蔡興苑 盧 丹 代蔭梅 魏 薇 盛 潔 吳 霞 鄭 萍 周 琦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

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臨床論著·

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后影響患者妊娠結(jié)局的多因素分析

蔡興苑 盧 丹 代蔭梅 魏 薇 盛 潔 吳 霞 鄭 萍 周 琦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

目的 探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后影響患者妊娠能力的相關(guān)因素。 方法 選擇2011年1月～2014年1月在我院婦科進行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)并有生育要求204例，其中單發(fā)肌瘤133例，多發(fā)71例，觀察患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、流產(chǎn)率、妊娠結(jié)局等情況，分析患者術(shù)后妊娠能力的影響因素。 結(jié)果 隨訪0.5～3.5年，單發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為64.0% (73/114),活產(chǎn)率為45.6% (52/114)，流產(chǎn)率為14.9% (17/114)，異位妊娠率為3.5% (4/114)；多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為52.7% (29/55)，活產(chǎn)率為43.6% (24/55)，流產(chǎn)率為9.1% (5/55)，異位妊娠率為0，2組均無顯著性差異(P>0.05)。單因素分析結(jié)果顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠率與患者年齡、肌瘤數(shù)目及肌瘤類型有關(guān)(P<0.05)，與BMI、盆腔粘連、肌瘤大小、術(shù)前宮腔形態(tài)及肌瘤是否復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)；多因素分析顯示，年齡和肌瘤數(shù)目是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后影響妊娠能力的危險因素(β=-0.344,OR=0.709, 95%CI: 0.606～0.829,P=0.000；β=0.228,OR=1.256, 95%CI: 0.995～1.585,P=0.051)。 結(jié)論 年齡和肌瘤數(shù)目是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后患者妊娠的影響因素。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)； 妊娠； 影響因素

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌層的細胞突變、性激素及局部生長因子間較為復(fù)雜的相互作用，子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展可能是多因素共同作用的結(jié)果。子宮肌瘤多發(fā)于30～50歲，5%～10%的患者由子宮肌瘤導(dǎo)致不孕[1]。目前，對有生育要求的子宮肌瘤患者主要治療方式為子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后子宮瘢痕、避孕時間、子宮肌瘤復(fù)發(fā)等情況是否會影響妊娠結(jié)局是目前臨床醫(yī)生關(guān)注和討論的焦點[2]。2011年1月～2014年1月我們采用前瞻性研究分析有生育要求的204例子宮肌瘤行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy, LM)后的妊娠結(jié)局，分析患者術(shù)后妊娠能力的影響因素，為臨床提供參考依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①術(shù)后有生育要求；②單發(fā)子宮肌瘤直徑≥3 cm；③多發(fā)子宮肌瘤數(shù)目≥2個，最大肌瘤直徑≥3 cm；④愿意接受復(fù)查、定期隨訪。排除標準：①嚴重內(nèi)科疾病，不適宜生育；②合并先天性子宮發(fā)育異常；③合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌??；④合并卵巢、輸卵管因素導(dǎo)致不孕；⑤男方因素導(dǎo)致不孕。最終納入204例，單發(fā)子宮肌瘤133例，多發(fā)子宮肌瘤71例。單發(fā)組年齡24～42歲，(30.0±4.5)歲；多發(fā)組年齡23～46歲，(32.3±3.5)歲。肌瘤直徑3.0～11.0 cm，(5.2±0.4)cm。漿膜下肌瘤71例，肌壁間肌瘤95例，混合肌瘤38例(包括漿膜下肌瘤+肌壁間肌瘤+黏膜下肌瘤，漿膜下肌瘤+肌壁間肌瘤)。2組患者年齡雖有顯著性差異(t=-3.743，P=0.000)，但無臨床意義。

