何 達(dá)王力男 王賢吉 施莉莉 方欣葉 邵禎誼 謝之輝 付 晨 金春林

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海 200040 2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025 3.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會信息中心 上海 200040 4.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 上海 200125

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·專題研究·

上海市三級公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀及趨勢分析

何 達(dá)1王力男1王賢吉1施莉莉2方欣葉1邵禎誼3謝之輝3付 晨4金春林1

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海 200040 2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025 3.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會信息中心 上海 200040 4.上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 上海 200125

目的：分析上海市三級公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀和趨勢，為完善相關(guān)政策提供依據(jù)。方法：梳理公立醫(yī)院特需服務(wù)管理的相關(guān)政策，并對2011—2013年上海市三級公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量、服務(wù)數(shù)量、價格、費(fèi)用等進(jìn)行定量分析。結(jié)果：上海市相關(guān)政策對特需服務(wù)規(guī)模具有明確要求，住院床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、門診診查費(fèi)可由醫(yī)院自主定價。2013年，上海市89.7%的三級公立醫(yī)院開展了特需服務(wù)，特需服務(wù)數(shù)量變化較為平穩(wěn)，但醫(yī)院之間收費(fèi)差別較大， 2013年上海市三級公立醫(yī)院特需服務(wù)總費(fèi)用占全院總費(fèi)用的6.2%，藥占比低于全院平均水平。結(jié)論與建議：公立醫(yī)院特需服務(wù)的存在具有歷史必要性，短期內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)其監(jiān)管。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身管理，規(guī)范提供特需服務(wù)。借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，形成公立醫(yī)院多層次的醫(yī)療服務(wù)格局，并積極開展與社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。

特需醫(yī)療服務(wù)； 公立醫(yī)院； 三級醫(yī)院； 上海

隨著公立醫(yī)院改革不斷向縱深推進(jìn)，公立醫(yī)院如何回歸公益性引發(fā)了社會各界的廣泛關(guān)注。而公立醫(yī)院特需服務(wù)因影響就醫(yī)公平性、擠占基本醫(yī)療資源等原因被廣為詬病[1-3]，大量研究認(rèn)為公立醫(yī)院不應(yīng)作為高端醫(yī)療服務(wù)提供的主體[4-6]，發(fā)展特需服務(wù)在一定程度上限制了基本醫(yī)療服務(wù)的供給，推動了醫(yī)療費(fèi)用的上漲[7]，成為公立醫(yī)院發(fā)展的畸形經(jīng)營戰(zhàn)略[8-9]。

事實(shí)上，特需服務(wù)是特定歷史條件下公立醫(yī)院發(fā)展的產(chǎn)物。20世紀(jì)80年代初，為了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的宏觀環(huán)境，帶有特需服務(wù)色彩的一系列改革措施開始實(shí)施。[10]1992年衛(wèi)生部《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》明確提出“為滿足社會不同層次的醫(yī)療保健需求，在確保提供基本服務(wù)的前提下開展特殊服務(wù)”。在當(dāng)時的歷史條件下，特需服務(wù)的提供增加了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，一定程度上滿足了不同層次人群醫(yī)療服務(wù)的需求，受到了廣大群眾的歡迎。[10]但隨著經(jīng)濟(jì)社會的迅速發(fā)展和人民生活水平的大幅提高，公立醫(yī)院提供的特需服務(wù)在服務(wù)水平和服務(wù)能力上都無法滿足當(dāng)前人民群眾對高端醫(yī)療服務(wù)日益增長的需求。而公立醫(yī)院為了提高特需服務(wù)的能力和質(zhì)量，占用大量的人、財(cái)、物等資源發(fā)展特需服務(wù)[7]，這與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對公立醫(yī)院的定位相違背。

隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國家和地區(qū)層面陸續(xù)出臺了數(shù)個鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策文件。[11]尤其是黨的十八屆三中全會明確提出“發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用”，社會資本正越來越多地投入到醫(yī)療服務(wù)市場中。[12]上海作為我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的中心城市，正處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵時期，并將建設(shè)亞洲醫(yī)學(xué)中心城市作為發(fā)展目標(biāo)[13]，而高端醫(yī)療服務(wù)是政府醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)展的重點(diǎn)方向之一。目前，由于公立醫(yī)院不僅提供了相當(dāng)數(shù)量的特需服務(wù)，更聚集了大量優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人力資源，成為阻礙社會辦高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一大障礙。已有大量研究表明，政府應(yīng)鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高端醫(yī)療服務(wù)，鼓勵公立醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，限制公立醫(yī)院提供特需服務(wù)，回歸公益性。[14-15]其中，三級醫(yī)院因規(guī)模較大，是提供特需服務(wù)的主體，且三級醫(yī)院由于集中了相對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和資源，其特需醫(yī)療的規(guī)模一定程度上能夠反映上海特需服務(wù)的發(fā)展趨勢。根據(jù)文獻(xiàn)檢索，目前上海三級公立醫(yī)院特需服務(wù)的現(xiàn)狀如何，存在哪些問題，尚無定量研究。

1 資料與方法

本研究采取定性和定量研究相結(jié)合的方法對上海市三級公立醫(yī)院特需服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。其中，定性研究主要為政策文獻(xiàn)梳理；定量研究包括2011—2013年提供特需服務(wù)的三級醫(yī)院數(shù)量、服務(wù)量、價格和費(fèi)用等。除價格數(shù)據(jù)來自上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會的調(diào)研結(jié)果外，其他數(shù)據(jù)均來自上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會信息中心。

2 結(jié)果

2.1 上海公立醫(yī)院特需服務(wù)管理政策

2.1.1 公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)?？刂普?/p>

上海市自2002年起開始嘗試在非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展特需服務(wù)，其主要形式是特診部(特需門診)和特需病房。2010年原衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委等部門制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號)提出，“控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%”。上海市2002年頒布《非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需服務(wù)價格管理試行辦法》(滬衛(wèi)財(cái)收〔2002〕8號)中規(guī)定，“特需病房床位數(shù)一般不超過醫(yī)院核定床位數(shù)的10%，對供需矛盾突出、床位使用率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市衛(wèi)生局審批后，可增設(shè)不超過核定床位總數(shù)10%的特需床位?！?012年上海市頒布的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范本市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價格管理的通知》(滬衛(wèi)規(guī)財(cái)〔2012〕022號)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了特需服務(wù)規(guī)模按照病床總數(shù)10%進(jìn)行管理的辦法。2013年，《關(guān)于公立醫(yī)院綜合評價工作的實(shí)施意見》(滬衛(wèi)醫(yī)管〔2013〕4號)發(fā)布了公立醫(yī)院綜合評價指標(biāo)，按人次數(shù)計(jì)算公立醫(yī)院特需服務(wù)的最大值，公式為：特需服務(wù)開展比例=(特需門診服務(wù)人次數(shù)+實(shí)際開放特需床日數(shù)×4)÷(總門診服務(wù)人次數(shù)+實(shí)際開放總床日數(shù)×4)×100%。并規(guī)定該比例一般不應(yīng)高于10%。

2.1.2 公立醫(yī)院特需服務(wù)定價政策

2012年《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范本市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價格管理的通知》(滬衛(wèi)規(guī)財(cái)〔2012〕022號)規(guī)定，“經(jīng)批準(zhǔn)開設(shè)的特需病房醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目是指住院床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，特需門診醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目是指門診診查費(fèi)”，“特需醫(yī)療服務(wù)價格按成本加適當(dāng)盈余同時兼顧市場供求情況的定價原則制定，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價，上述4項(xiàng)特需醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定，其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目仍按基本醫(yī)療服務(wù)價格管理規(guī)定執(zhí)行?！痹撐募鞔_了上海市公立醫(yī)院特需服務(wù)的項(xiàng)目中住院床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、門診診查費(fèi)4項(xiàng)價格可以由醫(yī)院自行決定，而其他項(xiàng)目仍執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)價格。

