陳秋賢 蔡麗生 蔡銘智 林小雷 黃國平

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外科，漳州 363000)

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·短篇報道·

介入栓塞治療胃癌術(shù)后假性動脈瘤致遲發(fā)消化道大出血4例報告*

陳秋賢 蔡麗生**蔡銘智 林小雷 黃國平

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外科，漳州 363000)

我科2013年2月～2014年7月收治4例胃癌術(shù)后腹腔干分支假性動脈瘤破裂導致上消化道大出血，出血時間均發(fā)生術(shù)后1個月以后，4例均行選擇性血管造影證實，其中3例行栓塞治療，1例使用覆膜支架隔絕。4例均無圍手術(shù)期死亡。我們認為胃癌術(shù)后腹腔干動脈分支假性動脈瘤破入消化道發(fā)病兇險，重在預防；選擇性血管造影及個體化的介入治療是診斷和治療的首選。

介入治療； 胃切除術(shù)； 假性動脈瘤； 消化道出血

胃癌根治術(shù)后腹腔干分支假性動脈瘤破裂穿入消化道導致上消化道大出血是一種較為少見的術(shù)后并發(fā)癥[1]，病情兇險，如不及時治療，將危及患者生命。治療手段目前多采用介入治療[2]，具有微創(chuàng)、安全、保全內(nèi)臟功能等優(yōu)點。我科2013年2月～2014年7月收治4例胃癌術(shù)后消化道大出血，通過選擇性血管造影及介入治療取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：男，52歲。以賁門癌術(shù)后35 d，嘔血1 d為主訴入院，伴有輕度腹脹、腹痛。胃癌手術(shù)方式：根治性全胃切除，Roux-en-Y吻合。入院查體:血壓75/45 mm Hg，右上腹可見一長約15 cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，未見胃、腸型及異常蠕動波，腹壁靜脈無曲張，觸診腹肌軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音2次/min。急診行胃鏡檢查：食管空腸吻合口下方空腸輸入襻一糜爛出血灶(圖1A)，胃鏡下止血夾夾閉未成功，考慮腹腔內(nèi)出血病灶破入空腸可能，行介入治療。常規(guī)右腹股溝區(qū)消毒鋪巾，以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，行脾動脈造影，可見脾動脈中段有破口，朝上漏出造影劑(圖1B)，使用微導管、導絲進入脾動脈，經(jīng)過假性動脈瘤(1.0 cm×0.8 cm大小)至遠端脾動脈，先送入5 mm×80 mm不銹鋼彈簧栓子1枚，微鋼圈堵塞遠端脾動脈，然后退微導管至假性動脈瘤近端，再次置入微鋼圈堵塞假性動脈近端脾動脈，微鋼圈前方用明膠海綿栓塞加強栓塞效果，栓塞后退導管于脾動脈近端造影見假性動脈瘤無顯影，近遠端脾動脈通過側(cè)支循環(huán)建立血供(圖1C)。術(shù)后隨訪19個月，未再出血，無脾梗死表現(xiàn)。

病例2：男，61歲。以胃竇腺癌術(shù)后37 d，排黑便伴嘔血1 d為主訴入院。胃癌手術(shù)方式：根治性全胃切除，Roux-en-Y吻合。入院前1周行SOX方案(奧沙利鉑 150 mg靜脈點滴 D1+替吉奧 40 mg bid D1～7)化療，化療過程順利，出院后無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無胸悶，無腹痛、腹脹、腹瀉等不適，1 d前出現(xiàn)排黑便2次，伴嘔出少量血性胃內(nèi)容物，伴輕度腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱等。入院后給以止血、輸液等治療。次日再次嘔血，量較多，約400 ml，鮮紅色，非噴射性，排黑便，量約400 ml，全身冒冷汗，四肢乏力、冰冷。查體：心率130次/min，呼吸30次/min，血壓70/54 mm Hg，神志淡漠，呼之不應，眼瞼、口唇蒼白，考慮胃癌術(shù)后上消化道大出血、失血性休克，立即予開通深靜脈通路、輸血、“琥珀酰明膠”擴容補液、“多巴胺”升壓、經(jīng)口氣管插管接簡易呼吸機輔助呼吸等對癥處理，搶救約45 min后，患者心率110次/min，血壓90/55 mm Hg，末梢血氧飽和度波動于92%～94%。緊急行血管造影及栓塞治療，方法同病例1，經(jīng)過造影證實脾動脈假性動脈瘤(1.0 cm×1.2 cm大小)破入空腸并出血，在脾動脈破裂口近遠端各放置5 mm×80 mm不銹鋼彈簧栓子1枚，栓塞治療成功(圖2)。術(shù)后隨訪14個月，未再出現(xiàn)消化道出血。

