蔡麗生 蔡銘智 陳秋賢 沈俊濤 方順勇

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

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臨床論著·

腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)185例報(bào)告

蔡麗生 蔡銘智 陳秋賢 沈俊濤 方順勇

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外二科，漳州 363000)

目的 探討腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)的安全性及近期效果。 方法 2010年1月～2014年11月，行185例腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)；腹腔鏡下行淋巴清掃，上腹小切口切除標(biāo)本并行消化道重建。 結(jié)果 185例順利完成腹腔鏡輔助胃癌切除手術(shù)，圍手術(shù)期死亡1例。根治性切除(D2)177例，聯(lián)合臟器切除8例。術(shù)后發(fā)生外科并發(fā)癥18例(9.7%)，包括腹腔感染10例，切口感染3例，吻合口出血2例，吻合口漏1例，十二指腸殘端漏1例，腹腔內(nèi)大出血1例；非外科并發(fā)癥11例(5.9%)，包括肺炎10例，心肌梗死1例(死亡)。175例(94.6%)術(shù)后隨訪1～59個(gè)月，中位數(shù)23個(gè)月。術(shù)后死亡12例，其中10例死于腫瘤復(fù)發(fā)(均為Ⅲ、Ⅳ期)，2例死于其他疾病，3例腫瘤復(fù)發(fā)帶瘤生存。 結(jié)論 腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)安全、可行，手術(shù)近期療效令人滿意，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。

胃癌； 胃切除術(shù)； 腹腔鏡

隨著腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)療器械的改進(jìn)，目前腹腔鏡胃癌切除手術(shù)已經(jīng)受到多數(shù)學(xué)者的支持[1]。但是關(guān)于進(jìn)展期胃癌是否適合行腹腔鏡手術(shù)，及術(shù)后遠(yuǎn)期效果仍有待研究。為進(jìn)一步研究各期胃癌腹腔鏡下根治術(shù)的效果，2010年1月～2014年11月我科實(shí)施腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)185例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組185例，男112例，女73例。年齡26～83歲，平均57.9歲。上腹疼痛106例，上消化道出血27例，嘔吐、進(jìn)食后腹脹等幽門梗阻癥狀18例，進(jìn)食哽咽感26例，胃鏡體檢發(fā)現(xiàn)25例。均經(jīng)胃鏡檢查明確診斷，腫瘤直徑0.8～7.5 cm，平均4.6 cm；位于胃底賁門92例，胃體26例，胃竇67例；活檢病理均為腺癌，其中潰瘍癌變25例，低分化腺癌110例，中分化腺癌21例，高分化腺癌29例；術(shù)前TNM分期Ⅰ期23例，Ⅱ期61例，Ⅲ期99例，Ⅳ期2例。貧血76例，血紅蛋白65～138 g/L；低白蛋白血癥67例，血白蛋白28～43 g/L。35例術(shù)前分期為Ⅲ～Ⅳ期患者采用紫杉醇聯(lián)合奧沙利鉑術(shù)前輔助化療3個(gè)療程，CT或MRI檢查估計(jì)可在腹腔鏡輔助下得到R0切除后行手術(shù)治療。

入選標(biāo)準(zhǔn)：胃癌診斷明確；術(shù)前影像學(xué)評(píng)估腫瘤可以完整切除；可耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 同一般開(kāi)放胃癌手術(shù)，常規(guī)放置胃腸減壓，麻醉后抽吸胃內(nèi)可能的積氣積液減小胃腔有助于暴露。

1.2.2 術(shù)中體位及trocar位置 仰臥位。A點(diǎn)(觀察孔10 mm trocar)在臍下緣，進(jìn)30°腹腔鏡；B點(diǎn)(主操作孔12 mm trocar)在左腋前線、肋緣下約2 cm處，按橫結(jié)腸位置及病人肥胖程度適當(dāng)調(diào)整；C點(diǎn)(術(shù)者輔助操作孔5 mm trocar)在左腹直肌外緣平臍上2 cm處；D點(diǎn)(助手輔助操作孔5 mm trocar)在右腹直肌外緣平臍上2 cm處；E點(diǎn)(助手輔助操作孔5 mm trocar)位于右鎖骨中線、肋緣下約2 cm處。對(duì)于腹腔有手術(shù)史或建立氣腹困難者，采用開(kāi)放氣腹。