2.2 三級公立醫(yī)院特需服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)

2011—2013年，上海市開設(shè)特需服務(wù)的公立三級醫(yī)院數(shù)量穩(wěn)定在35家，且35家均開設(shè)了特需門診，2011年開設(shè)特需病房的三級醫(yī)院有28家，其后每年增加1家，2013年達(dá)到30家。在上海市39家三級醫(yī)院中，開設(shè)特需服務(wù)的機(jī)構(gòu)占89.7%(表1)。

2.3 三級公立醫(yī)院特需服務(wù)量

從門診服務(wù)量看，三級公立醫(yī)院特需門診服務(wù)人次數(shù)逐年增加，2013年的特需門診人次數(shù)達(dá)279.2萬；且2012和2013年門診人次增長率達(dá)22.6%和11.8%，高于全院門診總?cè)舜蔚脑鲩L速度；特需門診人次數(shù)占全院門診總?cè)舜螖?shù)的比例也逐年遞增，2013年占全院門診總?cè)舜螖?shù)的比例達(dá)4.8%。

從住院服務(wù)量看，三級公立醫(yī)院特需出院人次數(shù)呈波動趨勢，2012年特需出院人次數(shù)達(dá)6.7萬，但2013年則降至6.4萬；而2012和2013年全院出院總?cè)舜螖?shù)連續(xù)增長，因此2011—2013年特需服務(wù)出院人次數(shù)占全院出院總?cè)舜螖?shù)的比例出現(xiàn)下降，2013年僅為4.6%。

從實(shí)際占用床日數(shù)看，三級公立醫(yī)院特需服務(wù)實(shí)際占用床日數(shù)不高，2013年為35.5萬日，占全院實(shí)際占用總床日數(shù)的3.0%。2011—2013年，特需服務(wù)實(shí)際占用床日數(shù)大幅波動，而全院實(shí)際占用床日數(shù)則持續(xù)減少，特需服務(wù)實(shí)際占用床日數(shù)占比先增后減(表2)。

根據(jù)醫(yī)院綜合評價公式，2013年三級醫(yī)院特需服務(wù)開展比例為3.64%，與相關(guān)政策文件中“特需服務(wù)不超過10%”的要求相符合。特需服務(wù)開展比例的計(jì)算公式如下：

醫(yī)院特需服務(wù)開展比例*由于公立醫(yī)院特需實(shí)際開放床日數(shù)據(jù)存在問題，以實(shí)際占用床日數(shù)代替實(shí)際開放床日數(shù)進(jìn)行計(jì)算。= (特需門診服務(wù)人次數(shù)+實(shí)際開放特需床日數(shù)×4)÷(總門診服務(wù)人次數(shù)+實(shí)際開放總床日數(shù)×4)×100%=(279.2+35.5×4)÷(5 786.8+1 169.5×4)×100%=3.64%。

表2 2011—2013年三級公立醫(yī)院特需服務(wù)量

2.4 三級公立醫(yī)院特需服務(wù)定價

可以由醫(yī)院自主定價的4種收費(fèi)項(xiàng)目中，床位費(fèi)較高，最高達(dá)6 000元/天。而在上海市三級公立醫(yī)院其他病房中，B級床位費(fèi)僅為45元，C級床位費(fèi)為40元，與特需床位費(fèi)最高相差150倍。在門診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)和護(hù)理費(fèi)方面，普通醫(yī)療與特需醫(yī)療的收費(fèi)最高相差214倍、200倍和200倍。此外，在公立醫(yī)院特需服務(wù)部提供診療服務(wù)的醫(yī)學(xué)專家大多也在非特需醫(yī)療部提供專家門診，因此在普通醫(yī)療部獲得同一位專家相似服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用則明顯減少(表3)。

