柯 彤

廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東深圳518109

中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的效果

柯 彤

廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東深圳518109

目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭的臨床效果。方法將深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院2012年1月～2014年1月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者90例隨機(jī)分為兩組，每組各45例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用自擬中藥湯劑清肺化痰飲口服，比較兩組治療前后主要癥狀如咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴音的積分及氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清D-二聚體(D-D)的變化情況，并比較兩組治療效果。結(jié)果兩組治療前主要癥狀咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴音積分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療后上述癥狀積分均顯著下降(P＜0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.01);兩組治療前PaO2、PaCO2、WBC及D-D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療后上述指標(biāo)均明顯改善(P＜0.05)，觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD合并呼吸衰竭可有效緩解癥狀，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高臨床療效，安全性好，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

慢性阻塞性肺疾病急性加重;呼吸衰竭;中西醫(yī)結(jié)合治療

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要由肺部吸入香煙煙霧、粉塵、化學(xué)品等有害氣體引發(fā)的一系列異常炎性反應(yīng)所致［1-2］，我國40歲以上人群COPD患病率達(dá)8.2%，且本病已成為全球死亡原因的第4位，據(jù)WHO推測(cè)，至2020年COPD將成為人類死亡原因的第3位和世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位的嚴(yán)重疾病，給人類的生命和健康帶來嚴(yán)重威脅［3］。COPD患者癥狀加重，超出日常的變異范圍，需要改變藥物治療方案方可緩解稱為COPD急性加重(AECOPD)，其原因多為病毒或細(xì)菌感染所致，AECOPD患者病情較重，常常并發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響氣體交換，造成患者缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，成為患者死亡的重要原因之一［4］。對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭的治療，臨床多采用激素、抗生素等藥物及無創(chuàng)正壓通氣治療，臨床療效不一。近年來，中醫(yī)藥在AECOPD合并呼吸衰竭治療中的作用逐漸受到學(xué)者的重視，中西醫(yī)結(jié)合治療成為該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。為了探討中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD合并呼吸衰竭的效果，本研究對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭患者分別采用常規(guī)西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)、報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)呼吸內(nèi)科收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者90例作為研究對(duì)象，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》［5］中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于急性加重期，并符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn):靜息、呼吸空氣條件下氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mm Hg。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①心內(nèi)解剖分流或低排血量導(dǎo)致的低氧血癥;②自主呼吸較弱、神志不清或伴有低血壓休克、重度心律失常、上消化道出血、感染中毒性腦病患者;③合并胸部腫瘤、肺結(jié)核、肺不張、肺大泡、氣胸等胸部疾病患者;④有誤吸危險(xiǎn)或上氣道梗阻患者;⑤神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病未有效控制，不能配合治療患者。將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。觀察組男28例，女17例;年齡52～74歲，平均(63.6±9.8)歲;COPD病程最短9年，最長(zhǎng)24年，平均(15.6±4.2)年。對(duì)照組男25例，女20例;年齡51～76歲，平均(64.8±10.1)歲;COPD病程最短8年，最長(zhǎng)21年，平均(14.1±4.6)年。兩組性別構(gòu)成比、年齡、COPD病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、備案，所有患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.2 方法

對(duì)照組給予抗感染、解痙平喘及化痰藥物和支持治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)保持氣道通暢，給予呼吸機(jī)輔助通氣，必要時(shí)給予呼吸興奮劑。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予自擬中藥湯劑清肺化痰飲，藥物組成:茯荃、浙貝母、麥冬、桑白皮、瓜蔞仁各15 g，陳皮、黃芩、桅子、桔梗、蘇子、姜半夏、川芎各10 g，紅花、橘紅、甘草各6 g，以上中藥均由我院藥劑科提供，并由制劑室制備口服煎劑，每劑煎2次，每次加水800 mL，取汁300 mL，混勻后真空包裝，每日1劑，早晚分2次溫服，兩組均連續(xù)治療2周后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(包括PaO2、PaCO2)檢測(cè)，并采集清晨空腹靜脈血進(jìn)行白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)和血清D-二聚體(D-dimer，D-D)水平測(cè)定，比較兩組上述指標(biāo)變化情況，觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療后行心電圖和肝腎功能檢測(cè)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［6］的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者主要癥狀咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴音進(jìn)行評(píng)分(表1)，比較兩組治療前后癥狀評(píng)分變化情況，依據(jù)患者癥狀總評(píng)分變化情況判斷療效:臨床控制，癥狀總積分減少≥95%;顯效，癥狀總積分減少70%～＜95%;有效，癥狀總積分減少30%～＜70%;無效，癥狀總積分減少＜30%或增加，臨床控制+顯效+有效=總有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0版本軟件對(duì)兩組患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要癥狀積分比較

兩組治療前主要癥狀咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴音積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療后上述癥狀積分均顯著下降(P＜0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治黾癢BC、D-D比較

兩組治療前PaO2、PaCO2、WBC及D-D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后上述指標(biāo)均明顯改善(P＜0.05)，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

觀察組4例出現(xiàn)惡心、腹脹，對(duì)癥處理后緩解，兩組均未發(fā)生出血、藥物過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療后兩組心電圖及肝腎功能檢測(cè)均未發(fā)生異常波動(dòng)。