1.2 方法

術(shù)前詳細了解患者年齡、身高、體重、月經(jīng)史、妊娠史以及病史、癥狀、體征，行經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲或?qū)m腔鏡檢查，以了解子宮肌瘤的大小、類型、數(shù)目及宮腔的形態(tài)。完善相關(guān)術(shù)前檢查，明確診斷，排除手術(shù)禁忌證，征得患者同意并簽訂手術(shù)同意書后行LM。術(shù)中詳細記錄肌瘤數(shù)目、類型、最大直徑等特征，術(shù)后記錄肌瘤病理類型。盆腔粘連根據(jù)美國生育協(xié)會改良粘連評分標準[3]分為輕、中、重三度。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期預(yù)約患者來院隨訪，記錄術(shù)后月經(jīng)情況、相關(guān)癥狀，行婦科檢查，并復(fù)查B超，B超檢查均由同一醫(yī)師完成。指導(dǎo)患者術(shù)后避孕時間、備孕情況，跟蹤隨訪孕期情況及分娩結(jié)局，記錄子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 盆腔情況

術(shù)中見盆腔粘連57例，其中輕度40例，中度6例，重度11例。

2.2 術(shù)后妊娠及分娩情況

術(shù)后隨訪0.5～3.5年，妊娠距手術(shù)時間0.7～37.9月，(18.3±9.0)月。單發(fā)組避孕19例，多發(fā)組避孕16例，避孕患者未納入統(tǒng)計分析，共169例納入統(tǒng)計，首次妊娠102例，妊娠率60.3%(102/169)，其中單發(fā)肌瘤術(shù)后妊娠73例，妊娠率為64.0%(73/114)，多發(fā)肌瘤術(shù)后妊娠29例，妊娠率為52.7%(29/55)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 單發(fā)性與多發(fā)性子宮肌瘤術(shù)后妊娠情況

*Fisher’s檢驗

2.3 LM術(shù)后影響妊娠能力分析

對169例子宮肌瘤單因素分析，篩選出患者年齡、肌瘤數(shù)目及肌瘤類型有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，BMI、盆腔粘連、術(shù)前宮腔形態(tài)、肌瘤是否復(fù)發(fā)、肌瘤大小無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.4 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后影響妊娠能力的多因素分析

以術(shù)后是否妊娠作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量，進行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡和肌瘤數(shù)目(P=0.051,接近0.05)是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后影響妊娠能力的危險因素，見表3。

表2 LM術(shù)后影響妊娠能力的單因素分析

*混合肌瘤包括漿膜下肌瘤+肌壁間肌瘤+黏膜下肌瘤，漿膜下肌瘤+肌壁間肌瘤

表3 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后影響生育力的多因素logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤可導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)[4～6]，影響生育的機制可能有以下幾方面：①子宮肌瘤致解剖結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致宮頸、宮腔和輸卵管口形態(tài)改變，直接影響精子和受精卵的輸送、胚胎著床，加劇流產(chǎn)風(fēng)險；②子宮肌瘤導(dǎo)致子宮的異常收縮，影響配子的輸送和胚胎的著床，并增加流產(chǎn)的可能；③子宮肌瘤可以通過改變子宮內(nèi)膜的血流影響內(nèi)膜的生長狀態(tài)，從而影響胚胎的著床和發(fā)育；④肌瘤伴隨的高雌激素環(huán)境會影響受孕；⑤肌瘤可改變子宮內(nèi)膜的容受性[7]。

隨著女性保留子宮生理功能以及器官完整性的要求日趨受到重視，子宮肌瘤剔除術(shù)成為重要的治療方案。子宮肌瘤的剔除有利于改善孕卵的種植率，合并子宮肌瘤的不孕患者，如果無其他不孕的原因，行子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠率達50%以上[8，9]。但是不同類型的子宮肌瘤剔除術(shù)對于改善妊娠結(jié)局的影響是不同的。術(shù)后形成的子宮瘢痕和盆腔或?qū)m腔的粘連對術(shù)后患者生育力存在負面影響。Pritts等[10]合并肌瘤妊娠、無肌瘤妊娠及肌瘤剔除術(shù)后妊娠的薈萃分析認為，合并黏膜下肌瘤患者妊娠率降低，肌瘤剔除術(shù)后妊娠率、活產(chǎn)率均升高；漿膜下肌瘤對妊娠無明顯負面影響，肌瘤剔除術(shù)后也沒有得到改善妊娠相關(guān)方面的益處；肌壁間肌瘤會降低妊娠率，但是行肌瘤剔除術(shù)后是否可以改善妊娠結(jié)局尚無明確結(jié)論。

