李穎雄

[摘要] 目的 探討內(nèi)科胸腔鏡在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)本院2012年3月～2014年3月應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡檢查并確診的80例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 結(jié)核性胸膜炎患者在鏡下主要包括以下表現(xiàn)：胸膜彌漫性充血合并粟粒樣改變的有6例（7.50%），胸膜單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)37例（46.25%），纖維苔素沉積及粘連帶34例（42.50%），胸膜肥厚3例（3.75%）；術(shù)中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡檢查較安全，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，在結(jié)核性胸膜炎的診斷中具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值，經(jīng)過(guò)多種檢測(cè)未能確診的胸腔積液患者應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)科；胸腔鏡；結(jié)核性胸膜炎；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R561.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（a）-0042-03

結(jié)核性胸膜炎是臨床較常見(jiàn)的胸膜炎癥性疾病，多由結(jié)核分枝桿菌直接感染，或者胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染而產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)從而引發(fā)的炎癥[1]。目前我國(guó)還是結(jié)核發(fā)生率較高的國(guó)家，臨床對(duì)于結(jié)核性胸膜炎診斷常依靠流行病學(xué)資料、臨床癥狀以及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)等綜合判斷并加之給予抗結(jié)核藥治療有效后才確診[2]。由此可見(jiàn)在結(jié)核性胸膜炎診斷過(guò)程中需要大量檢查及過(guò)程，還需排除其他胸膜腔疾病，結(jié)核性胸膜炎的診斷較困難。胸膜活檢胸膜組織陽(yáng)性率只能達(dá)到60%～80%，胸液沉渣圖片找抗酸桿菌的陽(yáng)性率也僅有20%左右[3]。內(nèi)科胸腔鏡是呼吸內(nèi)科通過(guò)介入進(jìn)行肺臟檢查的常用技術(shù)，胸腔鏡局麻下進(jìn)行，操作方便，創(chuàng)傷較小，但是臨床胸腔積液應(yīng)該采取何種檢查，無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。本文通過(guò)回顧性分析本院行內(nèi)科胸腔鏡患者的資料，探討內(nèi)科胸腔鏡在診斷結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年3月～2014年3月應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)136例未知病因胸腔積液患者進(jìn)行胸腔鏡檢查，有80例受檢患者確診為結(jié)核性胸膜炎，其中男44例，女36例，年齡21～74歲，平均（46.85±16.28）歲。病程1個(gè)月內(nèi)的有48例，男28例，女20例，年齡24～72歲，平均（45.26±17.18）歲；病程>1個(gè)月的有32例，男16例，女16例，平均年齡（45.58±16.01）歲。左側(cè)胸腔積液51例，右側(cè)胸腔積液29例。積液性質(zhì)，76例為黃色滲出液，4例為血性胸腔積液。胸腔積液結(jié)核菌涂片未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性，胸腔積液結(jié)核菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)2例陽(yáng)性。

1.2 所用設(shè)備

內(nèi)科胸腔鏡檢查所用設(shè)備為L(zhǎng)TF-240型電子胸腔鏡（Olympus生產(chǎn)），其他配套設(shè)備有：顯影設(shè)備、光源設(shè)備、胸腔穿刺套管、引流管等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)操作

術(shù)前1 d內(nèi)用B超進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，B超定位主要根據(jù)患者健側(cè)臥位時(shí)，在患側(cè)腋前線或者腋中線位置胸腔積液多少，并避免在粘連處穿刺，臨床常選用第5～7肋間隙進(jìn)行穿刺[4]。與此同時(shí)，完成凝血功能、心電圖、肺部X線等檢查，指標(biāo)允許手術(shù)后方可進(jìn)行穿刺。手術(shù)操作過(guò)程為：受術(shù)者取健側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪巾，局麻藥行局部麻醉，麻醉滿(mǎn)意后在穿刺點(diǎn)切一皮膚切口，鈍性分離皮下各層至壁層胸膜，將穿刺套管置入胸腔，胸腔鏡通過(guò)套管進(jìn)入胸腔，鏡下順序觀察臟層、壁層以及膈胸膜變化。取胸腔積液送檢，積液涂片，并對(duì)可疑胸腔積液進(jìn)行活檢。胸腔積液抽吸干凈，取下套管，放置引流管關(guān)閉切開(kāi)，術(shù)中密切觀察患者生命體征確保安全。

2結(jié)果

2.1 內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)

結(jié)核性胸膜炎患者腔鏡下表現(xiàn)有：胸膜彌漫性充血合并粟粒樣改變的有6例（7.50%），胸膜單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)37例（46.25%），纖維苔素沉積及粘連帶34例（42.50%），胸膜肥厚3例（3.75%）。

2.2 病程與胸腔鏡下表現(xiàn)之間的關(guān)系

病程在1個(gè)月內(nèi)的患者進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查的有48例，多數(shù)患者鏡下改變以彌漫性充血以及多發(fā)結(jié)節(jié)為主；病程>1個(gè)月的患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查的有32例，多數(shù)患者鏡下表現(xiàn)以多發(fā)結(jié)節(jié)為主，占37.50%（表1）。

