王永江，王 清，姚 琦

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000；2.瀘州醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000；3.北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科，北京100038）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）、椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、血管瘤等疾病已經(jīng)取得了滿意的療效。骨質(zhì)疏松性爆裂骨折（osteoporotic vertebral burst fracturee，OVBF）采用PKP治療仍存在爭(zhēng)議[1]。一些學(xué)者認(rèn)為由于OVBF患者椎體高度降低、后壁骨折及椎間盤損傷，采用PKP治療可能增加椎體后壁骨折塊移位及骨水泥通過破裂的骨皮質(zhì)滲漏到椎管內(nèi)和椎間隙。本研究采用PKP治療OVBF患者45例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年10月至2013年5月鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科采用PKP治療的椎體骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic vertebral fractures，OVF）的患者314例（343個(gè)椎體）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于或等于60歲；（2）劇烈的腰背部疼痛；（3）無相應(yīng)骨折節(jié)段脊髓神經(jīng)根損傷定位體征；（4）雙能X線骨密度測(cè)定為中重度骨質(zhì)疏松癥患者；（5）MRI顯示單椎體或多椎體的骨質(zhì)疏松性骨折，即T1W呈低信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，STIR呈高信號(hào)；（6）CT顯示椎體骨折線波及前中柱或單純前柱（AO分型均為A3.1型），椎管侵占率小于50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折伴有脊髓神經(jīng)根受損癥狀與體征；（2）術(shù)后病理證實(shí)為血管瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤；（3）陳舊性骨折不愈合、同一椎體再發(fā)骨折等；（4）骨折累積后柱。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的OVBF患者共45例（45個(gè)椎體）為觀察組，其中男9例，女36例；年齡60～87歲，平均（74.00±5.42）歲。腰背部疼痛到手術(shù)時(shí)間為21d～3個(gè)月，平均（21.00±3.11）d；骨密度（BMD）-2.52～-3.61，平均-3.05±1.17（根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)）；骨折原因?yàn)閴嬄鋫?3例，跌倒傷27例，扭傷2例，車禍傷1例，無明顯原因2例。骨折椎的分布：T112例，T1212例，L114例，L210例，L34例，L42例，L51例。術(shù)前視覺模擬評(píng)分（VAS）6.00～8.91分，平均（8.72±1.23）分。椎體高度：前緣為54%～84%，平均（70.22±5.31）%；中央為56.21%～82.00%，平均（72.33±4.14）%；后緣為59.53%～88.41%，平均（76.17±3.62）%。Cobb角：13.62°～34.51°，平均（16.92±5.31）°。椎管矢狀經(jīng)狹窄率：0%～50.16%，平均（9.72±2.42）%。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)為椎體前柱骨折，椎管不受傾，其他標(biāo)準(zhǔn)與觀察組一致。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的OVCF患者269例（298個(gè)椎體）為對(duì)照組，其中男68例，女201例；年齡60～89歲，平均（72±6.81）歲。外傷后疼痛到手術(shù)時(shí)間7d～6個(gè)月，平均（19.00±2.14）d；BMD-2.63～-3.56，平均-3.12±1.13。單椎體骨折251例，雙椎體骨折11例，3個(gè)椎體骨折4例，4個(gè)椎體骨折2例，5個(gè)椎體骨折1例。骨折椎的分布：T1114例，T1287例，L196例，L264例，L323例，L412例，L52例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 314例OVF患者均由本科室兩位通過正規(guī)培訓(xùn)過PKP技術(shù)的副主任醫(yī)師進(jìn)行。穿刺方法為本課題組自行設(shè)計(jì)的橫突-關(guān)節(jié)突入路[2]。當(dāng)骨水泥接近椎體后1／5或出現(xiàn)滲漏時(shí)立即停止注射，記錄骨水泥的量。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)方法 將骨水泥滲漏分為：椎管內(nèi)、上位椎間盤、下位椎間盤。觀察組，采用影像學(xué)軟件eFilm Workstation V 2.03測(cè)量傷椎高度及Cobb角，參照Lee等[3]方法測(cè)量骨折椎前緣、中部、后緣高度，根據(jù)Kuklo等[4]的方法測(cè)量矢狀面后凸Cobb角。在椎體CT橫斷面測(cè)量術(shù)前術(shù)后椎管中矢狀徑狹窄率。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)定患者疼痛改善程度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分：0分為無痛；＜3分為輕微的疼痛，能忍受；3～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；＞6～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，患者的年齡、病程、骨密度、骨水泥注入量?jī)山M比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。觀察組滲漏到椎管內(nèi)2例，均通過椎基靜脈孔（圖1）滲漏；對(duì)照組滲漏到椎管內(nèi)19例，16例經(jīng)椎基靜脈孔滲漏，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組骨水泥滲漏到上位椎間隙4例，對(duì)照組為7例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組骨水泥滲漏到下位椎間隙1例，對(duì)照組為2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 隨訪 觀察組隨訪1個(gè)月至3年，平均3個(gè)月。觀察組VAS評(píng)分、椎體高度、Cobb角在術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。椎管狹窄程度術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2、表3。對(duì)照組隨訪1個(gè)月至2年零10個(gè)月，對(duì)照組VAS評(píng)分、椎體高度、Cobb角在術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n年齡（歲）病程（d）BMD 骨水泥注入量（mL）17對(duì)照組 269 72.00±6.81 19.00±2.14-3.12±1.13 4.70±1.21 P觀察組 45 74.00±5.42 21.00±3.11-3.05±1.17 4.50±1.0.734 0.783 0.863 0.791