目前，臨床上較多采用的子宮肌瘤剔除術(shù)有經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(abdominal myomectomy,AM)和LM 2種手術(shù)方式。與TAM相比，LM具有微創(chuàng)手術(shù)的特點，如術(shù)后恢復(fù)快，疼痛少，切口美觀，住院時間短，術(shù)后粘連少等。TAM術(shù)后粘連發(fā)生率在90%以上，而LM粘連發(fā)生率為35.6%[1]。Ugur等[11]前瞻性研究顯示子宮肌瘤剔除術(shù)后粘連主要與肌瘤的部位及子宮表面切口的數(shù)目有關(guān)。在二次腹腔鏡探查術(shù)中，83.3%在子宮切口和大網(wǎng)膜、腸管間形成粘連，64.6%在附件區(qū)形成粘連。后壁肌瘤比前壁或?qū)m底肌瘤術(shù)后更易形成粘連，且粘連的評分更高。子宮表面切口越多，越易形成粘連。Borja等[12]認為肌瘤數(shù)目≥6個是術(shù)后妊娠率低的危險因素之一。本研究顯示，肌瘤的數(shù)目是影響LM術(shù)后患者妊娠能力的危險因素，肌瘤數(shù)目1～3個，患者術(shù)后妊娠率為63.1%(94/149)，當(dāng)肌瘤數(shù)目≥4個，患者術(shù)后妊娠率降至40.0%(8/20)，與肌瘤數(shù)目增多增加子宮表面切口的數(shù)目，術(shù)后更易形成粘連降低患者的妊娠機會有關(guān)。另一個影響LM術(shù)后患者妊娠能力的危險因素是患者年齡，這在其他研究中也得到證實：田玉翠等[8]對131例合并不孕的子宮肌瘤患者行子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠情況分析顯示，年齡是影響術(shù)后妊娠率的危險因素，且年齡每增加1歲，術(shù)后妊娠率降低1.16倍。雖然患者年齡、肌瘤的數(shù)目是不可控因素，但卻為術(shù)前進行妊娠能力的評估提供依據(jù)，對于指導(dǎo)患者術(shù)后避孕時間，獲得良好的妊娠結(jié)局，提高臨床治療效果是十分必要的。