病例3：男，70歲。以殘胃癌術(shù)后65 d，反復黑便3 d，嘔血4 h為主訴入院。手術(shù)方式：殘胃癌根治術(shù)，Roux-en-Y吻合。查體: 脈搏95次/min，血壓74/50 mm Hg，神志清楚，貧血面容，腹平坦，見一長約25 cm縱形手術(shù)瘢痕，腹肌軟，上腹部輕壓痛，余腹無壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，肝脾區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/min，未聞及氣過水音及血管雜音。直腸指診直腸各壁黏膜光滑，未觸及包塊，指套退出染血便。入院后胃鏡檢查示輸出襻有血液流出，未明確出血部位，給予止血、輸液、生長抑素等治療。CT檢查示肝總動脈假性動脈瘤形成(圖3A)，入院后3 d再次出現(xiàn)大出血，急行血管造影及栓塞治療。常規(guī)消毒鋪巾，Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，局麻后穿刺F7鞘，送入導管導絲，至肝總動脈，造影見肝總動脈假性動脈瘤形成(圖3B)，大小約0.7 cm×0.7 cm，破口直徑約3 mm，更換F7長鞘，植入1枚VIABAHN覆膜支架(6 mm×5 cm)，球囊擴張(4 mm×4 cm)，完全隔絕假性動脈瘤，左右肝動脈及脾動脈顯影良好(圖3C)。拔除導管導絲及鞘，穿刺處予血管閉合器縫合。手術(shù)順利結(jié)束，患者安返病房，術(shù)后予補液、支持、抗感染、對癥治療。術(shù)后未再出現(xiàn)消化道出血，術(shù)后2個月死于肺部感染。

圖1 A.胃鏡下見空腸輸入攀見破裂；B.造影示脾動脈假性動脈瘤形成；C.栓塞后動脈瘤消失(箭頭位置) 圖2 A.造影示脾動脈中段假性動脈瘤；B.栓塞后動脈瘤消失 圖3 A.CTA檢查證實肝總動脈假性動脈瘤；B.造影檢查證實假性動脈瘤位于肝總動脈中段；C.放置覆膜支架后造影見動脈瘤消失，肝總動脈近遠端均通暢 圖4 A.造影示左肝動脈假性動脈瘤；B.肝固有動脈栓塞后動脈瘤消失