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù)咳嗽治療前治療后咳痰治療前治療后喘息治療前治療后哮鳴音治療前治療后觀察組對(duì)照組t值P值4 5 4 5 2 . 4 8 ± 0 . 4 6 2 . 5 1 ± 0 . 4 9 0 . 2 9 9 0 . 7 6 5 0 . 4 9 ± 0 . 1 8*0 . 6 2 ± 0 . 2 1*3 . 1 5 3 0 . 0 0 2 2 . 0 3 ± 0 . 4 8 1 . 9 6 ± 0 . 4 5 0 . 7 1 4 0 . 4 7 7 0 . 4 1 ± 0 . 3 0*0 . 6 4 ± 0 . 4 3*2 . 9 4 3 0 . 0 0 3 2 . 4 1 ± 0 . 5 6 2 . 3 6 ± 0 . 4 7 0 . 4 5 9 0 . 6 4 8 0 . 6 2 ± 0 . 3 8*0 . 9 5 ± 0 . 5 4*3 . 3 5 3 0 . 0 0 1 2 . 2 5 ± 0 . 5 7 2 . 1 1 ± 0 . 4 2 1 . 6 1 1 0 . 1 1 1 0 . 5 8 ± 0 . 4 4*1 . 0 6 ± 0 . 6 7*4 . 0 1 7 0 . 0 0 0

表3 兩組治療前后血?dú)夥治黾癢BC、D-D比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;PaO2:氧分壓;PaCO2:二氧化碳分壓;WBC:白細(xì)胞計(jì)數(shù);D-D:血清D-二聚體

組別例數(shù)P a O2( m m H g )治療前治療后P a C O2( m m H g )治療前治療后W B C ( × 1 09/ L )治療前治療后D -D ( m g / L )治療前治療后觀察組對(duì)照組t值P值4 5 4 5 7 3 . 3 8 ± 5 . 3 4 7 4 . 0 2 ± 4 . 9 6 0 . 5 8 9 0 . 5 5 8 9 1 . 8 9 ± 6 . 8 4*8 4 . 7 6 ± 7 . 4 4*4 . 7 3 3 0 . 0 0 0 6 4 . 7 8 ± 8 . 1 2 6 2 . 1 7 ± 7 . 2 8 1 . 6 1 5 0 . 1 1 0 4 2 . 7 7 ± 8 . 3 1*5 1 . 7 2 ± 9 . 4 3*3 . 7 0 9 0 . 0 0 1 9 . 8 9 ± 5 . 1 4 9 . 5 7 ± 4 . 5 2 0 . 3 1 4 0 . 7 5 5 7 . 1 2 ± 2 . 8 5*8 . 8 6 ± 2 . 6 7*2 . 9 8 9 0 . 0 0 4 3 . 5 2 ± 0 . 9 1 3 . 2 4 ± 0 . 9 5 1 . 4 2 8 0 . 1 6 0 1 . 4 7 ± 0 . 6 4*2 . 0 5 ± 0 . 6 9*4 . 1 3 4 0 . 0 0 0

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，近年來隨著大氣污染的加劇，發(fā)病率有增加趨勢(shì)?；颊咄捎诳人詿o力或痰多、黏稠等原因使氣道阻塞，感染加重［7-8］，導(dǎo)致AECOPD的發(fā)生，進(jìn)而炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α、內(nèi)皮素、白三烯等炎性介質(zhì)釋放增加，各級(jí)支氣管發(fā)生化膿性炎癥，支氣管黏膜充血水腫，管腔變窄，進(jìn)一步加重氣道阻塞，從而增加呼吸功消耗，降低患者咳嗽能力，降低肺功能，進(jìn)而發(fā)生低氧血癥或高碳酸血癥，誘發(fā)急性呼吸衰竭［9］。長(zhǎng)期缺氧還會(huì)增加血液黏稠度增加、升高肺動(dòng)脈壓，增加右心負(fù)荷，加重肺疲血，進(jìn)一步造成缺氧，形成惡性循環(huán)［1］。對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭的治療臨床多采用吸氧、解痙平喘、祛痰、抗感染、糾正水電紊亂和酸堿失衡等治療，但臨床療效尚不滿意，有創(chuàng)機(jī)械通氣可有效解決通氣障礙，引流支氣管炎性分泌物，可起到有效呼吸支持的作用［10］。但有創(chuàng)機(jī)械通氣可能產(chǎn)生氣道損傷、呼吸機(jī)依賴、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至撤機(jī)困難［11］。盡管國內(nèi)外對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭的研究已深入到分子生物水平，但臨床尚未探索出有效的特異性治療方法，近年來，中醫(yī)藥在本病治療中的價(jià)值日益受到重視，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高AECOPD合并呼吸衰竭救治水平具有重要意義。