表3 2012年上海市三級公立醫(yī)院特需服務(wù)價格

另外，上海市不同三級醫(yī)院之間同種特需醫(yī)療服務(wù)的價格相差很大。不同三級醫(yī)院之間床位費(fèi)最高相差40倍，門診診查費(fèi)相差37.5倍，護(hù)理費(fèi)相差25倍，住院診查費(fèi)相差10倍。

2.5 三級公立醫(yī)院特需服務(wù)費(fèi)用

2.5.1 三級公立醫(yī)院特需服務(wù)次均費(fèi)用

2013年三級公立醫(yī)院特需服務(wù)次均門診費(fèi)用為386.5元，比全院平均水平高出16.1%，且連續(xù)三年降低。2013年三級公立醫(yī)院特需服務(wù)每床日平均費(fèi)用為4 662.4元，約為全院平均水平的2.3倍，比去年增長了14.8%。2013年三級公立醫(yī)院特需服務(wù)次均住院費(fèi)用為25 509.8元，比全院平均水平高出47.4%，也比去年增長了9.1%。2011—2013年，次均住院費(fèi)用與每床日平均費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系(表4)。

2.5.2 三級公立醫(yī)院特需服務(wù)總費(fèi)用

2013年上海市三級醫(yī)院特需門診總費(fèi)用為10.8億元，占全院門診總費(fèi)用的5.6%；住院總費(fèi)用為16.2億元，占全院住院總費(fèi)用的6.7%。而將門診和住院綜合起來看，特需服務(wù)總費(fèi)用占全院服務(wù)總費(fèi)用的6.2%。

從增長趨勢看，2011—2013年特需門診和住院收入均逐年上升，但與全院同期的費(fèi)用相比，特需服務(wù)的增長幅度低于全院總體水平，近年來差距有所縮小，2012年相差4.8個百分點(diǎn)，2013年僅相差0.3個百分點(diǎn)(表5)。

表4 2011—2013年三級公立醫(yī)院特需服務(wù)次均費(fèi)用(元)

表5 2011—2013年三級公立醫(yī)院特需服務(wù)總費(fèi)用(億元)

從收入結(jié)構(gòu)看，特需服務(wù)藥占比明顯低于全院平均水平。2013年，上海市三級醫(yī)院特需服務(wù)藥占比為30.3%，其中門診藥占比為37.1%，住院藥占比25.8%，而同期全院的藥占比則高達(dá)42.3%，門診服務(wù)和住院服務(wù)的藥占比分別為54.4%和32.6%。2011—2013年，特需服務(wù)藥占比較為穩(wěn)定，變化不大，全院藥占比呈持續(xù)下降趨勢(表6)。

表6 2011—2013年提供特需服務(wù)三級公立醫(yī)院的藥占比(%)

3 討論和建議

3.1 短期內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)對公立醫(yī)院特需服務(wù)的管控，逐漸縮減規(guī)模

3.1.1 短期內(nèi)公立醫(yī)院特需服務(wù)存在的必要性

公立醫(yī)院特需服務(wù)的產(chǎn)生與存在都是時代發(fā)展的產(chǎn)物。目前，公立醫(yī)院特需服務(wù)雖然帶來了種種問題，但從現(xiàn)實(shí)角度，其存在仍然具有一定的必要性。

首先，近年來雖然政府財(cái)政的投入逐年增加，但距離公立醫(yī)院維持收支平衡還有很大差距。[16]尤其是取消“藥品加成”之后，醫(yī)院的收入進(jìn)一步減少，對醫(yī)院的正常運(yùn)營以及醫(yī)務(wù)人員工作的積極性產(chǎn)生負(fù)面影響。作為差額撥款的事業(yè)單位，每年財(cái)政撥款占醫(yī)院的運(yùn)營費(fèi)用不足10%[17]，這也正是特需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的原因。而公立醫(yī)院通過將部分醫(yī)療資源用于提供特需服務(wù)，實(shí)現(xiàn)交叉補(bǔ)貼，即將獲得的收益補(bǔ)貼基本醫(yī)療服務(wù)提供產(chǎn)生的虧空，從而維持醫(yī)院正常運(yùn)營。

