胡俊杰 劉 鋒 童高寅 許曉源 徐 水 陳躍軍

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院泌尿外科，蘭溪 321100)

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·短篇報道·

腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)治療臍尿管瘺的初步經(jīng)驗

胡俊杰*劉 鋒①童高寅 許曉源 徐 水 陳躍軍

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院泌尿外科，蘭溪 321100)

目的 探討腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)的效果。 方法 我院2005年3月～2014年10月行腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)治療6例臍尿管瘺。上腹部3個穿刺點入路，采用超聲刀游離臍尿管，將全部臍尿管連同部分頂部膀胱壁完整切除，2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱裂口，再漿肌層間斷縫合包埋。 結(jié)果 手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間20～50 min，平均30 min。術(shù)中出血量10～20 ml，平均15 ml。6例隨訪3～78個月，平均25.3月，未發(fā)現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)、癌變，切口愈合良好，排尿正常。 結(jié)論 腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)治療臍尿管瘺在嚴格掌握適應(yīng)證的前提下是一種有效的方法。

腹腔鏡； 臍尿管切除術(shù)； 臍尿管瘺

臍尿管瘺是少見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形，臨床上易誤診，傳統(tǒng)多采用開放手術(shù)切除。我院2005年3月～2014年10月收治先天性臍尿管瘺6例，均采用腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例。年齡15～34歲，平均23歲。均以臍部間歇性滲尿及臍窩內(nèi)反復(fù)紅腫、感染就診。病程0.5月～3年，平均18.6月。入院時局部紅腫合并感染4例，滲液2例，無消化道癥狀。體格檢查見臍孔潮濕，有尿臭樣氣味,臍孔周圍紅腫，臍孔至膀胱區(qū)存在壓痛,擠壓臍下部未見分泌物滲出。超聲檢查提示：正中腹壁深層臍部與充盈膀胱之間可探及一管狀結(jié)構(gòu)，直徑2.2～12.8 mm，內(nèi)透聲差，彩色多普勒超聲顯示無血流信號。腹部CT檢查提示：臍尿管走行區(qū)病變(圖1)。結(jié)合患者病史，考慮為臍尿管瘺。

病例選擇標準：①臍部尿瘺、間歇性滲液或臍窩反復(fù)感染治療無效；②心肺功能好，能耐受氣腹及全麻；③凝血功能好，無下腹部及盆腔組織廣泛粘連；④排除臍尿管癌。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。留置導(dǎo)尿，取平臥位。常規(guī)術(shù)野皮膚消毒鋪巾。在臍與劍突連線約中點處，切開皮膚2 cm，布巾鉗鉤起腹白線，置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣腹?jié)M意后，拔出5 mm trocar,換用10 mm trocar穿刺進入腹腔。置入30°腹腔鏡，接監(jiān)視器，直視下于臍水平稍上方左右兩側(cè)腹直肌外緣處再分別置5、10 mm trocar，三孔成等邊三角形(圖2)。在腹腔鏡下可清楚看見臍部炎癥充血，臍部與膀胱之間有一直徑約1.5 cm繩索樣白色肌性管狀組織，即為臍尿管，沿前腹壁正中與膀胱頂部相連，與周圍無粘連(圖3)。超聲刀切開下腹正中壁層腹膜，先將臍尿管向上游離至臍根部并離斷，再提起向下游離至膀胱頂部，將臍尿管全部連同頂部部分膀胱壁完整切除(圖4)，創(chuàng)面2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉裂口，再漿肌層間斷包埋。將完全游離的臍尿管用標本袋取出，送病理學檢查。

圖1 CT示完全未閉的臍尿管 圖2 trocar位置 圖3 正中白色為臍尿管 圖4 切除完整的臍尿管標本

2 結(jié)果

6例腹腔鏡臍尿管切除術(shù)均獲成功，手術(shù)時間20～50 min，平均30 min。術(shù)中出血量10～20 ml，平均15 ml。術(shù)后住院7～10 d，平均9 d。術(shù)后病理示表面被覆鱗狀上皮，纖維組織增生，間質(zhì)血管增生，少量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，診斷臍尿管瘺。6例隨訪3～78個月，平均25.3月，其中2例隨訪>2年，無感染、復(fù)發(fā)、癌變，切口愈合良好，排尿正常，偶有勞累后血尿經(jīng)休息后緩解，臍部未見滲尿及感染。

3 討論

胚胎發(fā)育的早期，膀胱居臍區(qū)，以后在腹前壁的后面逐漸下降進至盆腔，隨著膀胱下降，在臍與膀胱頂間形成一條細管即為臍尿管，之后臍尿管閉鎖退化成纖維索并參與形成腹膜皺襞，即臍正中韌帶[1]。臍尿管屬腹膜外結(jié)構(gòu)，是連接臍和膀胱之間的管道，位于腹橫筋膜和腹膜之間的間隙。

