肖 博 肖春雷 馬潞林 張樹棟 黃 毅 侯小飛 田曉軍

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

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短篇報道·

經皮下腎盂膀胱分流術在輸尿管梗阻中的應用(附3例報告)

肖 博①肖春雷 馬潞林 張樹棟 黃 毅 侯小飛 田曉軍

(北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

本文報道3例經皮下腎盂膀胱分流術。B超引導下行患腎穿刺造瘺術，通過導絲置入腎膀胱分流導管的腎盂部分，將導絲另一端自腎造瘺處引出，自皮下用筋膜擴張器打出一隧道至恥骨上，通過隧道將分流導管引入皮下，于恥骨上2橫指處行恥骨上膀胱造瘺，在膀胱鏡指引下自造瘺處將支架管引入膀胱。3例手術順利，手術時間分別為104、107、116 min。術后腰痛癥狀改善，血肌酐較術前下降明顯(由術前758、552、232 μmol/L分別下降至術后129、420、178 μmol/L)。3例分別隨訪6、12、24個月，1例皮下軟組織感染拔除分流管，2例因腫瘤轉移死亡。我們認為經皮下腎盂膀胱分流術可以有效改善患腎功能，提高生活質量，是難治性輸尿管梗阻患者的一種理想選擇。

皮下； 腎盂膀胱分流； 輸尿管梗阻

腹膜后或盆腔腫瘤壓迫輸尿管導致輸尿管梗阻一直是輸尿管疾病治療中的挑戰(zhàn)，輸尿管支架置入和經皮腎造瘺是最常用的2種手術方式，對于放化療后局部粘連導致的難治性輸尿管梗阻，經皮腎造瘺成為最先考慮的方式。由于引流管位于后腰部，嚴重影響了患者的生活質量。為提高患者生活質量并保持一個有功能的膀胱，經皮下腎盂膀胱分流術成為難治性輸尿管梗阻一種新的選擇。我院2008年9月～2009年5月對3例實施此術式，現報道如下。

1 臨床資料

病例1 女，30歲。因宮頸癌放療后，盆腔腫物，雙腎積水于2008年9月入院。B超：雙腎積水，右側腎盂寬2.8 cm，左側腎盂寬3.5 cm。CT：膀胱壁不均勻增厚，右輸尿管末端受累，雙側腎盂輸尿管擴張積水(左側積水與放療術后組織粘連有關)。術前血Cr 758 μmol/L(我院正常值：53～106 μmol/L)，BUN 16.1 mmol/L(我院正常值：4.5～7.2 mmol/L)。入院后急診行雙側腎造瘺術，術后患者血肌酐下降明顯，造瘺術1周后行右側經皮下腎盂膀胱分流術。椎管內麻醉，左側臥位，B超引導下行患腎穿刺造瘺術，采用筋膜擴張器逐漸擴張皮膚及穿刺通道至直徑F24。經腎鏡確定位置后，通過導絲置入F9/54 cm腎膀胱分流導管的腎盂部分，確認前端在腎盂內，將導絲另一端自腎造瘺處引出，自皮下用筋膜擴張器打出一隧道至恥骨上，通過隧道將分流導管引入皮下，末端在恥骨上2橫指處。改為截石位，置入膀胱鏡鏡，灌注鹽水充盈膀胱，于恥骨上2橫指處行恥骨上膀胱造瘺，在膀胱鏡指引下自造瘺處將分流支架(F9/54 cm，美國Bard公司)引入膀胱并調整位置，檢查分流管通暢后固定皮膚。術后復查腹部KUB平片觀察膀胱分流管位置是否正常(圖1)。手術時間107 min，出血量30 ml。術后1周B超：左腎積水同前，右腎積水明顯緩解，腎盂寬1.5 cm。血Cr 129 μmol/L，BUN 8.6 mmol/L。隨訪2年，患者死于原發(fā)腫瘤轉移。

病例2 男，52歲，因雙側腎結石術后，右腎無功能，左腎積水于2009年3月入院。術前血Cr 552 μmol/L，BUN 14.2 mmol/L。輸尿管鏡示左側輸尿管中段狹窄段閉鎖(原因可能與上次手術有關)無法通過?；颊呓邮芙浧は履I盂膀胱分流術，方法同上。手術時間116 min，出血50 ml。術后3 d血Cr 420 μmol/L，術后1周出現發(fā)熱，39.0 ℃，伴分流管走行區(qū)皮下紅腫熱痛，考慮皮下軟組織感染，給予局麻下拔除，留置腎造瘺管后康復。患者定期更換腎造瘺管，隨訪1年，病情平穩(wěn)(圖2)。