第二，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格不盡合理，醫(yī)療服務(wù)價格未能充分體現(xiàn)市場變化、醫(yī)院等級差異、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值。醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整長時間滯后于醫(yī)療服務(wù)的價值[18]，公立醫(yī)院不得不通過特需服務(wù)來彌補(bǔ)基本醫(yī)療收入的不足。而特需醫(yī)療服務(wù)中部分項(xiàng)目醫(yī)院自主定價，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，某種程度上與近年來推行的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方向相一致。

第三，雖然特需服務(wù)作為“準(zhǔn)高端”醫(yī)療服務(wù)，由社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)更為恰當(dāng)[6]，但目前社會辦醫(yī)仍處于初期階段，其醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員配置、醫(yī)療技術(shù)水平以及機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理等方面均難以達(dá)到公立醫(yī)院特需服務(wù)的水平。因此，在社會辦醫(yī)發(fā)展尚未達(dá)到一定規(guī)模和水平之前，特需服務(wù)暫時還需要由公立醫(yī)院來承擔(dān)。

3.1.2 上海市三級公立醫(yī)院特需服務(wù)運(yùn)營管理存在的問題

首先，三級公立醫(yī)院特需服務(wù)的運(yùn)營總體上較為規(guī)范。根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，三級公立醫(yī)院的特需服務(wù)量均在政策要求的范圍之內(nèi)，并未出現(xiàn)因謀求經(jīng)濟(jì)利益而肆意擴(kuò)大特需服務(wù)規(guī)模的情況。但隨著公立醫(yī)院自身規(guī)模的不斷擴(kuò)張，特需服務(wù)仍然占相同比例的情況下規(guī)模也會隨之?dāng)U張。事實(shí)上，本研究的數(shù)據(jù)分析中特需服務(wù)門診量持續(xù)高速增長的結(jié)果也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。特需服務(wù)的出院人數(shù)與實(shí)際占用床日數(shù)的變化趨勢相同，提示特需服務(wù)的平均住院日較為穩(wěn)定。

其次，三級公立醫(yī)院特需服務(wù)的管理存在問題。根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，公立醫(yī)院特需服務(wù)量逐年增加，特需服務(wù)量占全院服務(wù)量的比例也在逐年提高，因此是否存在誘導(dǎo)非基本醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的情況還需要進(jìn)一步研究。此外，在定價方面，特需服務(wù)只對4項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行自主定價，可能帶來不公平問題。而且，政府對于實(shí)行自主定價的4項(xiàng)服務(wù)的管理仍然不到位，相同服務(wù)項(xiàng)目的特需服務(wù)價格比基本醫(yī)療服務(wù)價格高出近200倍，同項(xiàng)目同級別在不同醫(yī)院之間的價格差異可達(dá)40倍，說明仍需要加強(qiáng)對特需服務(wù)的價格監(jiān)管。另外，從收入結(jié)構(gòu)來看，特需服務(wù)的藥占比低于全院平均水平，但產(chǎn)生這一結(jié)果是由于更合理的用藥，還是由于提高了床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診查費(fèi)和門診診查費(fèi)等更能體現(xiàn)勞務(wù)價值的項(xiàng)目，還需要進(jìn)一步研究。

3.1.3 短期內(nèi)公立醫(yī)院發(fā)展特需服務(wù)的建議

首先，從公立醫(yī)院的角度，由于目前公立醫(yī)院的特需服務(wù)可能存在誘導(dǎo)需求，因此，建議公立醫(yī)院要理性看待市場，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，在保證基本醫(yī)療服務(wù)提供的基礎(chǔ)上，規(guī)范開展特需服務(wù)。