1.2.3 手術(shù)方式

(1)腹腔鏡下肉眼檢查、器械探查，如病灶較小，采用納米碳胃鏡下注射定位及顯示淋巴結(jié)腫大情況(圖1、2)。根據(jù)腫瘤具體位置、大小決定手術(shù)方式。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均采用D2+淋巴清掃術(shù)；Ⅳ期根據(jù)具體情況處理，如果轉(zhuǎn)移灶能夠完全切除則采用D2+淋巴清掃術(shù)，如無(wú)法完全切除行姑息性胃切除。腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃及全胃切除術(shù)步驟采用黃昌明[2]的方法進(jìn)行分離；然后取上腹部5～7 cm輔助切口，完成切除腫瘤并重建胃腸道。

(2)胃癌聯(lián)合脾臟及胰體尾擴(kuò)大根治術(shù)：如腫瘤累及胰腺尾部或脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯，行脾臟及胰體尾切除。顯露胰腺下緣，沿胰腺后方間隙分離至上方與胰上間隙相通(圖3)，把胰體尾部向上牽拉，分離胰腺后方至脾下并切斷脾結(jié)腸、脾膈韌帶，完全游離全胃、胰腺體尾及脾臟(圖4)，用Endo-GIA腔內(nèi)直線切割器切斷胰體尾部(圖5)。

(3)聯(lián)合其他臟器切除：分離胃周圍后，暫不開(kāi)腹。其中2例合并卵巢種植性轉(zhuǎn)移，探查未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，行雙側(cè)附件及子宮切除術(shù)，取下腹輔助孔，行腔鏡下雙側(cè)附件及子宮切除，然后把標(biāo)本置于上腹部，上腹輔助切口取出標(biāo)本，再切除胃腫瘤完成胃腸重建。1例行左肝外側(cè)葉單一轉(zhuǎn)移灶(2 cm)切除，在完成胃周分離后，用超聲刀在距離腫瘤邊緣約1 cm處分離切除腫瘤。

圖1 納米碳標(biāo)志腫瘤位置 圖2 胰腺上沿分離后(a-納米碳染色淋巴結(jié)；b-胃冠狀靜脈；c-胃左動(dòng)脈；d-肝總動(dòng)脈) 圖3 胰腺下方切開(kāi)后腹膜 圖4 胰腺后方及上方間隙(a-脾膈韌帶；b-脾；c-左腎上腺) 圖5 Endo-GIA切斷胰體尾部

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

185例在腹腔鏡輔助下完成胃癌切除術(shù)，其中12例術(shù)前納米碳定位腫瘤位置。淋巴結(jié)清掃范圍：D2根治術(shù)177例，聯(lián)合臟器切除術(shù)8例。術(shù)后病理高分化腺癌21例，中分化腺癌45例，低分化腺癌82例，印戒細(xì)胞癌37例；TNM分期Ⅰ期28例，Ⅱ期56例，Ⅲ期98例，Ⅳ期3例。各術(shù)式手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 185例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)情況

*其中1例圍手術(shù)期死亡

括號(hào)內(nèi)為均數(shù)

術(shù)后發(fā)生外科并發(fā)癥18例(9.7%)，包括：腹腔感染10例，發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)以后，腹腔引流液渾濁，細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)有細(xì)菌感染，其中脾窩膿腫2例，脾臟膿腫1例，經(jīng)抽膿治療治愈，1例合并胰漏，經(jīng)引流及抗感染2周后治愈；切口感染3例，經(jīng)換藥后愈合；吻合口出血2例，其中1例術(shù)后第6天嘔血、休克，胃鏡檢查證實(shí)吻合口一動(dòng)脈斷端出血，使用止血夾夾閉后無(wú)再出血，另1例胃管持續(xù)引流暗紅色血液，心率110次/min，血壓95/45 mm Hg，經(jīng)輸血、擴(kuò)容及生長(zhǎng)抑素治療后治愈；吻合口漏1例，為遠(yuǎn)端胃癌根治畢羅Ⅰ式吻合，術(shù)后第2天右側(cè)腹腔引流管引流出膽汁樣液體，造影證實(shí)吻合口后壁小漏口，放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療2周后漏口愈合；十二指腸殘端漏1例，經(jīng)引流及抗感染后愈合；腹腔大出血1例，術(shù)后2小時(shí)腹腔引流出血性液體800 ml，伴血壓下降，緊急開(kāi)腹見(jiàn)胰腺上沿肝總動(dòng)脈分支出血，縫扎止血成功。