病例3 女，72歲，因子宮內膜癌術后，右側積水，腎功能不全于2009年5月入院。B超示右側腎盂及輸尿管上段擴張(考慮腫瘤壓迫)，腎盂寬2.5 cm。術前血Cr 232 μmol/L，BUN 13.2 mmol/L。患者接受上經皮下腎盂膀胱分流術。方法同上。手術時間104 min，出血量20 ml。術后1周B超顯示腎積水程度改善，腎盂寬1.0 cm。術后1周血Cr 178 μmol/L，BUN 9.6 mmol/L。隨訪半年，患者死于腫瘤轉移所致多器官功能衰竭。

圖1 KUB顯示右側腎盂膀胱分流管(病例1) 圖2 KUB顯示左側腎盂分流管位置(病例2)

2 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腎結石的治療已經從傳統(tǒng)開放手術過渡到經皮腎鏡為主的腔內治療[1]。對于輸尿管狹窄梗阻導致的腎積水，臨床上主要采用內引流(輸尿管支架置入術)及外引流(經皮腎造瘺術)治療。由于內鏡技術的改進，內引流術在一定時期有效地改善了患者腎積水及腎功能不全的情況，但由于尿液主要沿著支架管周圍引流，通過管內引流的尿液較少。尤其對于外源性輸尿管梗阻，無論內支架管的直徑如何，有56%的患者在3個月內出現支架管的堵塞[2]。Jurczok等[3]報道即使支架管位置良好，仍有53%的患者腎積水得不到充分的引流。腎造瘺是目前最常用的治療難治性輸尿管梗阻的方式，雖然有效性較高，但攜帶不方便、影響活動、感染、導管堵塞、移位等特點嚴重影響了患者的生活質量[4]。

經皮腎盂膀胱分流術作為一種新型的輸尿管梗阻的治療方式，可以不依賴于患側輸尿管的情況，患者痛苦少，療效確切，術后并發(fā)癥少，患者的生活質量大大提高。Desgrandchamps等[5]使用EORTC QLQ-C30問卷系統(tǒng)對患者進行隨訪，相對于經皮腎造瘺的患者，術后12、18個月時經皮腎膀胱分流術患者生活質量評分顯著提高，通過視覺模擬評分患者對尿流改道的滿意率亦上升明顯。

Lingam最早進行了腎盂膀胱分流術的嘗試，隨著分流管的質地和性能地逐漸完善，適用人群逐漸增加。Desgrandchamps等[6]將其應用至腎移植術后輸尿管梗阻、壞死的患者中，并取得了良好的效果。Schmidbauer等[7]報道分流管留置的最長時間達84個月。隨著技術的改進，手術并發(fā)癥也逐漸減少，主要為皮下軟組織感染及尿液外漏等[5]。本組1例術后1周出現發(fā)熱、皮下軟組織感染，給予拔除分流管后發(fā)熱消失，我們考慮可能與引流管的虹吸作用將含有細菌的尿液引流至皮下所致。經皮腎盂膀胱分流術主要適應證為晚期腹盆腔腫瘤壓迫輸尿管、原發(fā)性或繼發(fā)性輸尿管狹窄以及盆腔手術放療后輸尿管粘連梗阻等情況，而對于膿腎，腎結核、泌尿系腫瘤、泌尿系感染，膀胱出口梗阻、局部皮膚，軟組織感染者應避免進行此手術[8]。

Aminsharifi等[9]使用Amplatz筋膜擴張器引導分流管遠端進入膀胱，避免縫合膀胱及皮膚創(chuàng)口，并認為此種裝置可以減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，減少腫瘤擴散及竇道形成。我院常規(guī)使用膀胱造瘺術引導入膀胱，術后局部縫合皮膚傷口，同樣避免切開膀胱的風險。由于此項技術在國內尚處于起步階段，對于如何避免手術并發(fā)癥及減少分流管梗阻、感染、結石形成有待于大樣本分析，我們總結經驗如下：①術中注意腎穿刺點位置和皮下通道路徑的選擇，最終使分流導管的膀胱段長度適中，X線透視和膀胱鏡直視下確定分流導管的兩端側孔均位于腎盂和膀胱內，以防止發(fā)生尿漏。②腎臟穿刺擴張時容易出血較多，需要注意選擇腎臟穹隆部穿刺，可盡量減少術中失血，使用X線或B超在一定程度上可起到術中定位作用，有利于辨認腎臟穿刺部位。③腎膀胱分流管走行于皮下組織，需要注意分流管的走行情況，位置深淺以及彎曲度，防止打折。術后行X線觀察分流管位置。④腎膀胱分流管需要定期更換，術后給予抗炎治療，防止泌尿系及局部軟組織感染。對于已經明確發(fā)生局部感染，抗炎治療無效的病例，需要及時拔除分流管。⑤如果術中發(fā)現分流導管位置移位，不在腎盂及膀胱中，可在B超引導下觀察引流管位置，再次經導絲放置，或者再次行經皮腎鏡造瘺置管。