第二，從衛(wèi)生行政部門的角度，建議加強(qiáng)對公立醫(yī)院開展特需服務(wù)的監(jiān)管力度。明確區(qū)分基本醫(yī)療服務(wù)與特需服務(wù)，防止誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生；通過開展特需服務(wù)規(guī)模的研究和政策引導(dǎo)，更加注重結(jié)合各地、各醫(yī)院的實(shí)際情況，逐步縮小特需服務(wù)的比例[19-20]；通過嚴(yán)格管理特需醫(yī)療收入用途，對基本醫(yī)療收入虧損進(jìn)行彌補(bǔ)，短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務(wù)科學(xué)、規(guī)范、有序管理和運(yùn)營。

3.2 長遠(yuǎn)看公立醫(yī)院應(yīng)形成多層次的醫(yī)療服務(wù)格局

公立醫(yī)院提供特需服務(wù)存在無法回避的問題。首先，特需醫(yī)療因?yàn)檎加昧酸t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)，影響了基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和供給，而醫(yī)院通過收取高額費(fèi)用獲得收益，不符合公立醫(yī)院公益性的定位。而通過不同的收費(fèi)區(qū)分患者，會引發(fā)資源分配不公平的問題，影響公立醫(yī)院公益性的回歸。同時，特需醫(yī)療因?yàn)榉?wù)水平、床護(hù)比等指標(biāo)尚達(dá)不到高端醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，從而既不符合高端醫(yī)療的特征，也不屬于基本醫(yī)療范疇，定位較為尷尬。

上海市作為我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心，可以借鑒一些發(fā)達(dá)國家高端醫(yī)療服務(wù)提供和管理的經(jīng)驗(yàn)。在澳大利亞、美國、新加坡等國家，一般對高端醫(yī)療有著明確的提供主體和市場劃分?；踞t(yī)療服務(wù)大都由政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供[21]；高端醫(yī)療服務(wù)主要由社會資本舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供[22]。部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會提供高端醫(yī)療服務(wù)，但其規(guī)模一般都會受到嚴(yán)格控制。[23-24]因此，根據(jù)上海市公立醫(yī)院運(yùn)營和發(fā)展的實(shí)際情況，借鑒國際先進(jìn)的公立醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，建議在增強(qiáng)對公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)管控的前提下，逐漸破除“非特需即基礎(chǔ)”的二元診療模式，建立多層次的醫(yī)療服務(wù)格局。在完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的同時[25]，建立不同待遇水平配合不同醫(yī)保支付比例的多層次醫(yī)療服務(wù)新格局。

3.3 建議開展多種形式的公私合作醫(yī)療

公立醫(yī)院設(shè)立特需服務(wù)的初衷是滿足更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求，而根據(jù)國際慣例以及我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展趨勢，高端醫(yī)療服務(wù)主要應(yīng)該由社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。[24]囿于目前上海乃至全國社會辦醫(yī)的能力，目前可行的方式是通過政策引導(dǎo)公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)合作，即PPP模式(Public-Private Partnership)。

