向 東，陳翰博，張 力，張志超，李思齊

腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于諸多領(lǐng)域，但是其并發(fā)癥尤其是血液高凝與靜脈血栓 （VT）的發(fā)生引起了人們的關(guān)注，特別是由此引起的下肢深靜脈血栓（DVT）脫落致肺栓塞，增加了死亡率[1]。 臨床上對(duì)于VT 高危人群應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施，且需對(duì)VT 危險(xiǎn)程度作適當(dāng)?shù)脑u(píng)估，從而指導(dǎo)臨床VT預(yù)防。 鑒于國內(nèi)外在此方面的報(bào)道較少[2]，本研究觀察了腹腔鏡氣腹時(shí)間對(duì)老年膽結(jié)石患者血液流變學(xué)、凝血和纖溶系統(tǒng)活性的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010 年10 月～2012 年6 月本院同一醫(yī)療組收治的膽石癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者150 例，納入標(biāo)準(zhǔn)： 屬于ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 肝腎功能和凝血功能正常；患者年齡≤50 歲或≥70 歲。 根據(jù)手術(shù)情況所需要的氣腹持續(xù)時(shí)間分組如下，Ⅰa 組（28 例）：年齡≤50 歲，氣腹時(shí)間＜30 min；Ⅰb 組（22 例）：年齡≥70歲，氣腹時(shí)間＜30 min；Ⅱa 組（26 例）：年齡≤50 歲，氣腹時(shí)間31～60 min；Ⅱb 組（24 例）：年齡≥70 歲，氣腹時(shí)間31～60 min；Ⅲa 組（27 例）：年齡≤50 歲，氣腹時(shí)間＞60 min； Ⅲb 組（23 例）：年齡≥70 歲，氣腹時(shí)間＞60 min。

1.2 麻醉和手術(shù)的實(shí)施 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉藥物選擇七氟烷、異丙酚、維庫溴銨及芬太尼等，由同一組麻醉醫(yī)生完成，術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用新斯的明或阿托品等拮抗肌松藥，患者清醒能抬頭后拔除氣管導(dǎo)管。 由主刀醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際手術(shù)情況判斷氣腹時(shí)間，并做好記錄。

1.3 血標(biāo)本的采集 于術(shù)日入室輸液前（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）、術(shù)后1 d（T3）、術(shù)后2 d（T4）、術(shù)后3 d（T5）抽取患者靜脈血5 ml，置于-4 ℃保存待測。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血液流變學(xué)參數(shù)：血漿黏度、全血黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形指數(shù)、纖維蛋白原（Fib）；（2）出凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間（PT）、激活部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）；（3） 血小板計(jì)數(shù)（PLT）、D- 二聚體 （D-D）。 上述指標(biāo)通過HITACHI 7170S 型全自動(dòng)生化分析儀檢測， 所用試劑盒均為儀器配套試劑，嚴(yán)格依照說明書步驟進(jìn)行操作。 術(shù)后第3 d 由同一位資深的B 超醫(yī)師行雙下肢血管的彩色多普勒超聲檢查，對(duì)有可疑DVT 癥狀、體征者及時(shí)行B 超或血管造影檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與年輕組比較，老年組血漿黏度更高，纖溶系統(tǒng)活性變化更大（均P ＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組組間比較，氣腹時(shí)間越長，各指標(biāo)越高，Ⅲ組明顯高于Ⅰ組及Ⅱ組（P ＜0.05），而Ⅰ組、Ⅱ組間差異不明顯。 見表1、2、3。

3 討論

3.1 DVT 的預(yù)防及形成原因分析 預(yù)防VT 的主要預(yù)防措施有藥物抗凝和物理方法。 DVT 形成主要由于血流淤滯、 血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)DVT 形成的三因素都有影響。凝血系統(tǒng)功能的維持與穩(wěn)定需要體內(nèi)的凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶系統(tǒng)的共同參與， 且處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，各種影響因素打破這種平衡，凝血系統(tǒng)的功能都會(huì)發(fā)生紊亂[3-4]。血液流變學(xué)與血栓形成也有密切關(guān)系。血小板數(shù)量增多、 聚集能力增強(qiáng)均促使血栓的形成；纖維蛋白原水平可影響全血黏度和血漿黏度，并促進(jìn)血小板聚集。 有研究認(rèn)為，LC 血栓并發(fā)癥的發(fā)生與CO2氣腹增加的腹內(nèi)壓和反Trendelenbug 體位增加了下肢靜脈回流阻力，下肢靜脈管徑擴(kuò)張，血液回流減慢而與淤滯有關(guān)[5-6]。

3.2 氣腹時(shí)間的影響 LC 手術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于完成復(fù)雜手術(shù)，氣腹時(shí)間因此增長，長時(shí)間的手術(shù)創(chuàng)傷通過多種途徑影響機(jī)體的凝血狀態(tài)。 老年患者自身在血液凝血系統(tǒng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞等方面存在生理性高凝狀態(tài)。因此，老年人發(fā)生DVT 的幾率明顯增加。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與年輕組比較，老年組血漿黏度明顯高于年輕組，纖溶系統(tǒng)活性變化更大；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組組間比較，氣腹時(shí)間越長，各指標(biāo)越高，Ⅲ組明顯高于Ⅰ組及Ⅱ組，而Ⅰ組、Ⅱ組間差異不明顯。 其中血液流變學(xué)以及Fib、血小板數(shù)、D-D 的增高明顯，并且老年患者高凝狀態(tài)顯著，增加DVT 風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)根據(jù)老年患者的臨床具體情況， 強(qiáng)化血液流變學(xué)、凝血及纖溶系統(tǒng)活性相關(guān)指標(biāo)的檢測，從而更好地預(yù)防靜脈血栓形成。

隨二氧化碳?xì)飧钩掷m(xù)時(shí)間延長，患者血液流變學(xué)、凝血和纖溶系統(tǒng)活性有所改變，老年患者因生理變化原因，可能處于高凝狀態(tài)，成為臨床上發(fā)生靜脈血栓的高?；颊摺?因此，應(yīng)重視并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

表1 各組間血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2 各組間凝血功能比較

[1] 繆云翔,吳浩榮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者血?dú)饧把毫髯儗W(xué)影響的臨床研究[J].腹部外科,2003,16(2)：107-108.

[2] 蔣飛照,鄭曉風(fēng),周蒙滔,等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)血液高凝狀態(tài)的研究[J].中華普通外科雜志, 2003,18(8)：509-510.

[3] 隋波,李茂源,謝厚云,等.二氧化碳?xì)飧箤?duì)血小板膜糖蛋白的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2006, 22(2)：87-89.

[4] 冷中斌. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎190 例臨床分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2012,19(6)：11-12.

[5] 嚴(yán)美娟,樓小侃,陳悅.二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血液流變學(xué)的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(6)：56-61.

[6] 王金高,孔德全,張自立,等.D-二聚體在心肺復(fù)蘇患者自主循環(huán)恢復(fù)后的溶栓治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(37)：2607-2610.

表3 各組間纖溶系統(tǒng)活性變化比較