吳佳玲，楊金鋼，莫小軍，何 次，顧 明

鉬靶X 線攝影具有成像清晰、檢查操作簡(jiǎn)便快捷及費(fèi)用較低等特點(diǎn)，在乳腺癌的普查、診斷中被廣泛運(yùn)用。 磁共振成像技術(shù)軟組織分辨率高，同時(shí)能多層面、多角度、多參數(shù)成像，特別是隨著3.0T 高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描儀的發(fā)展和MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCEMRI）及彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)的運(yùn)用，乳腺癌檢出的敏感性和特異性都大大提高[1]。 但3 種檢查方法都具有一定的局限性，本研究旨在探討這3 種方法聯(lián)合檢查對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，以提高對(duì)乳腺癌影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2012 年2 月～2015 年3 月在我院行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的41例乳腺癌病例，均為女性，均有不同程度乳腺增生，其中34 例主要以乳腺區(qū)觸及包塊伴部分腋窩淋巴結(jié)腫大就診，7例無(wú)明顯臨床癥狀， 為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。 年齡28～61歲， 平均44.5 歲， 術(shù)前2 w 內(nèi)均行鉬靶X 線攝影、DCE-MRI 及DWI 檢查，腫瘤長(zhǎng)徑0.7～6.3 cm，平均約3.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 乳腺鉬靶X 線檢查 采用意大利Giotto Image MD 全數(shù)字化乳腺鉬靶攝影機(jī)，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺CC 位（頭尾位）、MLO 位（內(nèi)外側(cè)斜位)，并根據(jù)乳腺腺體密度、厚度自動(dòng)選擇X 線曝光條件。

1.2.2 DCE-MRI 檢查 采用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀及專用乳腺多通道采集相控陣線圈，德國(guó)雙筒高壓注射器。 患者取俯臥位頭先進(jìn)，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈的兩個(gè)凹槽內(nèi)。 常規(guī)定位后，先行軸位自旋回波T1WI（TR 5 ms、TE 2 ms）及短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）脂肪抑制序列T2WI（TR 5000 ms，TE 60 ms），層厚3 mm，層間距3 mm，掃描50 層面。 FOV 340 mm×340 mm×150 mm，矩陣324×265，然后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑采用釓噴酸葡甲胺注射液（GD-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率2.0 ml/s，注射完畢后10 s，開(kāi)始無(wú)間隔掃描9組，每組掃描49 s，層厚3 mm，層間距1.5 mm。

1.2.3 DWI 檢查 采用Philips Achieva 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，應(yīng)用單次激發(fā)回波平面成像序列，軸位掃描，擴(kuò)散敏感系數(shù)b 值分別采用0 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2。 TR 7803 ms，TE 50 ms，F(xiàn)OV： 340 mm×340 mm×150 mm， 矩陣136×136，層厚3 mm，層間距3 mm。

1.3 圖像后處理與分析 鉬靶圖像在專業(yè)乳腺顯示屏上分析，按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR) 制訂的乳腺X 線檢查報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)的標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)病灶大小、形態(tài)、邊界、鈣化特點(diǎn)等進(jìn)行評(píng)價(jià)及分析，以0、4、5 級(jí)提示為乳腺癌可能。 DCE-MRI 檢查在Philips Extended MR WorkSpace2.6.3.4 工作站對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后減影圖上的增強(qiáng)病灶進(jìn)行分析，并取病灶強(qiáng)化最明顯處設(shè)置興趣區(qū)（ROI），然后根據(jù)病灶形態(tài)、 血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)繪制時(shí)間- 信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC），并行分型：Ⅰ型（流入型）、Ⅱ型(平臺(tái)型）、Ⅲ型(流出型)。 掃描結(jié)束后將增強(qiáng)圖像與蒙片進(jìn)行減影，并取強(qiáng)化最明顯的減影圖像行最大信號(hào)強(qiáng)度投影法（MIP）重建。 DWI 成像在處理后的ADC 圖上,選擇b 值= 0 s/mm2、600 s/mm2、1000 s/mm2， 參照動(dòng)態(tài)增強(qiáng)病變位置確定病變所在，取病變興趣區(qū)中心區(qū)域，測(cè)量3 次取均值，興趣區(qū)面積不小于0.2 mm2，取平均值作為病灶的ADC 值。所有圖像均由兩位高年資放射科診斷醫(yī)師雙盲分析，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商后達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，病例數(shù)據(jù)用例和百分率表示， 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本研究41 例乳腺癌中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23 例，導(dǎo)管原位癌9 例，黏液腺癌7 例，髓樣癌2 例。其中2 例為多灶性病灶，2 例伴Paget 病，11例發(fā)現(xiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 影像學(xué)征象 鉬靶X 線顯示單純腫塊或結(jié)節(jié)12 例， 單純鈣化6 例， 局限性浸潤(rùn)小斑片影1例， 腫塊伴鈣化灶13 例， 分葉、 毛刺或星芒征22例，酒窩征5 例，乳頭凹陷、漏斗征5 例，異常血管3例，大導(dǎo)管像8 例，腋下淋巴結(jié)腫大9 例，胸壁受累2 例。