表2 兩組患者不同部位骨水泥滲漏情況比較[n（%）]

圖1 骨水泥在椎基靜脈孔

圖2 OVBF術(shù)前、術(shù)后CT圖像

表3 觀察組手術(shù)前、后椎體高度、Cobb角及椎管狹窄等比較（±s，n＝45）

表3 觀察組手術(shù)前、后椎體高度、Cobb角及椎管狹窄等比較（±s，n＝45）

a：P＜0.05，與手術(shù)前比較。

時(shí)間 Cobb角（°）前緣（%）中央（%）后緣（%）狹窄率（%）VAS（分）手術(shù)前 16.92±5.31 70.22±5.31 72.33±4.14 76.17±3.62 9.72±2.42 8.72±1.23手術(shù)后 9.93±3.81a 86.53±4.73a 87.15±3.92a 86.83±4.43a 9.70±2.45 3.07±0.95a末次隨訪 9.22±2.43a 85.13±2.64a 86.45±2.86a 84.47±3.25a 8.61±1.87 2.86±0.87a

表4 對(duì)照組手術(shù)前、后椎體高度、Cobb角等比較（±s，n＝298）

表4 對(duì)照組手術(shù)前、后椎體高度、Cobb角等比較（±s，n＝298）

a：P＜0.05，與手術(shù)前比較。

時(shí)間 Cobb角（°）前緣（%）中央（%）VAS（分）15.24±4.38 68.25±5.43 71.36±4.47 7.76±1.23手術(shù)后 8.96±4.63a87.58±4.52a86.13±3.81a2.10±0.85a末次隨訪 9.54±2.83a85.38±2.83a85.47±2.39a1.35±0.97手術(shù)前a

3 討論

3.1 OVBF的治療現(xiàn)狀 OVCF由于椎體后緣高度正常，椎體后壁完整，無論采用椎體成形術(shù)還是PKP，其安全性和可行性均得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[5]。而OVBF由于椎體前、后緣高度下降，椎體后壁程度不同的骨折，部分患者合并有椎間盤損傷，髓核突入到骨折椎體內(nèi)及存在椎間隙狹窄等。治療手段從保守治療到微創(chuàng)手術(shù)再到植骨融合內(nèi)固定[6-7]，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)皮PKP治療OVCF可以矯正后凸畸形、穩(wěn)定椎體、即刻減輕疼痛。但對(duì)于無神經(jīng)癥狀的涉及前中柱的OVBF患者，很多學(xué)者認(rèn)為如果應(yīng)用經(jīng)皮PKP治療，容易出現(xiàn)骨折塊進(jìn)一步向椎管內(nèi)移位及骨水泥沿著破裂的椎體后方骨皮質(zhì)滲漏到椎管內(nèi)[2]。本文45例OVBF患者行PKP治療，臨床效果、椎體高度恢復(fù)及后凸畸形矯正顯著，能重建椎體前中柱恢復(fù)矢狀面平衡，椎管無明顯狹窄，骨水泥滲漏到椎管內(nèi)2例，未引起神經(jīng)癥狀。

3.2 骨水泥滲漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)和滲漏分型 骨水泥滲漏的原因是多方面的，學(xué)者們更多注重的是骨折的程度，穿刺針、球囊的位置，骨水泥的黏稠度，注射時(shí)的壓力與速度等。對(duì)于椎體解剖學(xué)因素關(guān)注度相對(duì)較少，忽略了椎基靜脈及椎基靜脈孔的存在，由于它的存在使椎體后壁失去了阻擋骨水泥進(jìn)入椎管的屏障，使脊髓與神經(jīng)根失去天然保護(hù)。椎基靜脈孔是位于椎體后壁，雙側(cè)椎弓根之間的皮質(zhì)缺損區(qū)，是椎基靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)的通道，與椎體內(nèi)骨髓腔相通。椎基靜脈通過椎基靜脈孔進(jìn)入椎管，是連接椎體中央靜脈與硬膜外靜脈叢的紐帶。趙興等[8]對(duì)胸腰段椎基靜脈孔CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了描述，而且該研究認(rèn)為它可能是腫瘤轉(zhuǎn)移、感染擴(kuò)散的主要通道。到目前為止，對(duì)于椎體成形時(shí)出現(xiàn)的骨水泥滲漏的分型沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。按照滲漏的路徑，Yeom等[9]將其分成3型：椎基靜脈型（B-type）、節(jié)段靜脈型（S-type）和骨皮質(zhì)型（C-type）。