21世紀(jì)初，已有學(xué)者開展了鼓勵公私合作醫(yī)療的研究，認(rèn)為與傳統(tǒng)政府投資模式相比，公私合作辦醫(yī)能夠提高投資效率和服務(wù)質(zhì)量、轉(zhuǎn)移投資風(fēng)險(xiǎn)、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)院管理水平,最終使政府部門、公立醫(yī)院、病人及私立投資部門四方共同受益。[26-28]事實(shí)上，國家衛(wèi)生行政部門已經(jīng)出臺了一系列鼓勵社會資本與公立醫(yī)院合作辦醫(yī)的政策。尤其是2014年以來，相關(guān)的鼓勵政策連續(xù)頒布實(shí)施，包括2014年9月《財(cái)政部關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會資本合作模式有關(guān)問題的通知》(財(cái)金〔2014〕76號)、11月《國務(wù)院關(guān)于創(chuàng)新重點(diǎn)領(lǐng)域投融資機(jī)制鼓勵社會投資的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2014〕60號)、12月《國家發(fā)展改革委關(guān)于開展政府和社會資本合作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改投資〔2014〕2724號)等國家層面的政策。政策明確了政府和社會資本合作模式的概念，并提出開展政府和社會資本合作“有利于創(chuàng)新投融資機(jī)制，拓寬社會資本投資渠道，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)增長內(nèi)生動力；有利于推動各類資本相互融合、優(yōu)勢互補(bǔ)，促進(jìn)投資主體多元化，發(fā)展混合所有制經(jīng)濟(jì)；有利于理順政府與市場關(guān)系，加快政府職能轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮市場配置資源的決定性作用”。

醫(yī)療行業(yè)屬于公共服務(wù)項(xiàng)目，是投融資機(jī)制改革的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)營收費(fèi)不足以覆蓋投資成本，需政府補(bǔ)貼部分資金或資源，具有準(zhǔn)公共物品屬性、較強(qiáng)的正外部性和公益性，屬于準(zhǔn)經(jīng)營性的項(xiàng)目。[29]根據(jù)相關(guān)政策，建議通過政府授予特許經(jīng)營權(quán)附加部分補(bǔ)貼或直接投資參股等措施，采用建設(shè)—運(yùn)營—移交(BOT)、建設(shè)—擁有—運(yùn)營(BOO)等模式推進(jìn)公私合作。同時，加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展公私合作提供資金支持。[30]最終，通過多種形式的公私合作，將高端醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行整合[31]，逐漸縮小公立醫(yī)院特需服務(wù)提供所占比例，增加社會辦醫(yī)所占比例，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務(wù)改革短期目標(biāo)與長期目標(biāo)的有序銜接和平穩(wěn)過渡。

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(編輯 趙曉娟)

Status quo and trend of VIP services in the tertiary public hospitals of Shanghai

HEDa1,WANGLi-nan1,WANGXian-ji1,SHILi-li2,FANGXin-ye1,SHAOZhen-yi3,XIEZhi-hui3,FUChen4,JINChun-lin1

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,ShanghaiMedicalTechnologyIntelligenceInstitute,Shanghai200040,China2.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China3.InformationCenterofShanghaiMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200040,China4.ShanghaiMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200125,China

Objective: To analyze status quo and trends of VIP services in the tertiary public hospitals of Shanghai and provide references for health administrative departments. Methods: Health policies of VIP services in tertiary public hospitals were searched and analyzed, and the number of medical institutions, services, prices and service fees were analyzed from 2011 to 2013. Results: There is a clear demand for VIP services in the tertiary public hospitals of Shanghai, and fees for rooms, nursing, and examinations for outpatient and inpatient care are decided by the hospitals. 89.7% of the tertiary public hospitals in Shanghai offered VIP services, and the trend was steadily growing. The four services that could be decided by hospitals varied greatly, and the service fees for inpatient care increased significantly. The total cost of VIP services in the tertiary public hospitals of Shanghai accounted 6.2% of all costs, and the percentage of income from drugs was lower. Conclusions: VIP services in public hospitals have a historical necessity; management should be strengthened in the short term; public hospitals should strengthen their own management and provide VIP services regularly, and health administration departments should strengthen regulation. In the long run, it is suggested that public hospitals should draw lessons from international experiences to form a pattern of multi-level medical services and actively carry out cooperation with private medical institutions.

VIP service; Public hospitals; Tertiary hospitals; Shanghai

何達(dá)，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生資源配置與規(guī)劃、衛(wèi)生技術(shù)評估。 E-mail:dahe8508@yahoo.com

金春林。E-mail:jinchunlin@shdrc.org

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.004

2015-02-09

2015-03-02