非外科并發(fā)癥11例，包括肺炎10例，術(shù)后2～5天咳嗽、咳痰，胸片證實(shí)肺部炎癥，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性6例，經(jīng)抗感染治療治愈；心肌梗死1例，術(shù)前有長(zhǎng)期冠心病史，術(shù)后6 h胸痛、血壓下降，心跳驟停，心電圖ST段低平，考慮急性心肌梗死，搶救無(wú)效死亡。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后128例經(jīng)過(guò)5-FU聯(lián)合奧沙利鉑規(guī)則化療8～12個(gè)療程，28例不規(guī)則化療，29例未化療。175例(94.6%)術(shù)后隨訪1～59個(gè)月，中位數(shù)23個(gè)月(<12個(gè)月54例，12～24個(gè)月65例，24～36個(gè)月21例，>36個(gè)月35例)。Ⅰ、Ⅱ期84例均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后死亡12例，其中10例死于腫瘤復(fù)發(fā)，均為Ⅲ、Ⅳ期，2例死于其他疾病，術(shù)后生存時(shí)間7～25個(gè)月，平均18.5月。3例腫瘤復(fù)發(fā)帶瘤生存。

3 討論

3.1 腹腔鏡胃癌切除的手術(shù)適應(yīng)證

國(guó)外學(xué)者多數(shù)支持胃癌腹腔鏡手術(shù)僅適用早期胃癌[3，4]；根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《胃癌診療規(guī)范2011年版》，目前推薦腹腔鏡根治性手術(shù)選擇Ⅰ期病例。本組Ⅰ、Ⅱ期隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期病人是否適合行腹腔鏡手術(shù)目前尚存爭(zhēng)議；多數(shù)推薦僅診斷性腹腔鏡對(duì)進(jìn)展期病例進(jìn)行臨床分期。近年來(lái)，越來(lái)越多研究表明[5，6]，腹腔鏡手術(shù)治療局部進(jìn)展期胃癌實(shí)際上已被普遍接受，并廣泛開(kāi)展。我們?cè)缙谥饕迅骨荤R胃切除手術(shù)應(yīng)用于治療胃良性疾病和早期胃癌；技術(shù)成熟、團(tuán)隊(duì)配合熟練后逐漸把腹腔鏡用于進(jìn)展期胃癌甚至晚期腫瘤，手術(shù)操作能夠遵循開(kāi)放胃癌根治術(shù)原則，同樣取得較好的近期效果。

3.2 腹腔鏡胃癌聯(lián)合臟器切除術(shù)是否合適

目前關(guān)于胃癌根治術(shù)聯(lián)合脾臟及胰體尾部切除切除是存有爭(zhēng)議的，2013版《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南》關(guān)于胃癌根治術(shù)認(rèn)為T4期腫瘤需要將累及組織整塊切除，所以當(dāng)腫瘤累及脾臟或脾門淋巴結(jié)明顯有肉眼可見(jiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，可以考慮脾切除術(shù)；當(dāng)累及胰、肝臟或部分結(jié)腸時(shí)也可行擴(kuò)大切除手術(shù)。朱正綱等[7]認(rèn)為，為了清掃脾門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可行聯(lián)合脾臟切除術(shù)。是否使用腹腔鏡完成聯(lián)合臟器切除，目前存在爭(zhēng)議。我們認(rèn)為使用腹腔鏡輔助下切除胰腺體尾部及脾臟難度并不大，完全可以達(dá)到與開(kāi)放相同的效果，共完成5例胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，5例隨訪均超過(guò)1年，1例腹腔腫瘤種植轉(zhuǎn)移，由于病例數(shù)較少，且腫瘤多為晚期，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。本組2例卵巢轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，使用腹腔鏡切除雙側(cè)附件及子宮，手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)都比較順利，2例隨訪超過(guò)1年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。1例左肝外側(cè)葉單一轉(zhuǎn)移灶，直徑2 cm，行胃癌切除同時(shí)在腹腔鏡下切除左肝轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪18個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。上述病例顯示，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的積累，使用腹腔鏡完成良好臟器切除是可行和安全的。

3.3 腹腔鏡胃癌切除術(shù)重建方式

消化道重建是腹腔鏡胃癌手術(shù)的另一技術(shù)難點(diǎn)，也是比較耗時(shí)的手術(shù)步驟。消化道重建的方式分為完全腹腔鏡下吻合及小切口輔助吻合，多種腹腔鏡下吻合方式均取得不錯(cuò)的效果[8]。但我們認(rèn)為，做上腹輔助小切口切除腫瘤取出標(biāo)本，再利用該切口完成胃腸道重建，是一種簡(jiǎn)單、安全且經(jīng)濟(jì)的方法，可以減少初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線及降低手術(shù)難度。對(duì)于遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后的消化道重建方法，多采用殘胃空腸Billroth Ⅱ式吻合，吻合口下方再加空腸側(cè)側(cè)吻合減少膽汁反流性胃炎，建議采用結(jié)腸后吻合有助于胃的排空。全胃切除我們多采用結(jié)腸后食管空腸“P”襻Roux-en-Y吻合，有助于增強(qiáng)空腸代胃功能及避免“盲襻綜合征”。完成器械縫合后，檢查吻合情況，吻合口使用可吸收縫線全層縫合加固，減少術(shù)后吻合口漏及出血風(fēng)險(xiǎn)。我們采用這樣重建和縫合方法取得較滿意結(jié)果。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與預(yù)防