另外，患者的選擇十分重要，有功能的膀胱是前提，放射性膀胱炎的患者發(fā)生膀胱穿孔或漏口不愈合的幾率較高，應避免行此手術，對于此類患者，腎造瘺術可能是比較好的選擇[4]。

總之，經皮腎盂膀胱分流術可以有效緩解腎功能損害情況，且操作簡單方便，患者生活質量明顯改善，對于輸尿管梗阻患者來說不失為一種理想的選擇，其遠期療效及并發(fā)癥情況尚待進一步研究證實。

1 張 韜,丁彥才,姜 旭,等.微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光聯合氣壓彈道碎石術治療腎、輸尿管上段結石(附1870例報道).中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):513-515.

2 Yossepowitch O, Lifshitz DA, Dekel Y, et al. Predicting the success of retrograde stenting for managing ureteral obstruction. J Urol,2001,166(5):1746-1749.

3 Jurczok A, Loertzer H, Wagner S, et al. Subcutaneous nephrovesical and nephrocutaneous bypass. Gynecol Obstet Invest,2005,59(3):144-148.

4 Lingam K, Paterson PJ, Lingam MK, et al. Subcutaneous urinary diversion: an alternative to percutaneous nephrostomy. J Urol,1994,152(1):70-72.

5 Desgrandchamps F, Leroux S, Ravery V, et al. Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standard percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion: prospective evaluation of patient’s quality of life. J Endourol,2007,21(2):173-176.

6 Desgrandchamps F, Duboust A, Teillac P, et al. Total ureteral replacement by subcutaneous pyelovesical bypass in ureteral necrosis after renal transplantation. Transpl Int,1998,11 (Suppl 1):S150-S151.

7 Schmidbauer J, Kratzik C, Klingler HC, et al. Nephrovesical subcutaneous ureteric bypass: long-term results in patients with advanced metastatic disease-improvement of renal function and quality of life. Eur Urol,2006,50(5):1073-1078.

8 李 鈞,王曉峰.經皮下腎膀胱分流手術的臨床應用.北京大學學報(醫(yī)學版),2010,42(4):473-475.

9 Aminsharifi A, Taddayun A, Jafari M, et al. Pyelovesical bypass graft for palliative management of malignant ureteric obstruction: optimizing the technique by percutaneous access to the bladder using a split Amplatz sheath. Urology, 2010,76(4):993-995.

(修回日期：2015-08-01)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Application of Subcutaneous Pyelovesical Bypass in Ureteral Obstruction: a Report of 3 Cases

XiaoBo,XiaoChunlei*,MaLulin*,etal.

*DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:XiaoBo,E-mail:beidaxiaobo@163.com

【Summary】 The paper reported 3 cases of subcutaneous pelvic-vesical bypass. Nephrostomy was performed under ultrasonography. The one side of the shunt catheter was introduced into the pelvis, while the other side of the tube was leaded into the bladder by fascia dilator subcutaneously. Cystostomy was performed and the location was defined by cystoscopy. The operations were completed successfully. The operation time was 104, 107, and 116 min, respectively. Back pain was relieved remarkably after surgery, and serum creatinine decreased significantly trom 758,552,232 μmol/L preoperatively to 129,420,178 μmol/L postoperatively,respectively. After follow-ups for 6, 12, and 24 months, 1 case suffered from subcutaneous soft tissue infection and the shunt tube was removed then. 2 cases died of the primary tumor metastases. Subcutaneous pyelovesical bypass can improve the renal functions and the quality of life effectively. For refractory cases, it can be an ideal choice.

Subcutaneous; Pyelovesical bypass; Ureteral obstruction

，E-mail:beidaxiaobo@163.com

R693+.2

D

1009-6604(2015)09-0852-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.025

2015-04-07)

①(北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科，北京 102206)