作者觀察脊柱OVBF影像資料及參考相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：OVBF一般受傷暴力輕微，一般為A3.1型多見，后柱很少受累，以壓縮為主，骨折裂隙較小甚至不顯著，椎體后壁盡管有骨折，粉碎、移位較輕，椎管狹窄很少超過30%，后縱韌帶很少斷裂，骨折塊無翻轉(zhuǎn)。理論上由于骨折塊與骨折線存在，行PKP治療時(shí)球囊擴(kuò)張推注骨水泥時(shí)出現(xiàn)椎體后緣的骨折塊移位及骨水泥沿著骨折線滲漏到椎管內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，骨水泥向椎管內(nèi)滲漏并非經(jīng)破裂的椎體后壁原因可能是：（1）注射骨水泥時(shí)C-臂透視骨水泥到達(dá)椎體后1／5或出現(xiàn)滲漏時(shí)立即停止注射；（2）球囊擴(kuò)張椎體內(nèi)骨空腔形成推注骨水泥時(shí)的低壓力；（3）本組患者大多在骨折后1個(gè)月以上手術(shù)，椎體內(nèi)血腫機(jī)化填滿骨折線，黏稠的骨水泥很難進(jìn)入骨折線；（4）采用橫突-關(guān)節(jié)突入路球囊一般位于椎體中部，既能使椎體達(dá)到良好復(fù)位又離椎體后壁相對(duì)較遠(yuǎn)，不破壞椎體后壁結(jié)構(gòu)及加重椎體后壁的損傷；（5）球囊擴(kuò)張擠壓骨小梁后使骨空腔壁致密并且封閉骨折線；（6）球囊擴(kuò)張后縱韌帶張力恢復(fù)阻止骨水泥進(jìn)入椎管；（7）椎體高度恢復(fù)，骨折塊復(fù)位使骨折裂隙減?。唬?）椎基靜脈孔及椎基靜脈的存在使椎體后壁失去阻止骨水泥進(jìn)入椎管的天然屏障，骨髓腔及椎基靜脈孔均增大，并且遠(yuǎn)大于骨折線，骨水泥更容易擴(kuò)散；（9）椎體高度的恢復(fù)，增加了骨水泥的容納空間，減少滲漏。

本組患者均為不完全爆裂骨折，即上半部分和下半部分骨折，且椎體上半部分骨折占多數(shù)，上位椎間隙的滲漏率明顯高于下位椎間隙。說明椎間隙內(nèi)的滲漏與椎體終板損傷程度是一致的。球囊距離終板較近，球囊擴(kuò)張時(shí)上終板及骨折線不易封閉，骨水泥容易順著終板骨折裂隙滲漏入椎間隙。終板破裂的原因是退變還是外傷有待進(jìn)一步探討，趙鳳東等[10]認(rèn)為同一椎體上終板的骨密度及骨礦物質(zhì)含量明顯低于下終板，而BMD與骨礦物質(zhì)水平和終板極限負(fù)荷呈正相關(guān)。對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者骨礦物質(zhì)水平與BMD成比例的減少，所以上終板在輕微外傷就可能骨折。對(duì)于此型滲漏缺乏大量臨床資料證實(shí)會(huì)出現(xiàn)椎體間活動(dòng)異常和疼痛等癥狀，是否會(huì)出現(xiàn)臨近椎體的骨折，學(xué)者觀點(diǎn)不一[11-14]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨水泥滲漏到椎間盤后，會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體的應(yīng)力集中而引起相鄰椎體骨折。也有學(xué)者認(rèn)為不會(huì)出現(xiàn)臨近節(jié)段骨折，鄰近節(jié)段的骨折原因很多如骨折的節(jié)段、部位，骨質(zhì)疏松的程度，骨水泥填充的量、分布情況，治療方法，椎體高度恢復(fù)的程度，初次骨折的嚴(yán)重程度，后凸畸形的角度，患者的體質(zhì)量與年齡，術(shù)后患者的活動(dòng)量等因素均有關(guān)，所以術(shù)后鄰近椎體再骨折是骨質(zhì)疏松的發(fā)展過程，還是骨水泥滲漏到椎間隙造成局部應(yīng)力增加、還是臨近椎體強(qiáng)化引起、還是幾個(gè)因素兼而有之，臨床研究和生物力學(xué)的研究至今都沒有得出一個(gè)令人滿意的答案。

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