李楠，何達(dá)，張貴林，行勇剛，孫宇慶，馬賽，劉波，田偉(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

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·論著·

PVP與PKP治療伴椎體內(nèi)裂隙樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效對(duì)比觀察

李楠，何達(dá)，張貴林，行勇剛，孫宇慶，馬賽，劉波，田偉(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

摘要：目的對(duì)比經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(PKP)治療伴有裂隙樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)的療效。方法選取2011年1月～2012年12月在北京積水潭醫(yī)院經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在椎體內(nèi)裂隙樣變的OVCFs患者，將接受PVP手術(shù)的患者歸入A組(n=151)，PKP手術(shù)的患者歸入B組(n=113)，比較兩組骨水泥注入量、骨水泥滲漏發(fā)生率以及疼痛改善率。結(jié)果A、B組骨水泥注入量分別為(5.50±0.04)mL和(5.80±0.06)mL，P>0.05。A、B組骨水泥滲漏發(fā)生率分別為5.3%和4.4%，P>0.05。A、B兩組疼痛改善率在離院時(shí)分別為86.50%±0.07%和88.20%±0.04%，P>0.05；術(shù)后1 a時(shí)，A、B組疼痛改善率分別為84.70%±0.03%和86.80%±0.06%，P>0.05。結(jié)論椎體內(nèi)裂隙有利于骨水泥安全注入，并降低其滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，從而使PVP和PKP的療效相當(dāng)。

關(guān)鍵詞：椎體成形術(shù)；椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性骨折；骨折；壓縮性

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)發(fā)病率逐年升高，也引起了醫(yī)護(hù)人員的重視。近年來(lái)隨著診治病例的增加，臨床發(fā)現(xiàn)一些椎體骨折后，會(huì)在其內(nèi)部出現(xiàn)裂隙樣變(IVC)。其自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及對(duì)相應(yīng)手術(shù)方式的選擇和術(shù)后療效的影響，逐漸成為關(guān)注的焦點(diǎn)[1,2]。目前，對(duì)此類(lèi)疾患常用的手術(shù)方式為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和后凸成形術(shù)(PKP)[3～8]。本研究的目的在于比較這兩種手術(shù)方法治療伴IVC的OVCFs療效，為有針對(duì)性的臨床治療方案選擇提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年1月～2012年12月在北京積水潭醫(yī)院經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在IVC的OVCFs患者283例，截止2014年1月，共隨訪到264例。將接受PVP手術(shù)的151例歸入A組，接受PKP手術(shù)的113例歸入B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②傷椎所致的后凸畸形相對(duì)不重，cobb角<40°；③術(shù)前診斷為椎體壓縮骨折，影像學(xué)證實(shí)椎體后壁完整；④根據(jù)患者的主訴及影像學(xué)表現(xiàn)，符合IVC的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高齡患者，年齡超過(guò)80歲；②局部后凸畸形嚴(yán)重，cobb角≥40°；③在術(shù)后隨訪期間，再次接受PVP手術(shù)；④影像學(xué)證實(shí)為爆裂型骨折；⑤懷疑存在椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變，病理骨折，多發(fā)性骨髓瘤，代謝性骨?。虎抟蜓低诵行约不级斐砷L(zhǎng)期慢性腰痛。A組男69例、女82例，年齡(66.2±5.63)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間間隔(27.8±4.93)d。B組男41例、女72例，年齡(68.7±6.45)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間間隔(30.2±6.57)d。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者在局部麻醉下取俯臥位施術(shù)。A組絕大多數(shù)患者取單側(cè)入路，個(gè)別患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥填充效果不佳而補(bǔ)充對(duì)側(cè)穿刺。入針點(diǎn)通常選擇在正位透視影像上椎弓根外側(cè)緣的外側(cè)，穿刺過(guò)程中保持指向椎體的前下緣，并保持一定的橫向角，使骨水泥可以分布到椎體的中央，再向兩側(cè)彌散。注射時(shí)機(jī)選擇骨水泥的拉絲期，透視證實(shí)骨水泥填充滿意或已有滲漏風(fēng)險(xiǎn)時(shí)即停止注射，完成手術(shù)。B組放置工作套管完成后，通過(guò)該工作通道，將球囊放置在椎體前1/3和2/3范圍內(nèi)，加壓擴(kuò)張(250～300 psi)，調(diào)制骨水泥成牙膏狀時(shí)，取出球囊，分次低壓注射。

