何志權(quán)　賴麗芝

[摘要] 目的 探討地佐辛復(fù)合酮咯酸氨丁三醇在胸科術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中的應(yīng)用效果。 方法 選擇ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、胸科肺大泡切除術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組，每組20例。Ⅰ組采用地佐辛30 mg加酮咯酸氨丁三醇150 mg，Ⅱ組采用芬太尼1 mg。兩組均用生理鹽水稀釋至200 ml。手術(shù)后接PCIA泵，設(shè)置負(fù)荷劑量10 ml，持續(xù)給藥量3 ml/h，自控量4 ml/20 min，記錄兩組視覺模擬評分（VAS）和Ramsay評分，比較兩組鎮(zhèn)痛滿意度、PCIA泵按壓次數(shù)和不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組術(shù)后VAS、Ramsay及Likert評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組PCIA泵藥物用量及使用次數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 地佐辛復(fù)合酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于胸科術(shù)后PCIA效果確切，安全性高，且不良反應(yīng)發(fā)生少。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；酮咯酸氨丁三醇；術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（b）-0073-03

Application effect of dezocine combined with ketorolac tromethamine in thoracic postoperative patient-controlled intravenous analgesia

HE Zhi-quan1 LAI Li-zhi2▲

1.Department of Anesthesia，the Fifth People Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523900，China；2.Department of Pediatrics，the Fifth People Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523900，China

[Abstract] Objective To investigate application effect of dezocine combined with ketorolac tromethamine in thoracic postoperative patient-controlled intravenous analgesia. Methods 40 patients in ASA Ⅰ-Ⅱ with chest operation resection of lung bullae were selected and randomly divided into two groups，20 patients in each group.Dezocine 30 mg and ketorolac tromethamine 150 mg were used in group Ⅰ，while fentanyl 1 mg in group Ⅱ.The two groups of drug were diluted to 200 ml with NS，and the patient-controlled intravenous analgesia pump was set with loading dose 10 ml，continuous dosage 3 ml/h，self-control was 4 ml/20 min.The visual analogue score（VAS）and the Ramsay score were recorded，analgesic satisfaction and the pressing frequency of patient-controlled intravenous analgesia pump，adverse reaction were compared. Results The postoperative VAS，Ramsay score and Likert score in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.The incidence rate of adverse reaction in two groups was compared，with statistical difference（P<0.05）.The drug dosage and use frequency of patient-controlled intravenous analgesia pump in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Dezocine combined with ketorolac tromethamine applied in patient-controlled intravenous analgesia after thoracic surgery can provide exact effection，has high safety and less adverse reaction.

[Key words] Dezocine；Ketorolac tromethamine；Postoperative patient-controlled intravenous analgesia

傳統(tǒng)靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛一般使用阿片類藥物，常用芬太尼等藥物，容易出現(xiàn)呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。近年使用的地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，激動(dòng)κ受體產(chǎn)生作用，對μ受體有部分激動(dòng)作用，表現(xiàn)為部分阻斷作用，因此鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、相關(guān)不良反應(yīng)及成癮性發(fā)生率低。酮咯酸氨丁三醇則是一種可供注射的非甾體類抗炎藥，主要通過阻斷環(huán)氧化酶代謝途徑抑制前列腺索的合成，減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛單獨(dú)應(yīng)用地佐辛或酮咯酸氨丁三醇使用劑量均偏大，術(shù)后易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或胃潰瘍等不良反應(yīng)。本研究主要觀察并評價(jià)地佐辛復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于胸科術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2012年12月在本院行胸科肺大泡切除術(shù)患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男28例，女12例，年齡17～45歲，平均（38.3±7.5）歲，體重48～78 kg，平均（56.4±9.1） kg。隨機(jī)分為2組，每組20例。Ⅰ組：地佐辛30 mg，酮咯酸氨丁三醇150 mg；Ⅱ組芬太尼1 mg?；颊咝g(shù)前均無全身麻醉禁忌，無阿片類藥物成癮及藥物過敏史，無心、肝、腎以及血液系統(tǒng)病史，無消化道潰瘍病史。兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲8 h，入室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測SpO2、NIBP、ECG。麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037）0.08 mg/kg，丙泊酚（英國阿斯利康制藥公司，國藥準(zhǔn)字X20000024）1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）4 μg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，靜脈泵注丙泊酚（英國阿斯利康制藥公司，國藥準(zhǔn)字X20000024）4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H200 30199）0.1～0.2 μg/（kg·min）、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）2 μg/（kg·min），吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H200 70172）1%～2%維持麻醉，術(shù)中根據(jù)麻醉深淺和血流動(dòng)力學(xué)變化，調(diào)節(jié)給藥速度維持麻醉平穩(wěn)。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