AECOPD呼吸衰竭患者主癥為呼吸困難，輕則呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重者呼吸窘迫，屬傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”、“痰飲”、“閉證”等危重癥范疇［12］，先秦時(shí)的《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)本病的呼吸困難癥狀進(jìn)行了較為細(xì)致的描述，如《靈樞·脹論》中謂，“肺脹者，虛滿而喘咳”，又《靈樞·五閱五使》亦云:“……故肺病者喘息鼻張?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，腎乃先天之本，脾胃為后天之本，本虛主要表現(xiàn)為脾腎虧虛，老年COPD患者存在脾腎陽虛，腎氣不足，不能納氣歸腎，逆而上沖，發(fā)為咳喘，日久致肺氣脹滿，動(dòng)則氣喘。同時(shí)老年患者脾腎不足，痰濕內(nèi)停，肺氣肅降失常，加之風(fēng)、寒、濕等外邪入侵，致肺氣郁閉，郁久化熱，遂生咳喘［13］。本病病程綿長(zhǎng)，遷延難愈，久之痰阻氣機(jī)，氣滯不通，致脈絡(luò)疲阻，而發(fā)血疲之癥［14］。故本病主要病機(jī)為肺熱、痰濕、血疲，中醫(yī)治療宜清肺化痰、活血化疲，本研究自擬中藥清肺化痰飲中茯荃具有健脾滲濕祛痰功效，黃芩和桅子可清肺熱，桑白皮可宣肺平喘，橘紅、貝母和瓜萎仁聯(lián)用旨在化痰止咳，紅花、川芎是活血化疲常用藥，陳皮可理氣健脾燥濕，桔?？汕宸沃箍?，應(yīng)用蘇子旨在滋養(yǎng)腎陰，以斂肺氣，半夏可化痰清肺，麥冬可清熱潤(rùn)肺，甘草調(diào)和諸藥，全方應(yīng)用，共奏清肺化痰、活血化疲之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芩可促進(jìn)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物，提高機(jī)體抗感染能力［15］，另外其主要成分黃芩苷還可增強(qiáng)機(jī)體的體液免疫功能。桔梗主要成分具有免疫調(diào)節(jié)、祛痰和抗炎作用，桔梗皂苷對(duì)各種炎癥模型均有較強(qiáng)的抑制作用［13］。浙貝母具有解除平滑肌痙攣、祛痰、止咳的藥理作用［16］。橘紅有較好的祛痰作用，甘草的有效藥理成分具有補(bǔ)體抑制和止咳祛痰作用［17］。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，也是反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性血清學(xué)標(biāo)志物之一［18-21］，隨著COPD的病情進(jìn)展，患者血清D-D含量也會(huì)明顯增加，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組WBC計(jì)數(shù)和血清D-D水平均顯著下降，觀察組低于對(duì)照組，表明觀察組在ABCOPD呼吸衰竭患者抗炎和抗凝血方面更具有優(yōu)勢(shì)。兩組患者治療前主要癥狀咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴音積分及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組上述指標(biāo)均明顯改善(P＜0.05)，觀察組改善情況均由于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組總有效率也優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，表明兩種治療方法均有一定的療效，而觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療更有效緩解臨床癥狀，改善呼吸功能，提高了臨床療效，而治療期間觀察組不良反應(yīng)輕微，治療前后兩組心電圖及肝腎功能檢測(cè)均未發(fā)生異常波動(dòng)，表明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬中藥湯劑清肺化痰飲口服治療，對(duì)患者是安全的。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD合并呼吸衰竭可有效緩解癥狀，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高臨床療效，安全性好，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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Effect of integrative Chinese and western medicine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with respiratory failure

KE TongDepartment of Traditional Chinese Medicine，the People’s Hospital of Longhua New District in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen518109，China

Objective To investigate the clinical curative effect of integrative Chinese and western medicine on chronic obstructive pulmonary disease combined with respiratory failure(AECOPD).Methods 90 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure admitted to the People’s Hospital of Longhua New District in Shenzhen City from January 2012 to January 2014 were randomly divided into two groups，with 45 cases in each group，the control group was treated with conventional western treatment，the observation group was treated with TCM Qingfei Huatan Decoction orally based on the treatment of control group.The main symptoms of cough，expectoration，gasp and wheeze integral and partial pressure of oxygen(PaO2)，carbon dioxide partial pressure(PaCO2)，white blood cell count(WBC)，serum D-two dimers(D-D)changes before and after treatment in the two groups were compared，and the clinical efficiency of the two groups was compared.Results There were no significant differences in the main symptoms of cough，sputum，wheezing，wheezing integral before treatment(P＞0.05)，the symptom integrals mentioned above after treatment of the two groups were significantly decreased(P＜0.05)，the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant(P＜0.01)；there were no significant differences in PaO2，PaCO2，WBC and D-D before treatment(P＞0.05)，the index mentioned above of two groups were significantly improved after treatment(P＜0.05)，the observation group was better than the control group，the difference was statistically significant(P＜0.01)，the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Integrative Chinese and western medicine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with respiratory failure can effectively alleviate the symptoms，improve the blood gas index analysis，improve the clinical efficacy，it has good safety and clinical application value.

Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Respiratory failure；Integrative Chinese and western medicine

R563.1

A

1673-7210(2015)02(c)-0103-04

2014-10-26本文編輯:張瑜杰)