1.2.2評(píng)估方法比較兩組骨水泥注入量、骨水泥滲漏發(fā)生率以及疼痛的改善率。由于患者多為老年患者，常伴有腦血管病疾患，存在不同程度的交流困難。因此，為便于評(píng)價(jià)術(shù)后療效，選擇相對(duì)簡(jiǎn)明的VAS進(jìn)行評(píng)估。用VAS的改善率對(duì)兩組患者分別在出院時(shí)，術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估，加以比較。

2結(jié)果

2.1兩組骨水泥注入量比較A組骨水泥注入量為3.5～7.8(5.50±0.04)mL，B組為3.8～8.0(5.80±0.06)mL，P>0.05。

2.2兩組骨水泥滲漏發(fā)生率比較A、B組骨水泥滲漏發(fā)生率分別為5.3%(8/151)和4.4%(5/113)，P>0.05。

2.3兩組疼痛的改善率比較A、B兩組疼痛改善率在離院時(shí)分別為86.50%±0.07%(81.6%～92.5%)和88.20%±0.04%(82.3%～93.5%)，P>0.05；術(shù)后1 a時(shí)，A、B組疼痛改善率分別為84.70%±0.03%(80.5%～91.8%)和86.80%±0.06%(82.1%～92.8%)，P>0.05。

3討論

當(dāng)骨質(zhì)疏松的椎體發(fā)生骨折后，如果在椎體內(nèi)出現(xiàn)裂隙，則提示假關(guān)節(jié)形成，即椎體出現(xiàn)了骨折不愈合。它在影像學(xué)上表現(xiàn)為椎體內(nèi)的缺血壞死，原因是椎體內(nèi)的血供和正常的應(yīng)力傳導(dǎo)被破壞，預(yù)示著存在骨壞死的可能性[9]。傷椎內(nèi)部的不穩(wěn)定是造成患者嚴(yán)重腰背痛的直接原因，藥物等保守治療常常效果不佳，生活質(zhì)量嚴(yán)重受限，需要外科手術(shù)干預(yù)，并且多數(shù)療效滿意。IVC內(nèi)含有液體的現(xiàn)象多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床患者，由于IVC內(nèi)部相對(duì)低壓，臥床使機(jī)體內(nèi)的液體向IVC內(nèi)聚集。這類(lèi)患者通常發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)不高，因而可以注入相對(duì)更多量的骨水泥(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，療效滿意。IVC內(nèi)含有氣體的原因是由于椎體終板骨折后出現(xiàn)裂口，使椎間盤(pán)內(nèi)的氣體與IVC相通所致，也導(dǎo)致此類(lèi)患者發(fā)生骨水泥滲漏在椎間隙的比例明顯增加，這一點(diǎn)也與本研究的結(jié)果吻合[10]。