表1 病程與胸腔鏡下表現(xiàn)之間的關(guān)系[n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)中大部分患者有少量出血，無(wú)需特殊處理。術(shù)后部分患者需要鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛；全部患者氣體引流通暢，在3 d內(nèi)患側(cè)肺完全復(fù)張。發(fā)現(xiàn)有3例患者術(shù)后38℃左右發(fā)熱，給予抗感染后均恢復(fù)正常；術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例胸膜反應(yīng)導(dǎo)致患者大汗、胸悶，給予腎上腺素皮下注射后癥狀緩解。其他患者術(shù)中無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是呼吸科常見(jiàn)疾病，然而其發(fā)病機(jī)制一直存在爭(zhēng)議，結(jié)核性胸膜炎診斷主要還是依靠流行病學(xué)、臨床、結(jié)合有關(guān)輔助檢查、胸膜活檢以及診斷性治療來(lái)明確診斷[5]。診斷性治療所需時(shí)間比較長(zhǎng)，對(duì)患者副作用較大，有時(shí)會(huì)耽誤病情[6]。內(nèi)科胸腔鏡雖作為一種介入性手術(shù)，但其創(chuàng)傷較小，幾乎無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，在局麻下即可進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便，內(nèi)科胸腔鏡能夠在直視下觀察胸膜病變，可以對(duì)胸膜進(jìn)行活檢，能很大程度上提高結(jié)核性胸膜炎疾病的診斷率[7]。據(jù)報(bào)道[8]，結(jié)核性胸膜炎高發(fā)地區(qū)，胸腔積液細(xì)胞學(xué)分類(lèi)、腺苷脫氨酶、針刺胸膜活檢三種方法相結(jié)合對(duì)結(jié)核性胸膜炎有較高的診斷率，內(nèi)科胸腔鏡因此不作為首選檢查方法。根據(jù)權(quán)威資料報(bào)道[9]，內(nèi)科胸腔鏡不僅能應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎診斷還可以對(duì)胸腔進(jìn)行腔內(nèi)治療，主要適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)：①通過(guò)多種無(wú)創(chuàng)方法診斷還不能確診的積液；②對(duì)肺癌以及胸膜間皮瘤進(jìn)行分期；③惡性胸腔積液或良性胸腔積液復(fù)發(fā)患者行滑石粉胸膜固定治療；④自發(fā)性氣胸局部治療；⑤膈肌、縱隔以及心包需要活檢時(shí)也可以行內(nèi)科胸腔鏡活檢。如胸膜有嚴(yán)重粘連以及胸膜腔閉塞時(shí)，嚴(yán)禁應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡檢查[10]。相對(duì)禁忌證有：低氧血癥、出血性疾病以及嚴(yán)重心血管?。徊荒芸刂谱〉某掷m(xù)性咳嗽以及身體重度虛弱者也是胸腔鏡禁忌[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，病程較短的結(jié)核性胸膜炎患者胸腔鏡下主要表現(xiàn)為彌漫性充血改變，緊接著會(huì)出現(xiàn)多發(fā)或者單發(fā)密集的灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，此時(shí)結(jié)節(jié)改變持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，往往能達(dá)到3～4周時(shí)間，此時(shí)內(nèi)科胸腔鏡檢查陽(yáng)性率可達(dá)100%。病程>1個(gè)月，內(nèi)科胸腔鏡下往往表現(xiàn)為粘連，觀察部位受到極大限制且不夠特異，常表現(xiàn)為纖維素反應(yīng)性炎癥，此時(shí)胸腔鏡下診斷率較低。本研究資料顯示，結(jié)核性胸膜炎在胸腔鏡下觀察到胸膜充血水腫明顯，表面分布單個(gè)或者多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)，胸膜腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)纖維條索樣粘連帶。本研究建議，臨床對(duì)經(jīng)過(guò)多種檢測(cè)方法還未明確診斷并排除禁忌證的胸腔積液患者應(yīng)盡早應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行檢查，明確積液性質(zhì)；本組患者在術(shù)中順利，僅僅發(fā)現(xiàn)1例胸膜反應(yīng)，3例發(fā)熱，除此之外，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，胸腔鏡是一種安全、簡(jiǎn)便的檢查方法。在胸腔鏡下進(jìn)行結(jié)核菌素藥敏試驗(yàn)還有助于結(jié)核性胸膜炎的治療[12]，胸腔鏡檢查術(shù)后留置閉式引流管能充分引流積液可以達(dá)到治療的目的。

總之，內(nèi)科胸腔鏡檢查較安全，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，在結(jié)核性胸膜炎的診斷中具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值，經(jīng)過(guò)多種檢測(cè)未能確診的胸腔積液患者應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查。

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（收稿日期：2014-11-03 本文編輯：郭靜娟）