MRI 顯示單純腫塊或結(jié)節(jié)29 例， 單純鈣化2例，局限性浸潤(rùn)小斑片影3 例，腫塊伴鈣化灶3 例，MRI 信號(hào)主要表現(xiàn)為T1WI 多呈等、稍低信號(hào)改變，T2WI 多呈高、低混雜信號(hào)，STIR 序列病灶多呈高信號(hào)改變，DCE-MRI 早期顯著強(qiáng)化， 大部分以邊緣為主，呈環(huán)形、結(jié)節(jié)狀及片狀明顯不均勻強(qiáng)化改變，時(shí)間- 信號(hào)強(qiáng)度曲線類型表現(xiàn)為流入型曲線2 例，平臺(tái)型曲線13 例，流出型曲線26 例。

DWI 成像中，2 例病灶由于呈斑片影改變致DWI 圖像顯示欠清，余39 例病灶DEI 顯示清晰均呈高信號(hào)改變，其中37 例ADC 圖均呈低信號(hào)改變，僅有2 例黏液腺癌ADC 圖呈高信號(hào)改變。 見(jiàn)圖1～8。

粘液腺癌ADC 圖

2.3 3 種方法單一及聯(lián)合診斷準(zhǔn)確性 本組41例中， 鉬靶X 線確診30 例， 準(zhǔn)確性為73.17%；DCE-MRI 確診36 例， 準(zhǔn)確性為87.80%；DWI 確診37 例，準(zhǔn)確性為90.24%；鉬靶X 線結(jié)合DCE-MRI、DWI 確診39 例， 準(zhǔn)確性為95.12%。 三者聯(lián)合診斷陽(yáng)性率明顯優(yōu)于單一鉬靶X 線或MRI 檢查 （χ2=9.449，P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 3種方法單一及聯(lián)合診斷結(jié)果比較（n=41)

3 討論

鉬靶X 線攝影顯像直觀，能夠清晰顯示惡性病灶分葉狀改變、邊緣毛刺征或星芒征、多型鈣化、酒窩征、乳頭凹陷或伴漏斗征、大導(dǎo)管像、腋下淋巴結(jié)腫大，但對(duì)細(xì)小腫塊、位于乳腺邊緣的病灶、與胸壁緊鄰的病灶顯示欠佳， 在本組41 例中，3 例病灶過(guò)小、4 例接近乳腺邊緣、1 例緊貼胸壁， 致使鉬靶X線漏診。