病例4：男，70歲。以胃癌術(shù)后67 d，發(fā)熱2 d為主訴入院。合并原發(fā)性高血壓。手術(shù)方式：根治性遠端胃切除，Roux-en-Y吻合。術(shù)前曾給予SOX方案(奧沙利鉑200 mg靜脈點滴D1+替吉奧40 mg bid×14 d)方案化2個周期，術(shù)后3周再次原方案化療1周期，化療過程順利。此次擬再入院化療，入院前2 d出現(xiàn)低熱，體溫38 ℃左右,無咳嗽、咳痰。入院后第2天患者突然出現(xiàn)黑便，伴有輕度腹痛，血壓下降，經(jīng)輸血、補液、止等處理后，患者繼續(xù)排暗紅色血便，量多，血壓下降明顯(88/55 mm Hg)，急診行血管造影明確病因。常規(guī)右腹股溝區(qū)消毒鋪巾，Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，選擇性插管至腸系膜上動脈造影，可見各分支均充盈顯影清晰，實質(zhì)期及靜脈期未見明顯造影劑滯留、外溢。插管至腹腔干造影，可見左肝動脈近端主干處呈瘤樣擴張(2.0 cm×2.0 cm大小)，局部造影劑滯留(圖4A)。選擇性插管至肝固有動脈予3 mm×50 mm、5 mm×50 mm彈簧鋼圈各2枚及560～700 μm明膠海綿顆粒2瓶行栓塞治療，復查造影見上述肝固有動脈分支血供被阻斷，左肝動脈近端主干處呈瘤樣擴張未再顯示，僅肝固有動脈主干顯示(圖4B)。術(shù)后12 d再次血便，再次行血管造影及栓塞治療：常規(guī)右腹股溝區(qū)消毒鋪巾，Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈。插管至腹腔干造影，可見肝總動脈復通左肝動脈近端主干處稍呈瘤樣擴張，局部造影劑滯留；選擇性插管至肝固有動脈再次置入3 mm×50 mm彈簧鋼圈2枚，5 mm×50 mm彈簧鋼圈1枚，注入350～560 μm明膠海綿顆粒適量進行栓塞，復查造影見上述肝固有動脈血供被阻斷，左肝動脈近端主干處呈瘤樣擴張未再顯示，僅肝固有動脈主干顯示，胃十二指腸通暢，腸系膜上動脈造影未見明顯異常。栓塞后10 d再次血便，第3次行血管造影及栓塞治療：插管至腹腔干造影，可見肝固有動脈原來置入彈簧鋼圈仍存在、肝固有動脈未見開通；胃十二指腸動脈通暢見吻合支有供血到肝臟，見異常滲出染色出血灶，引入微導管選擇性插管至胃十二指腸動脈緩慢注入350～560 μm明膠海綿顆粒3瓶行栓塞治療，復查造影見上述胃十二指腸動脈血供被阻斷，僅肝固有動脈主干顯示，再行腸系膜上動脈造影未見明顯異常，結(jié)束操作。隨訪4個月未再出血。

2 討論

胃癌根治性切除術(shù)是一種較為成熟的手術(shù)方式，療效及安全性已經(jīng)得到廣泛的認同[3]，但術(shù)后并發(fā)癥的處理仍然困擾著多數(shù)外科醫(yī)師。多數(shù)學者[4]認為腹腔干動脈分支假性動脈瘤形成合并消化道大出血主要與手術(shù)淋巴清掃時損傷動脈壁所致，可能由于裸露血管外淋巴脂肪組織時損傷血管壁，也可能是電刀灼傷或超聲刀熱損傷；局部嚴重感染如吻合口漏、十二指腸殘端漏等消化液侵蝕血管段端，血管結(jié)扎不牢靠或中層撕裂等也是該并發(fā)癥的原因。本組4例的共同特點就是術(shù)中使用氟尿嘧啶植入劑，該并發(fā)癥是否與化療藥物腐蝕血管壁影響血管修復有關(guān)有待進一步研究。根據(jù)我們的經(jīng)驗，預防該疾病最重要是術(shù)中對重要血管的保護，特別避免電刀及超聲刀對血管的損傷。如何避免損傷血管，覃新干等[5]認為應該避免有功能的刀頭靠近血管壁，在裸露血管時避免對外膜及中層的損傷，保留足夠長血管斷端供結(jié)扎及縫扎。

從理論上分析，腹腔假性動脈瘤應以破裂進入腹腔導致腹腔大出血為主要表現(xiàn)[6]，但本組4例均表現(xiàn)為消化道出血，2例破入十二指腸殘端，其中1例術(shù)后曾發(fā)生十二指腸殘端漏，另2例脾動脈假性動脈瘤均破入空腸襻而非吻合口位置，空腸襻本身破入處并沒有證據(jù)顯示原有薄弱處或術(shù)中損傷，分析原因可能是假性動脈瘤形成后對局部壓迫導致局部腸壁缺血壞死，動脈瘤從破裂處進入腸道而導致消化道大出血。如果胃癌術(shù)后懷疑該并發(fā)癥應該及時外科干預，爭分奪秒以挽救生命，本組4例均在休克情況下急送介入治療取得成功。