如果臍尿管腔仍然完全通暢，尿液將間隙性的自臍流出，形成臍尿管閉鎖不全或先天性臍尿管瘺，臍尿管閉合不全程度可分為：①膀胱頂部憩室，即臍端閉合而膀胱端開放；②臍尿管囊腫，即臍端、膀胱端均閉合中間有一囊腔形成；③臍尿管竇道，即膀胱端閉合而臍端開放；④臍尿管瘺，由于臍尿管完全不閉鎖，即膀胱頂部與臍相通，約占臍尿管未閉畸形的15%，主要表現(xiàn)為臍部漏尿，漏尿的程度與瘺口直徑有關(guān)，直徑大者，臍部不斷有液體流出，直徑小者瘺口難以發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為臍部皮炎或臍周感染。本組6例均為臍尿管瘺。因臍尿管畸形可合并感染、結(jié)石等，長期慢性感染可能會發(fā)生惡變，因此，應(yīng)在感染控制后行臍尿管切除術(shù)。

先天性臍尿管瘺臨床上少見，多見于男性，常以臍部滲液伴感染而就診，有時應(yīng)用抗生素及局部處理后愈合，故很容易誤診為臍部感染，一旦停用抗生素后又復(fù)發(fā)。我們認為一旦發(fā)現(xiàn)臍部有紅腫、滲液長期不愈合或愈合后又復(fù)發(fā)，部分可有尿味，均應(yīng)想到臍尿管瘺的可能。部分病人有尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，為臍部感染后細菌沿瘺管擴散到膀胱后出現(xiàn)，常誤診為尿路感染，注意抓住原發(fā)病。有全身感染及局部感染者先用抗生素和莫匹羅星軟膏抗感染，待感染控制，局部炎癥消退后行腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)。傳統(tǒng)方法多采用開放手術(shù)切除，一般以臍部瘺孔為中心作切口，并于腹中線部向下延長切口達恥骨聯(lián)合上緣[2]。自 2000 年中川國利等[3]首次報道將腹腔鏡用于臍尿管瘺及囊腫的治療以來，采用腹腔鏡技術(shù)治療臍尿管瘺或囊腫的文獻偶有報道。腹腔鏡下切除臍尿管治療臍尿管瘺較傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷小，保留正常的臍部，使腹部有同正常人一樣的生理外觀，消除由于臍切除對患者造成的心理影響[4]，并且減少下腹部手術(shù)后發(fā)生切口感染、切口疝的幾率。已確診為臍尿管瘺，且無禁忌證(腹腔鏡切除臍尿管瘺手術(shù)禁忌證：心肺功能差，不能耐受氣腹及全麻，凝血功能差，下腹部及盆腔組織廣泛粘連，懷疑臍尿管癌)，均可考慮采用此術(shù)式。我們認為最重要的是將臍尿管全段連同部分膀胱壁切除，以免切除不完全而造成術(shù)后臍尿管囊性變而復(fù)發(fā)，甚至癌變。我們的經(jīng)驗如下：①診斷明確，嚴格篩選病例，有局部炎癥需控制后再手術(shù)；②trocar位置不要太靠近臍孔，需要有一定的距離；③為保證全段切除，一定將臍孔處作為起點，膀胱連接處作為終點，提起后向下切，將其完整切除。本組患者采取腹腔鏡臍尿管切除術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、美觀、住院時間短等優(yōu)點[5]，更易于被患者接受。腹腔鏡下臍尿管切除術(shù)在嚴格掌握適應(yīng)證前提下為泌尿外科處理臍尿管瘺提供了一種新的有效的手術(shù)方法。

1 鄒仲之,李繼承,主編.組織學與胚胎學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.240-243．

2 王躍東，竺揚文，李保軍．腹腔鏡輔助切除臍尿管瘺.浙江醫(yī)學雜志,2005,27(5):383.

3 中川國利，鈴木幸正，豐島隆，等.腹腔鏡下尿膜管臍瘺1例.臨床外科雜志，2000，55(91):1203-1205.

4 單炳璋．保臍手術(shù)治療臍尿管瘺.臨床泌尿外科雜志,1998,13(8):353．

5 張 達，向國安，陳開遠，等．腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管瘺15例報告．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(7)：631-632.

(修回日期：2015-02-18)

(責任編輯：李賀瓊)

Preliminary Experience of Laparoscopic Resection of Urachus for Treating Urachal Fistula

HuJunjie*,LiuFeng,TongGaoying*,etal.

*DepartmentofUrologySurgery,People’sHospitalofLanxi,Lanxi321100,China

Correspondingauthor:HuJunjie,E-mail:hjjry@sina.com

Objective To discuss the efficacy of laparoscopic resection of urachus for treating urachal fistula. MethodsA total of 6 patients with urachal fistula received three-port laparoscopic resection of the urachus in this hospital from March 2005 to October 2014. After clipping the entire urachus and part of top wall of urinary bladder, the urachus was cut by using an ultrasonic scalpel. The bladder rupture was continuously sutured by 2-0 absorbable threads, and then the seromuscular layer was sutured and embedded. Results All the operations were completed successfully under a laparoscope without conversions to open surgery. The operation time ranged from 20 to 50 minutes (mean, 30 min). The intraoperative blood loss was 10 to 20 ml (mean, 15 ml). All the 6 patients received a mean of 25.3 months of follow-up (range, 3-78 months). During the follow-up period, none of them developed infections, recurrence, or carcinomatous changes. All the patients had normal urination. Conclusion Laparoscopic resection of urachus for treating urachal fistula is an effective method on the basis of strict following surgical indications.

Laparoscopy; Resection of urachus; Urachal fistula

R691.1

D

1009-6604(2015)07-0667-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.025

2014-12-01)

* 通訊作者，E-mail:hjjry@sina.com

① (浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，杭州 310014)