防治腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系到病人安全及術(shù)者信心的培養(yǎng)。有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師行腹腔鏡胃癌根治術(shù)發(fā)生的并發(fā)癥低于開(kāi)放手術(shù)組[9]。在確保胃癌手術(shù)根治性的前提下，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)[10]。本組手術(shù)發(fā)生的并發(fā)癥與亞洲其他學(xué)者報(bào)道胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本相同[11]。隨著手術(shù)例數(shù)的逐年遞增，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降[12]。我們認(rèn)為，初期開(kāi)展胃癌手術(shù)時(shí)，應(yīng)該做好充分準(zhǔn)備，術(shù)者應(yīng)該具有良好的胃癌開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；選擇合適病例，最好在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡胃癌手術(shù)醫(yī)師帶領(lǐng)下完成，每次手術(shù)前應(yīng)該反復(fù)與助手研究其他患者手術(shù)視頻探討手術(shù)方案，做好術(shù)中發(fā)生意外并發(fā)癥的預(yù)案；手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該遵循胃癌根治術(shù)的原則，每個(gè)手術(shù)步驟不馬虎，避免在視野不清的情況下盲目操作，手術(shù)難度應(yīng)循序漸進(jìn)，合理使用超聲刀，避免止血不徹底傷及重要血管；完成重建后應(yīng)詳細(xì)檢查吻合口及胃周各血管的處理情況，必要時(shí)適當(dāng)提升血壓檢查是否有出血；術(shù)中出現(xiàn)出血等意外情況時(shí)不要慌張，應(yīng)合理使用各種止血技術(shù)，多數(shù)能在腹腔鏡下控制住出血；如果在腔鏡階段處理不滿意，應(yīng)記錄，待開(kāi)放吻合后再次檢查。

本回顧性分析顯示，腹腔鏡輔助胃癌根治性切除術(shù)是可行和安全的，有開(kāi)放胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)的積累，循序漸進(jìn)開(kāi)展該手術(shù)，可以減少手術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。

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(修回日期：2015-06-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic-assisted Gastrectomy for Gastric Cancer:a Report of 185 Cases

CaiLisheng,CaiMingzhi,ChenQiuxian,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:CaiLisheng,E-mail:cailisheng@medmail.com.cn

Objective To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic-assisted gastrectomy for gastric cancer. Methods From January 2010 to November 2014, laparoscopic gastrectomy was performed in 185 cases of gastric cancer. After resecting the stomach and involved lymph nodes by laparoscopy, we removed the samples and reconstructed the digestive tract by short abdominal incision. Results Laparoscopic procedure was completed successfully in all the 185 patients, and one patient died of myocardial infarction during perioperative period. Among the 185 cases, 177 received radical gastrectomy and 8 underwent extended radical operation. The incidence of surgical complications was 9.7% (18/185), including 10 cases of abdominal infection, 3 cases of wound infection, 2 cases of anastomotic bleeding, 1 case of anastomotic leakage, 1 case of duodenal stump leakage, and 1 case of abdominal bleeding. The incidence of non-surgical complications was 5.9% (11/185), including 10 cases of pulmonary infection and 1 case of myocardial infarction (dead). After the surgery, 175 patients (94.6%) were followed up for 1-59 months (median, 23 months). Twelve patients with Ⅲ/Ⅳ stage tumor died of cancer recurrence, and 2 patients died of other disease. Three patients with tumor recurrence survived. Conclusions Laparoscopic-assisted gastrectomy is feasible and safe for patients with gastric cancer. The short-term outcomes of the procedure is favorable, but the long-term outcomes remains uncertain.

Gastric cancer; Gastrectomy; Laparoscopy

福建醫(yī)科大學(xué)漳州市醫(yī)院院內(nèi)基金項(xiàng)目(201204)

，E-mail：cailisheng@medmail.com.cn

R735.2

A

1009-6604(2015)09-0789-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.006

2014-12-11)