而3.0T 高場(chǎng)強(qiáng)MRI 有較高的軟組織、 空間及時(shí)間分辨率，可行薄層、無(wú)間隔掃描，并任意方向或角度重建圖像，對(duì)細(xì)小病灶、邊緣病灶的顯示明顯優(yōu)于鉬靶X 線攝影，但判斷乳腺病灶的良、惡性還須結(jié)合DCE-MRI 掃描技術(shù)。 DCE-MRI 可以動(dòng)態(tài)觀察病變的對(duì)比劑灌注及流出特點(diǎn)，根據(jù)病灶強(qiáng)化特點(diǎn)、早期強(qiáng)化率及時(shí)間- 信號(hào)曲線（TIC），分析病灶強(qiáng)化作用因素，進(jìn)一步提高良、惡性病變鑒別診斷的準(zhǔn)確率[3]。 乳腺癌強(qiáng)化模式與大部分惡性腫瘤一致，多以早期、邊緣強(qiáng)化為主，并呈環(huán)形、結(jié)節(jié)狀及片狀明顯不均勻強(qiáng)化改變， 約90%乳腺癌在DCE-MRI 上表現(xiàn)為早期、顯著、快速?gòu)?qiáng)化。 有文獻(xiàn)提出，可將前2 min 內(nèi)強(qiáng)化率＞90%作為良、惡性病變鑒別的閾值[4]。TIC 是以曲線的形式客觀反映病灶內(nèi)部血流灌注和流出特征， 并進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)變化觀察，分為3 型[5]：Ⅰ型為流入型，Ⅱ型為平臺(tái)型，Ⅲ型為流出型，乳腺癌主要以Ⅱ型、Ⅲ型為主。 本組41例表現(xiàn)為流入型曲線2 例，平臺(tái)型曲線13 例，流出型曲線26 例，與大多數(shù)研究結(jié)果相符合。 但Ⅱ型曲線在良、 惡性病灶有一定的重疊， 有文獻(xiàn)報(bào)道約10%～15%的乳腺癌其強(qiáng)化曲線與良性病灶相仿[6]，在診斷時(shí)常會(huì)造成偏差， 需要結(jié)合腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、瘤內(nèi)鈣化灶鑒別。 而MRI 對(duì)瘤內(nèi)鈣化灶的檢出卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及鉬靶X 線攝影，本組41 例中，MRI 對(duì)鈣化灶的顯示僅為5 例，而鉬靶X 線顯示19 例。 對(duì)于臨床觸診未能觸及腫塊、X 線成像上未能顯示腫塊的乳腺癌，乳腺內(nèi)單純簇狀鈣化是乳腺癌早期的一個(gè)重要甚至是唯一的征象[7]；30%～50%乳腺癌早期X線片可見(jiàn)細(xì)顆粒鈣化簇表現(xiàn)，該表現(xiàn)與癌灶關(guān)系密切[8]，充分說(shuō)明鈣化灶的檢出對(duì)乳腺癌的診斷至關(guān)重要。

DWI 能夠觀察乳腺腫瘤病灶中水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)， 通過(guò)測(cè)量其表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC) 值進(jìn)行量化分析， 對(duì)乳腺腫瘤的良、惡性進(jìn)行鑒別。 乳腺惡性腫瘤DWI 表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，ADC 值明顯低于良性腫瘤、 正常乳腺腺體組織。 ADC 值對(duì)乳腺良、惡性腫瘤的鑒別特異性較高，但敏感性較低，部分良性病變內(nèi)部細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密，水分子擴(kuò)散受限，ADC 值亦減小，需要結(jié)合其他檢查。本組41 例中，2 例由于呈斑片影改變，DWI 圖像顯示欠清，單獨(dú)診斷無(wú)明確診斷意義，需要結(jié)合DCE-MRI 檢查。 DWI 與DCE-MEI 相比， 檢查時(shí)間短，不需要注射對(duì)比劑，避免了過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。 但DWI 空間分辨率較低， 對(duì)磁場(chǎng)均勻性要求很高，其成像信噪比明顯低于DCE-MRI。

本研究結(jié)果表明， 鉬靶X 線攝影、DCE-MRI 和DWI 對(duì)于乳腺癌的診斷各有優(yōu)缺點(diǎn)， 三者聯(lián)合檢查，可顯著提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率。 因此認(rèn)為，在乳腺癌的診斷中， 早期診斷首選鉬靶X 線，DCE-MRI 和DWI 可以作為查漏、 定性的重要補(bǔ)充方法。 三者聯(lián)合診斷能顯著提高診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于乳腺癌的定性、指導(dǎo)臨床具有重要的診斷價(jià)值。

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