有少數(shù)研究報(bào)道，伴有IVC的椎體經(jīng)PVP治療后療效欠佳，表現(xiàn)在骨水泥內(nèi)部發(fā)生骨折和椎體發(fā)生再骨折的比率都明顯增加[11～16]。但是，更多的研究還是肯定了傷椎內(nèi)伴有IVC的臨床手術(shù)療效。Lin等[17]報(bào)道，在椎體成形術(shù)中，骨水泥可以在低壓狀態(tài)下很容易進(jìn)入傷椎的裂隙內(nèi)，從而降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。Tanigawa等[18]比較了有無(wú)IVC與發(fā)生骨水泥滲漏之間的關(guān)系，他發(fā)現(xiàn)在有IVC的患者中，不但可以注入相對(duì)更多的骨水泥(盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，而且顯著降低了骨水泥發(fā)生向硬膜外靜脈叢滲漏的幾率。因此，IVC的存在可以顯著提高PVP手術(shù)的療效和安全性。Krauss等[19]通過(guò)對(duì)比研究也發(fā)現(xiàn)，骨水泥發(fā)生滲漏的幾率在有IVC組和無(wú)IVC組分別為18.2%和46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因是IVC內(nèi)為無(wú)血供的壞死組織，而外圍又有纖維軟骨膜的包繞。Kummell′s病是OVCFs伴有IVC的一種表現(xiàn)形式，陳書(shū)連等[20]報(bào)道了分別采用PVP和PKP治療治療Kummmell′s病的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種方法在VAS、后凸畸形矯正率以及骨水泥滲漏率上均無(wú)顯著性差異。他認(rèn)為VAS改善的原因主要是骨水泥將IVC充填后，消除了IVC的異?；顒?dòng)；并且病變椎體內(nèi)由裂隙、上下的硬化面和前縱韌帶形成了一個(gè)封閉的空間，注射的骨水泥只能在局限的椎體“裂縫”這個(gè)空間內(nèi)彌散，相當(dāng)于起到了球囊的作用，而使骨水泥不易向其他部位擴(kuò)散。因此，無(wú)論是PKP還是PVP，骨水泥發(fā)生異常滲漏的幾率都比治療無(wú)IVC的OVCFs患者低。

綜上所述，OVCFs中的IVC內(nèi)部無(wú)論是液體還是氣體，相對(duì)于椎體內(nèi)的骨質(zhì)都是低壓的，并且由于周?chē)挥不撬@，形成了類(lèi)似于PKP應(yīng)用球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張的效果，因而使得PKP與PVP獲得了相似的臨床療效。

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Contrastive study between PVP and PKP for the treatment of OVCFs

with intravertebral cleft

LINan,HEDa,ZHANGGui-lin,XINGYong-gang,SUNYu-qing,MASai,LIUBo,TIANWei

(BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the effects of percutaneous vertebroplasty (PVP) or percutaneous kyphoplasty (PKP) to treat osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs) with intravertebral cleft (IVC). MethodsOVCFs with IVC patients were divided into group A (PVP procedure,n=151) and group B (PKP operation,n=113). The cement volume, leakage incidence, pain-improvement rate between the two groups were compared. ResultsThe cement volume in group A and B were (5.50±0.04) mL and (5.80±0.06) mL,P>0.05). The leakage incidence in group A and B were 5.3%(8/151)and 4.4%(5/113),P>0.05. The average pain improvement rate on discharge in group A and B were 86.50%±0.07% and 88.20%±0.04%,P>0.05; while on the one year postoperatively, the results were 84.70%±0.03% and 86.80%±0.06%,P>0.05. ConclusionIVC can benefit the cement insertion and decrease the risk of leakage, which make the treatment effect between PVP and PKP similar.

Key words:vertebroplasty; kyphoplasty; osteoporotic fracture; fracture; compression

(收稿日期：2014-09-18)

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)04-0001-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.001

通信作者簡(jiǎn)介：田偉(1959-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)楦鞣N復(fù)雜脊柱畸形的診治，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用。主要研究成果：導(dǎo)航機(jī)器人，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用研究。E-mail: spinejst@126.com

作者簡(jiǎn)介：第一李楠(1977-)，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榧怪鶆?chuàng)傷及各類(lèi)退行性疾患的診治。E-mail: nathan1977@vip.sina.com

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012BAI10B00)；北京市醫(yī)院管理局重點(diǎn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目(ZYLX201405)。