對于胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，多數(shù)原因是吻合口出血導致[7]，但是術(shù)后2周以后再發(fā)消化道出血由吻合口發(fā)生的可能性比較低，對于出血比較兇險者應該首先考慮到假性動脈瘤破裂可能，如何明確診斷有學者[8，9]認為應該首先選擇血管造影，DSA可以直接顯示、定位假性動脈瘤并可進行進一步的栓塞治療。但我們認為該類并發(fā)癥實屬少見，對于胃癌術(shù)后消化道出血病人除非生命征不穩(wěn)定，否則還是應該首選胃鏡檢查排除吻合口出血或其他可內(nèi)鏡下診斷或止血。對于生命征不穩(wěn)定病人應首選血管造影介入治療，避免貽誤搶救時機。由于此類病人術(shù)后腹腔粘連、炎癥水腫及病人體質(zhì)較差，此時行開放性手術(shù)風險較大，常常需要結(jié)扎重要血管或切除重要臟器，增加圍手術(shù)期的風險及死亡率。血管介入治療時要盡量在能達到止血的情況下保留重要內(nèi)臟血供，本組2例脾動脈假性動脈瘤，我們采用破裂口前后栓塞技術(shù)，保留脾臟脾動脈近遠端側(cè)枝循環(huán)避免出現(xiàn)脾臟壞死；1例肝總動脈假性動脈瘤使用覆膜支架覆蓋破裂口保留肝動脈血流保證肝臟供血，如果是開放手術(shù)，在此如此危重及二次手術(shù)情況下要保留脾臟或肝動脈幾乎是不可能的。

總之，胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)假性動脈瘤破裂入消化道大出血是一種較為急重并發(fā)癥，術(shù)中對血管的保護是最重要的預防措施，而選擇性血管造影及介入栓塞或隔絕治療應作為一種首選的診斷及治療措施。

1 汪 雷，萬圣云，周連幫.假性動脈瘤破裂導致胃癌術(shù)后上消化道大出血.世界華人消化雜志,2014,22(2):244-248.

2 Li Z, Jie Z, Liu Y, et al. Management of delayed hemorrhage following radical gastrectomy for gastric carcinoma patients. Hepatogastroenterology,2012,59(118):2016-2019.

3 季加孚，李子禹.胃癌根治術(shù)中脾門淋巴結(jié)清掃的徹底性與脾臟損傷風險.中國實用外科雜志2008,6(28):508-509.

4 Sugimoto H, Kaneko T, Ishiguchi T, et al. Delayed ruptured of Pseudoaneurysm following pancreatoduodenectomy: report of a case. Surg Today,2001,31(10):932-935.

5 覃新干,黃 源,林進令.超聲刀在胃癌根治術(shù)中的應用.中國腫瘤臨床，2012,39(17):1314-1317.

6 Kim DY, Joo JK, Ryu SY. Pseudoaneurysm of gastroduodenal artery following radical gastrectomy for gastric carcinoma patients. World J Gastroenterol,2003,9(12):2878-2879.

7 黃昌明.腹腔鏡胃癌手術(shù)常見并發(fā)癥的預防和處理.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):995-996.

8 何忠明，王 祁，陳文華.醫(yī)源性動脈出血的介入栓塞治療.中國介入影像與治療學,2013,10(2):94-96.

9 黃 英，蔣米爾.假性動脈瘤的介入治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(6)：424-427.

(修回日期：2015-03-14)

(責任編輯：李賀瓊)

Introvenous Treatment for Delayed Gastrointestinal Tract Hemorrhage Caused by Pseudoaneurysm After Gastrectomy:a Report of 4 Cases

ChenQiuxian,CaiLisheng,CaiMingzhi,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:CaiLisheng,E-mail:cailisheng@medmail.com.cn

【Summary】 From Feburary 2013 to July 2014, four patients with gastrointestinal tract hemorrhage caused by pseudoaneurysm after radical operation for stomach carcinoma were admitted in our department. All of the bleeding occurred in 1 month after operation.All the 4 cases were identified by angiography, 3 of which received embolism treatment and 1 was treated with coated stents isolation. None of them was dead during the perioperation period. Gastrointestinal tract hemorrhage caused by pseudoaneurysm after radical operation for stomach carcinoma is a severe complication. The prevention is very important. Preferred treating alternative are angiography for diagnosis and individualized introvenous operation.

Introvenous operation; Gastrectomy; Pseudoaneurysm; Gastrointestinal tract hemorrhage

福建醫(yī)科大學漳州市醫(yī)院院內(nèi)基金項目(項目編號：201301)

R735.206

D

1009-6604(2015)07-0663-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.024

2014-09-14)

** 通訊作者，E-mail：cailisheng@medmail.com.cn