制藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)要求藥劑師開(kāi)具指定的仿制藥品。

仿制藥替代在不同國(guó)家之間存在差異。澳大利亞和匈牙利允許仿制藥替代，但并不強(qiáng)制實(shí)施。[20,75]瑞典和德國(guó)要求藥劑師在盡可能的情況下使用價(jià)格更低的仿制藥替代，除非仿制藥沒(méi)有得到臨床醫(yī)生的許可。[22，25]然而，仿制藥替代只有在保證質(zhì)量且與原研藥品具有相同療效時(shí)才能實(shí)施。[4]

3 藥品定價(jià)和采購(gòu)政策效果舉例

3.1 藥品定價(jià)和采購(gòu)政策的效果評(píng)估

有關(guān)藥品定價(jià)和補(bǔ)償政策評(píng)估的高質(zhì)量研究性論文較少，多是系統(tǒng)性綜述，且較少涉及中低收入國(guó)家。有研究綜述了藥品定價(jià)和采購(gòu)政策對(duì)藥品使用、衛(wèi)生服務(wù)利用、健康結(jié)果和成本的影響，在納入的15篇文獻(xiàn)中并沒(méi)有提及中低收入國(guó)家，14篇文獻(xiàn)涉及了參考定價(jià)，另一篇文獻(xiàn)則涉及對(duì)指數(shù)定價(jià)的評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，參考定價(jià)體系和指數(shù)定價(jià)體系會(huì)傾向使用價(jià)格較低的藥品以降低藥品支出，但沒(méi)有證據(jù)證明對(duì)健康結(jié)果以及衛(wèi)生服務(wù)利用的不利影響。[35]

2008年，另一份系統(tǒng)綜述分析了上限設(shè)定和共付政策的實(shí)施效果[76]，通過(guò)闡述美國(guó)、加拿大、澳大利亞和瑞典、尼泊爾等國(guó)家政策實(shí)施現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，上限設(shè)定和共付政策會(huì)減少患者的藥品使用，節(jié)省第三方藥品支出。然而，藥品使用的大幅減少會(huì)對(duì)健康結(jié)果造成不利影響。如果能夠保證患者獲得基本藥物則可能會(huì)抵消這一不利影響。

3.2 中低收入國(guó)家藥品定價(jià)和采購(gòu)政策的效果

2011年，世界衛(wèi)生組織和國(guó)際保健行動(dòng)推出了一系列關(guān)于中低收入國(guó)家藥品定價(jià)政策的研究報(bào)告。[77]Espin等人就外部參考定價(jià)政策進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)由于缺乏監(jiān)管和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治鲅芯?，難以了解此項(xiàng)政策的效果。在許多中低收入國(guó)家，外部參考價(jià)格并不是真正意義上的國(guó)家藥品價(jià)格。[55]此外，由于低價(jià)格藥品市場(chǎng)發(fā)展緩慢以及國(guó)際參考定價(jià)的聚合影響，導(dǎo)致中低收入國(guó)家的藥價(jià)比過(guò)去更高。此外，在扭曲的外部參考機(jī)制下，制藥行業(yè)對(duì)降低價(jià)格迅速作出反應(yīng)——實(shí)行更高的虛擬價(jià)格，而非真正的交易價(jià)格，進(jìn)而催生了腐敗現(xiàn)象。

Faden等人通過(guò)對(duì)藥品定價(jià)、采購(gòu)和補(bǔ)償政策進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前刊登的學(xué)術(shù)文章并不能充分證明這些政策能夠有效改善中低收入國(guó)家的藥品使用情況。但值得注意的是，這一政策通常是由政府實(shí)施，而政府通常不會(huì)在學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表相關(guān)成果。[78]

沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)藥品折扣或回扣的監(jiān)管能有效降低藥品價(jià)格，而有關(guān)藥品加價(jià)監(jiān)管對(duì)藥品進(jìn)口、零售價(jià)格影響的證據(jù)也十分有限。即使有些許證據(jù)，這些研究多是描述其本質(zhì)或評(píng)估加價(jià)監(jiān)管與其他政策干預(yù)結(jié)合所產(chǎn)生的效果，而非加價(jià)監(jiān)管這一單一政策的效果。最后，要有效降低藥品價(jià)格，加價(jià)監(jiān)管需融入到綜合性的政策中，對(duì)生產(chǎn)商或零售商的價(jià)格進(jìn)行管理，而這有賴(lài)于強(qiáng)有力的政策執(zhí)行力。

Hawkins等人綜述了藥品價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)性政策，發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家仿制藥的市場(chǎng)準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)提高了更低價(jià)格藥品準(zhǔn)入的可得性。建立專(zhuān)門(mén)的采購(gòu)機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)業(yè)人員，會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)其議價(jià)的能力。研究認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)有效競(jìng)爭(zhēng)，必須完善并強(qiáng)有力實(shí)施相關(guān)法律，加強(qiáng)藥品部門(mén)監(jiān)管，但中低收入國(guó)家的法律法規(guī)往往不夠完善或難以有效執(zhí)行，進(jìn)而不能營(yíng)造一個(gè)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。[67]