兩組患者術(shù)畢前15 min均給予負(fù)荷劑量，Ⅰ組：地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080 329）5 mg靜脈滴注；Ⅱ組：芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）0.05 mg靜脈滴注。術(shù)畢恢復(fù)自主呼吸后均給予肌松藥拮抗劑，待分鐘通氣量滿意、保護(hù)反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，并接靜脈鎮(zhèn)痛泵送回病房。鎮(zhèn)痛泵配方Ⅰ組：地佐辛30 mg，酮咯酸氨丁三醇（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052634）150 mg；Ⅱ組芬太尼1 mg。兩組均用0.9%生理鹽水稀釋至200 ml，設(shè)置負(fù)荷劑量10 ml，背景劑量3 ml/h，自控量4 ml，鎖定時(shí)間20 min。術(shù)后患者感覺疼痛即可按動(dòng)PCIA裝置自行加藥。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛，<3分為好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。Ramsay評分：1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。鎮(zhèn)痛滿意度評分采用Likert 4級評分法，很滿意4分，滿意3分，基本滿意2分，不滿意1分。分別記錄術(shù)后2、4、8、12、24、48 h的VAS、Ramsay評分和鎮(zhèn)痛滿意度評分值，監(jiān)測并記錄鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢及呼吸抑制（術(shù)后監(jiān)測SpO2低于95%）等不良反應(yīng)和PCIA泵按壓次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS、Ramsay及Likert評分的比較

兩組術(shù)后VAS、Ramsay及Likert評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛泵使用期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組鎮(zhèn)痛泵使用期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組PCIA泵藥物用量及使用次數(shù)的比較

兩組PCIA泵藥物用量及使用次數(shù)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

有研究顯示，地佐辛和酮咯酸氨丁三醇均有很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[1-2]。由于酮咯酸氨丁三醇無鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，國外已廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛[3]，臨床上常與阿片類藥物合用進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。術(shù)后疼痛可以令機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激，切口疼痛以術(shù)后48 h內(nèi)最為劇烈，許多術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥都與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)[5]，特別是胸科手術(shù)，術(shù)后可引起通氣功能明顯下降，影響咳嗽、排痰，導(dǎo)致肺部感染及肺不張等并發(fā)癥，延遲患者術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)度。大量研究表明，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解患者的痛苦，減少并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合和機(jī)體恢復(fù)。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛常用阿片類藥物，其中芬太尼鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，常出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)[6]，少數(shù)患者出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度，這限制了強(qiáng)效阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[7]。地佐辛是一種新型的人工合成阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，而對μ受體僅有較弱的激動(dòng)作用，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，成癮性少，頭暈、嗜睡、呼吸抑制及錐體外系癥狀等副作用發(fā)生率明顯低于芬太尼[8]。地佐辛作用持續(xù)時(shí)間為3 h，其鎮(zhèn)痛作用較嗎啡、可待因和噴他佐辛更強(qiáng)[9]。酮咯酸氨丁三醇是美國Syntex公司開發(fā)的具有強(qiáng)效止痛、中度抗炎和解熱作用的非甾體類抗炎藥物，通過降低環(huán)氧化酶活性減少抑制前列腺索的合成而產(chǎn)生止痛、抗炎和退熱作用，減少局部、脊髓和中樞的敏感性從而減少痛覺沖動(dòng)，對呼吸循環(huán)影響輕微，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好的舒適度[10]，具有解熱、抗炎和高度鎮(zhèn)痛作用，無耐受性，無停藥反應(yīng)和呼吸抑制作用[11]。Reuben等[12]報(bào)道，應(yīng)用多模式藥物或聯(lián)合作用機(jī)制不同的藥物止痛，既可降低單一藥物的劑量，又能降低藥物副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

本研究采用地佐辛復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于胸科術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，研究中所有患者術(shù)后疼痛過程中多為中重度疼痛，通過VAS、Likert評分、Ramsay評分結(jié)果顯示，兩組不同組方藥物行自控鎮(zhèn)痛治療都能提供安全而有效的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)畢前15 min給予負(fù)荷劑量地佐辛5 mg靜脈滴注，選用地佐辛和酮咯酸氨丁三醇相配伍行自控鎮(zhèn)痛治療，其鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高，術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡及瘙癢發(fā)生率明顯低于芬太尼組。Ⅱ組單獨(dú)應(yīng)用芬太尼，引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到65.0%，明顯高于Ⅰ組。本研究證明，地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇有確切的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)明顯少于芬太尼組。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐玉民，孫燦林，錢濤.地佐辛與嗎啡用于老年婦科術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較[J].中外醫(yī)療，2011，30（36）：97-99.

[2] 吳志云，查本俊.酮咯酸氨丁三醇復(fù)合小劑量哌替啶用于骨科手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（3）：579-580.

[3] White PF.The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain[J].Anesth Analg，2005，101（5 Suppl）：S5-S22.

[4] Kissin I.Preemptive analgesia.Why its effect is not always obvious[J].Anesthesiology，1996，84（5）：1015-1019.

[5] 趙倩，方懿.布托啡諾及芬太尼單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用于子宮全切術(shù)后PCIA效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（9）：908-910.

[6] Wang KP.Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy[J].Chest，1994，106（2）：588-593.

[7] Rawlinson A，Kitchingham N，Hart C，et al.Mechanisms of reducing postoperative pain，nausea and vomiting：a systematic review of current techniques[J].Evid Based Med，2012，17（3）：75-80.

[8] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（4）：255.

[9] 陳文豪.不同劑量地佐辛聯(lián)合異丙酚用于宮腔鏡手術(shù)臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（8）：71-72.

[10] 陳亞，張衛(wèi)東.不同濃度酮酪酸氨丁三醇術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（12）：89-90.

[11] 楊帆，高林林，李洋，等.酮咯酸復(fù)合曲馬多超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2012，15（12）：794-796.

[12] Reuben SS，Buvanendran A.Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（6）：1343-1358.

（收稿日期：2014-11-17 本文編輯：李亞聰）