本研究結(jié)果顯示，子宮肌瘤的大小、類型以及肌瘤是否影響宮腔形態(tài)均不是影響LM術(shù)后患者妊娠能力的危險因素，與Soriano等[13]的研究結(jié)果相同。這說明應(yīng)注重子宮功能的保護，即解剖學(xué)形態(tài)和生理功能2個方面，包括術(shù)中盡量減少電凝止血，以免引起子宮肌層壞死造成肌壁缺損；子宮切口強調(diào)嚴密對合縫合，尤其對于深部肌壁間肌瘤剔除后，盡量分層縫合，恢復(fù)漿肌層完整性，以免形成死腔影響肌層愈合；同時注重內(nèi)膜的保護，對穿透宮腔的壁間肌瘤縫合，盡量避開黏膜層，以免引起術(shù)后切口憩室形成及子宮肌腺癥的發(fā)生等。本研究中，分娩患者無一例發(fā)生孕期及產(chǎn)時子宮破裂，證實LM是微創(chuàng)、安全可行的。本研究中，術(shù)中盆腔粘連無～輕度組與中～重度組患者術(shù)后妊娠率分別為61.2% (93/152)、52.9% (9/17)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.434,P=0.510)。因此，盆腔粘連程度也不是影響LM術(shù)后患者妊娠能力的危險因素，只要手術(shù)使盆腔粘連得到松懈，恢復(fù)盆腔器官特別是附件區(qū)的解剖關(guān)系，中、重度盆腔粘連的患者術(shù)后同樣可以獲得較高的妊娠率。這體現(xiàn)了腹腔鏡相比開腹及經(jīng)陰道手術(shù)分離粘連的操作優(yōu)勢：腹腔鏡視野清晰，分離粘連精細、準確，局部出血少，盆腹腔可以得到更加徹底的沖洗等，這些都減少術(shù)后新生粘連的形成機會。本研究結(jié)果顯示術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)不是影響妊娠能力的危險因素。因此，手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)患者術(shù)后妊娠時，向患者告知相關(guān)情況，以免患者因過分擔(dān)心肌瘤復(fù)發(fā)而對妊娠產(chǎn)生不利的心理影響。但因為育齡期婦女患子宮肌瘤有增大增多的趨勢，對于術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的患者，妊娠不應(yīng)推遲太久。

綜上所述，在指導(dǎo)LM術(shù)后患者適時妊娠方面，應(yīng)充分考慮患者的年齡和肌瘤的數(shù)目因素,這對于保證手術(shù)效果，提高患者術(shù)后妊娠能力從而提高臨床治療效果，實現(xiàn)以人為本的人性化、個性化治療模式具有臨床指導(dǎo)意義。本研究還提示，對于有生育要求的患者，LM是安全、有效的微創(chuàng)治療方式，值得推廣。

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(修回日期：2015-03-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Multi Factor Analysis of Reproductive Outcomes After Laparoscopic Myomectomy

CaiXingyuan,LuDan,DaiYinmei,etal.

DepartmentofGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

Correspondingauthor:LuDan,E-mail:ludan1020@sohu.com

Objective To explore factors related to patients’ pregnancy after laparoscopic myomectomy. Methods A total of 204 patients receiving laparoscopic myomectomy and with fertility demands from January 2011 to January 2014 in our hospital were observed, including 133 cases of solitary uterine fibroids and 71 cases of multiple uterine fibroids. The rate of postoperative intrauterine pregnancy, miscarriage, pregnancy outcomes, and other factors were observed. The influential factors affecting the pregnancy ability were analyzed. Results After 0.5-3.5 years of follow-up, the pregnancy rate, live birth rate, miscarriage rate, and ectopic pregnancy rate for solitary laparoscopic myomectomy were 64.0%(73/114), 45.6%(52/114), 14.9%(17/114), and 3.5%(4/114), while for laparoscopic multiple myomectomy were 52.7%(29/55), 43.6%(24/55), 9.1%(5/55), and 0, respectively. There were no significant differences between the two groups in the aforementioned factors(P>0.05). The univariate analysis found that the pregnancy rate after laparoscopic myomectomy was correlated to age, number of fibroids, and types of fibroid (P<0.05), and unrelated to BMI, pelvic adhesions, fibroids size, preoperative uterine morphology, and tumor recurrence (P>0.05). The multivariate analysis showed that age and number of fibroids were risk factors affecting fertility (β=-0.344,OR=0.709, 95%CI: 0.606-0.829,P=0.000；β=0.228,OR=1.256, 95%CI: 0.995-1.585,P=0.051). Conclusion Age and number of fibroids are influential factors affecting the pregnancy ability in patients receiving laparoscopic myomectomy.

Laparoscopic myomectomy; Pregnancy; Influential factor

北京市科委《首都臨床特色應(yīng)用研究》項目(項目編號：Z111107058811031)

，E-mail：ludan1020@sohu.com

R737.33

A

1009-6604(2015)09-0769-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.001

2014-10-29)