Kaplan等人認(rèn)為，這些政策在中低收入國(guó)家的實(shí)施可能會(huì)增加仿制藥品使用數(shù)量，但目前少有文獻(xiàn)描述中低收入國(guó)家藥品定價(jià)和采購(gòu)政策對(duì)仿制藥品價(jià)格和數(shù)量的影響。對(duì)于中低收入國(guó)家來(lái)說(shuō)，成功的仿制藥品政策需要具備三個(gè)條件：完善的藥品監(jiān)管體系、富有競(jìng)爭(zhēng)力的藥品市場(chǎng)以及開(kāi)處方者與消費(fèi)者之間經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施的有效組合。[79]

4 結(jié)論

本文闡述了國(guó)際上常見(jiàn)的藥品定價(jià)和采購(gòu)政策，盡管很多信息來(lái)源于高收入國(guó)家，但對(duì)于中低收入國(guó)家的影響非常明顯。沒(méi)有一種政策是完美的，要基于各自國(guó)情進(jìn)行政策選擇。對(duì)于不斷發(fā)展完善的藥品定價(jià)和采購(gòu)政策，中低收入國(guó)家政府要關(guān)注“誰(shuí)正在為藥品買(mǎi)單”。向全民健康覆蓋邁進(jìn)，通過(guò)公共或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋大多數(shù)藥品，將會(huì)增強(qiáng)中低收入國(guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，進(jìn)而成為強(qiáng)有力的壟斷型購(gòu)買(mǎi)者。占據(jù)市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)地位將會(huì)使政府成為藥品定價(jià)的積極參與者。然而，如果缺乏完善的法律體系以及專(zhuān)門(mén)的藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)，任何一種有效的政策選擇都會(huì)使中低收入國(guó)家面臨更大風(fēng)險(xiǎn)。法律體系的完善和強(qiáng)有力執(zhí)行對(duì)于藥品定價(jià)和采購(gòu)政策是不可或缺的，通過(guò)完善藥品部門(mén)監(jiān)管法、競(jìng)爭(zhēng)法和反腐敗法營(yíng)造一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的藥品市場(chǎng)。對(duì)于中低收入國(guó)家來(lái)說(shuō)，建立一套綜合性的國(guó)家仿制藥品政策迫在眉睫，包括在開(kāi)處方者和患者之間構(gòu)建合理的激勵(lì)機(jī)制。此外，這些國(guó)家還需構(gòu)建可靠的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以增強(qiáng)藥品定價(jià)和采購(gòu)政策的執(zhí)行、監(jiān)管和評(píng)估。

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(編輯 趙曉娟)

Policy options for pharmaceutical pricing and purchasing: Issues for low- and middle-income countries

TuanAnhNguyen1,2,RosemaryKnight3,ElizabethEllenRoughead1,GeoffreyBrooks4,AndreaMant3

1.SchoolofPharmacyandMedicalSciences,UniversityofSouthAustralia,AdelaideSA5000,Australia2.PharmacoeconomicandPharmaceuticalAdministrationDepartment,HanoiUniversityofPharmacy,Hanoi13-15,Vietnam3.SchoolofPublicHealthandCommunityMedicine,UniversityofNewSouthWales,KensingtonNSW2052,Australia4.PharmaceuticalConsultant,AdelaideParade,WoollahraNSW2025,Australia

Pharmaceutical expenditure is rising globally. Most high-income countries have exercised pricing or purchasing strategies to address this pressure. Low- and middle-income countries (LMICs), however, usually have less regulated pharmaceutical markets and often lack feasible pricing or purchasing strategies, notwithstanding their wish to effectively manage medicine budgets. In high-income countries, most medicines payments are made by the state or health insurance institutions. In LMICs, most pharmaceutical expenditure is out-ofpocket which creates a different dynamic for policy enforcement. The paucity of rigorous studies on the effectiveness of pharmaceutical pricing and purchasing strategies makes it especially difficult for policy makers in LMICs to decide on a course of action. This article reviews published articles on pharmaceutical pricing and purchasing policies. Many policy options for medicine pricing and purchasing have been found to work but they also have attendant risks. No one option is decisively preferred; rather a mix of options may be required based on country-specific context. Empirical studies in LMICs are lacking. However, risks from any one policy option can reasonably be argued to be greater in LMICs which often lack strong legal systems, purchasing and state institutions to underpin the healthcare system. Key factors are identified to assist LMICs improve their medicine pricing and purchasing systems.

Pharmaceutical pricing; Pharmaceutical purchasing; Value-based pricing; Pharmaceutical expenditure; Developing countries

Tuan Anh Nguyen，男，博士，主要研究方向?yàn)樗幬镎摺-mail: Tuan.Nguyen@unisa.edu.au 本文英文原文參見(jiàn)Health Policy and Planning, 2015, 30(2): 267-280，略有刪減。

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.04.001

2015-03-06

2015-03-19